{"product_id":"sequencing-new-immunotherapies-for-multiple-myeloma-practical-guidance-for-patients","title":"Порядок применения новых препаратов иммунологической терапии при множественной миеломе: практические рекомендации для пациентов","description":"\u003cp\u003eДанное руководство Европейской сети по миеломе рассматривает порядок применения новейших препаратов иммунологической терапии для множественной миеломы, в частности тех, которые нацелены на два белка на клетках миеломы — BCMA и GPRC5D. Авторы рекомендуют применять CAR-T-терапию, нацеленную на BCMA, до применения биспецифических антител или конъюгатов антитело-лекарственное средство, нацеленных на BCMA. Несколько исследований показывают, что использование других препаратов, нацеленных на BCMA, в первую очередь снижает эффективность CAR-T-терапии впоследствии. Переключение на другой целевой антиген, а не повторное использование того же самого, кажется более эффективной стратегией. Введение интервала без применения препарата между курсами биспецифических антител также может повысить их эффективность.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch1\u003eПорядок применения новых препаратов иммунологической терапии при множественной миеломе: практические рекомендации для пациентов\u003c\/h1\u003e\n\n\u003ch2\u003eОглавление\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-key-points\"\u003eОсновные положения\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#background\"\u003eВведение: почему эти рекомендации важны\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#drugs\"\u003eОбъяснение новых препаратов иммунологической терапии\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#selection\"\u003eКак врачи выбирают лечение\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#resistance\"\u003eПочему развивается резистентность и почему важен порядок применения препаратов\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#carfirst\"\u003eCAR-T-терапия, нацеленная на BCMA, после предшествующего лечения, нацеленного на BCMA\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#sequencing\"\u003eПорядок применения терапии, нацеленной на BCMA и GPRC5D\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eОсновные рекомендации Европейской сети по миеломе\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eОграничения доказательной базы\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#implications\"\u003eЧто это означает для пациентов\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-faq\"\u003eЧасто задаваемые вопросы\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eИнформация об источнике\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003c!-- ddn:keypoints:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-key-points\"\u003eОсновные положения\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eДля подходящих пациентов следует выбирать CAR-T-терапию, нацеленную на BCMA, до применения биспецифических антител или конъюгатов антитело-лекарственное средство, нацеленных на BCMA, если CAR-T-терапия доступна в короткие сроки.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eПредшествующая терапия, нацеленная на BCMA, снижает эффективность последующей CAR-T-терапии, нацеленной на BCMA, что проявляется в более низкой частоте ответа и меньшей выживаемости без прогрессирования в нескольких исследованиях.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eПереключение на другой целевой антиген, такой как GPRC5D, является более эффективным, чем повторное использование того же антигена с иным механизмом действия.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eМостиковая терапия биспецифическим антителом, нацеленным на GPRC5D, после афереза может снизить опухолевую нагрузку и улучшить результаты последующей CAR-T-терапии.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eСоздание интервала без применения биспецифических антител может повысить эффективность последовательного использования биспецифических антител.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003c!-- ddn:keypoints:end --\u003e\n\n\n\u003ch2 id=\"background\"\u003eВведение: Почему это руководство имеет значение\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eМножественная миелома (ММ) — это рак плазматических клеток, типа лейкоцитов, находящихся в костном мозге. Пациентов с впервые диагностированной множественной миеломой все чаще лечат комбинациями из трех или четырех препаратов. Эти комбинации включают антитела, нацеленные на CD38, иммуномодулирующие препараты (IMiDs, которые модулируют иммунную систему) и ингибиторы протеасом (PIs, которые блокируют структуру внутри клеток, разрушающую белки).\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eУ многих пациентов в конечном итоге развивается заболевание, которое больше не реагирует на эти виды лечения. Это называется рецидивирующая\/рефрактерная множественная миелома. Для этих пациентов в момент первого рецидива или позже необходимы новые препараты с совершенно новыми механизмами воздействия на рак.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eНесколько исследований показали, что иммунотерапия, нацеленная на два специфических белка на клетках миеломы — BCMA и GPRC5D — обладает высокой активностью у этих пациентов. Иммунотерапия — это лечение, использующее собственную иммунную систему организма для борьбы с раком. Поскольку сейчас существует так много новых вариантов, выбор того, какой препарат использовать и в каком порядке, становится все более сложным.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЭтот обзор от Европейской сети по миеломе (EMN) содержит рекомендации о том, как лучше всего интегрировать эти новые виды терапии в текущую картину лечения. Рекомендации основаны на доказательствах, доступных на момент написания.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"drugs\"\u003eОбъяснение новых препаратов иммунотерапии\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eСейчас доступны три основных типа иммунотерапии, направленной на BCMA и GPRC5D: CAR-T-терапия, биспецифические антитела (BsAbs) и конъюгаты антитело-лекарственное средство (ADC). Каждый из них работает по-разному.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eCAR-T-терапия\u003c\/strong\u003e включает забор собственных T-клеток пациента (иммунных клеток), их генетическую модификацию для распознавания мишени на раковых клетках и последующее возвращение в организм пациента. Этот процесс занимает время, так как клетки должны быть произведены. В настоящее время одобрены две CAR-T-терапии, направленные на BCMA, для лечения рецидивирующей\/рефрактерной множественной миеломы:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eCilta-cel\u003c\/strong\u003e (торговое название Carvykti) — одобрен для пациентов с рефрактерной к леналидомиду множественной миеломой после как минимум одного предыдущего курса лечения.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eIde-cel\u003c\/strong\u003e (торговое название Abecma) — одобрен для пациентов с множественной миеломой, подвергшихся воздействию трех основных классов препаратов, после как минимум двух предыдущих курсов лечения. «Подвергшиеся воздействию трех основных классов» означает, что пациент был подвержен воздействию трех основных классов препаратов: антител к CD38, IMiDs и PIs.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eCilta-cel связывается одновременно с двумя различными эпитопами BCMA (мишенями), что обеспечивает ему высокую авидность связывания. Авидность означает силу, с которой терапия прикрепляется к своей мишени. Это может объяснить, почему cilta-cel обладает более высокой активностью, чем ide-cel. Однако терапия cilta-cel также связана с более высокой частотой тяжелых CRS, тяжелых ICANS и отсроченной нейротоксичности по сравнению с ide-cel.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eCRS означает синдром высвобождения цитокинов, иммунную реакцию, которая может вызывать лихорадку и другие симптомы. ICANS означает синдром нейротоксичности, ассоциированный с иммунными эффекторными клетками, который включает неврологические симптомы. Нейротоксичность означает повреждение или дисфункцию нервной системы.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВ отличие от продуктов CAR T-клеточной терапии, которые должны производиться для каждого пациента, \u003cstrong\u003eбиспецифические антитела (BsAbs)\u003c\/strong\u003e и \u003cstrong\u003eконъюгаты антитело-лекарственное средство (ADCs)\u003c\/strong\u003e являются готовыми препаратами «off-the-shelf», доступными немедленно. Это позволяет врачам немедленно лечить пациентов с агрессивным рецидивом, не ожидая производства.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eБиспецифические антитела, нацеленные на BCMA, включают:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eТеклистамаб\u003c\/strong\u003e (торговое название Tecvayli)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eЕлранатамаб\u003c\/strong\u003e (торговое название Elrexfio)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003cstrong\u003eЛинвоселтамаб\u003c\/strong\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eЭти три препарата одобрены для лечения множественной миеломы, подвергшейся воздействию трех основных классов препаратов. \u003cstrong\u003eТалкветамаб\u003c\/strong\u003e (торговое название Talvey) в настоящее время является единственным одобренным биспецифическим антителом, нацеленным на GPRC5D, с тем же показанием к применению.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eБиспецифическое антитело, нацеленное на FcRH5, \u003cstrong\u003eцевостамаб\u003c\/strong\u003e, эффективно при множественной миеломе у пациентов, получавших предшествующее лечение в большом объеме, но в настоящее время оно не одобрено.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eУтвержденные биспецифические антитела, нацеленные на BCMA и GPRC5D, имеют сопоставимую эффективность (насколько хорошо они работают). Оба типа связаны с аналогичным риском CRS и ICANS. Однако риск инфекций выше при использовании биспецифических антител, нацеленных на BCMA. Талкветамаб ассоциирован с кожными и ногтевыми нарушениями, нежелательными явлениями в полости рта, такими как дисгевзия (изменение или искажение вкуса), дисфагия (трудности при глотании) и сухость во рту. Талкветамаб также вызывает снижение веса и, реже, церебеллярную токсичность (проблемы с координацией и равновесием, вызванные воздействием на мозжечок — часть мозга).\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eКонъюгат антитело-лекарственное средство белантамаб мафодотин\u003c\/strong\u003e (беламaф) состоит из антитела против BCMA, ковалентно связанного с агентом, разрушающим микротрубочки, называемым монометил ауристатин F (MMAF). Микротрубочки — это структуры внутри клеток, которые помогают им делиться; их разрушение способствует уничтожению раковых клеток.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВ качестве монотерапии беламaф обладает умеренной активностью с общей частотой ответа (ORR) 32% у пациентов с рефрактерной множественной миеломой, резистентной к трем классам препаратов. ORR — это процент пациентов, чья опухоль уменьшается или исчезает после лечения. Рефрактерность к трем классам означает, что заболевание больше не отвечает на терапию антителами CD38, IMiDs и ингибиторами протеасом (PI).\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eИзменения эпителия роговицы часто встречаются при приеме беламaф. Роговица — это прозрачная передняя поверхность глаза, и эти изменения могут приводить к нечеткости зрения и сухости глаз. Однако роговичная токсичность может быть эффективно контролирована за счет увеличения интервалов между дозами без влияния на эффективность. Пациентам, получающим беламaф, следует проходить офтальмологические обследования (осмотр глаз) до начала и во время первых циклов лечения, а также при ухудшении симптомов.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВ 2020 году беламaф получил условное одобрение FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) и EMA (Европейское агентство по лекарственным средствам). Он был снят с рынка в ноябре 2022 года FDA и в феврале 2024 года EMA. Это решение было принято после результатов исследования DREAMM-3, которое показало сопоставимую выживаемость без прогрессирования (PFS) при использовании беламaф по сравнению с помалидомидом и дексаметазоном. PFS — это период времени во время и после лечения, в течение которого пациент живет с заболеванием, но оно не ухудшается.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОднако более недавние результаты двух фазы 3 испытаний показали превосходство комбинаций беламaф-бортезомиб-дексаметазон (BVd) и беламaф-помалидомид-дексаметазон (BPd) над стандартными методами лечения. В июле 2025 года EMA одобрила обе комбинации на основе беламaф для лечения пациентов, получавших как минимум одну предыдущую терапию. В октябре 2025 года FDA одобрила BVd для пациентов, получавших как минимум две предыдущие линии терапии, включая ингибитор протеасом (PI) и IMiD.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"selection\"\u003eКак врачи выбирают лечение\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eВыбор лечения при рецидивирующей\/рефрактерной множественной миеломе становится все более сложным. Эта сложность обусловлена наличием множества схем и отсутствием рандомизированных исследований, оценивающих оптимальную последовательность противомиеломных схем. Рандомизированные исследования — это испытания, в которых пациенты случайным образом распределяются на разные группы лечения, что является наиболее надежным способом их сравнения.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПринятие клинических решений относительно выбора лечения и последовательности применения препаратов определяется несколькими факторами:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eФакторы, связанные с пациентом (такие как возраст, общее состояние здоровья и другие медицинские состояния)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eХарактеристики заболевания (такие как агрессивность миеломы и ее генетические особенности)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eПредпочтения пациента\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eОпыт предыдущей терапии (какие препараты пациент уже получал)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eСтатус рефрактерности (к каким препаратам заболевание больше не отвечает)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eДоступность препаратов\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eВлияние предыдущих схем лечения на последующую терапию\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eОптимальная последовательность применения биспецифических антител, перенаправляющих T-клетки, CAR-T-терапии, конъюгатов антитело-лекарственное средство и других методов лечения остается областью активных исследований. Целями этих исследований являются повышение эффективности, минимизация токсичности и улучшение рентабельности.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВ данном обзоре Европейская сеть по миеломе предоставляет всесторонний обзор имеющихся данных о последовательном использовании иммунотерапий, нацеленных на BCMA и GPRC5D, включая недавно одобренные схемы на основе беламaф. Авторы также дают рекомендации по наилучшему включению этих новых методов лечения в современную терапевтическую практику. Авторы также предоставляют руководства по оптимальной последовательности применения различных иммунотерапий для улучшения клинических исходов у пациентов с множественной миеломой.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"resistance\"\u003eПочему развивается резистентность и почему важна последовательность\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eПоскольку иммунотерапии, направленные на BCMA и GPRC5D, теперь доступны в схожих терапевтических условиях, ключевой задачей является определение последовательности их применения для оптимизации клинических исходов. Понимание механизмов резистентности важно для руководства клинической практикой.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eРезистентность означает, что рак перестает реагировать на лечение. Несколько механизмов могут вызывать резистентность при последовательном применении этих иммунотерапий:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eПотеря антигена или снижение его экспрессии:\u003c\/strong\u003e Воздействие этих новых иммунотерапевтических средств может уменьшить количество целевого белка на поверхности клеток миеломы или привести к полной потере этого мишени. Это называется (функциональной) потерей антигена. Это может негативно сказаться на эффективности последующих терапий, нацеленных на тот же опухолевый антиген.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eСелекция клонов, устойчивых к T-клеткам:\u003c\/strong\u003e Предшествующая иммунотерапия с участием T-клеток может позволить популяциям клеток миеломы, устойчивым к T-клеткам, выжить и размножаться. Клон — это группа идентичных раковых клеток.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eВлияние на количество или качество T-клеток:\u003c\/strong\u003e Предшествующая иммунотерапия с участием T-клеток может повлиять на количество и жизнеспособность T-клеток пациента, которые необходимы для эффективности последующих терапий с участием T-клеток.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eСтерические препятствия:\u003c\/strong\u003e Если эпитопы (сайты связывания) двух биспецифических антител или CAR, нацеленных на один и тот же антиген, расположены близко друг к другу, связывание одного антитела или CAR может физически блокировать связывание другого антитела или CAR с его мишенью.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eВ совокупности эти эффекты могут иметь последствия для правильного применения и эффективности последующих схем лечения рецидивов.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eНасколько предшествующая терапия, нацеленная на BCMA, приводит к стерическим препятствиям, в настоящее время неизвестно. Стерические препятствия тем самым ухудшают распознавание опухолевых клеток последующим биспецифическим антителом, нацеленным на BCMA, ADC, нацеленным на BCMA, или CAR-T-клеткой, нацеленной на BCMA. Это, вероятно, зависит от степени перекрытия эпитопов, аффинности связывания, периода полувыведения терапии, нацеленной на BCMA, и наличия интервала без BCMA. Влияние стерических препятствий при последовательном использовании терапий, нацеленных на GPRC5D, также неизвестно.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"carfirst\"\u003eCAR-T-терапия, нацеленная на BCMA, после предшествующего лечения, нацеленного на BCMA\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eРегистрационные исследования одобренных иммунотерапевтических средств, нацеленных на BCMA, исключали пациентов, которые ранее получали терапию, нацеленную на BCMA. Регистрационные исследования — это испытания, используемые для получения одобрения препарата. Хотя необходимы более крупные исследования, накапливаются доказательства того, что пациенты, подвергавшиеся воздействию терапии, нацеленной на BCMA, все еще могут отвечать на последующую терапию с использованием другого модуля, направленного против BCMA.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОднако эффективность второго модуля, направляющего воздействие на BCMA, как правило, снижается из-за предшествующего лечения, нацеленного на BCMA. Этот эффект кажется менее выраженным, когда CAR-T-терапия, нацеленная на BCMA, применяется первой.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПациенты, ранее получавшие неклетаочную терапию, нацеленную на BCMA (ADC или биспецифическое антитело), испытывали существенно сниженную продолжительность ответа и ВБП после CAR-T-терапии, нацеленной на BCMA. Частоты ответа были лишь незначительно снижены. Это четко иллюстрируется в когорте C исследования CARTITUDE-2.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВ когорте C исследования CARTITUDE-2 клинические исходы с цилтацелом были хуже у пациентов, ранее подвергавшихся воздействию неклетаочных агентов, нацеленных на BCMA. Это сравнивалось с результатами у пациентов, не имевших предшествующего воздействия на BCMA (пациенты, которые никогда не получали терапию, нацеленную на BCMA):\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eГруппа, подвергавшаяся воздействию ADC (n=13):\u003c\/strong\u003e ОЧА 61,5%; медианная ВБП 9,5 месяцев\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eГруппа, подвергавшаяся воздействию биспецифического антитела (n=7):\u003c\/strong\u003e ОЧА 57,1%; медианная ВБП 5,3 месяца\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eПрофиль безопасности цилтацела у пациентов с предшествующим воздействием на BCMA был согласован с тем, который наблюдался у пациентов без предшествующего воздействия на BCMA.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eАналогичным образом, в исследовании реальной клинической практики с участием 236 пациентов, получавших цилтацел, предшествующая терапия, нацеленная на BCMA (n=33), была связана со сниженной частотой ответа по сравнению с пациентами, не подвергавшимися ранее воздействию на BCMA:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eОЧА: 70% против 92%\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eПо крайней мере полный ответ (≥ПР): 42% против 75%\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eМедианная ВБП составила всего 13,6 месяца для пациентов с предшествующей терапией, нацеленной на BCMA, в то время как медианная ВБП не была достигнута у всех 236 пациентов (ВБП через 12 месяцев: 68%). Хотя количество пациентов ограничено, не было обнаружено различий в ВБП между различными типами предшествующей терапии, нацеленной на BCMA (ADC против биспецифического антитела против CAR-T-терапии).\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eКроме того, в большой когорте из 203 пациентов, получавших коммерческий идацел, предшествующая терапия, нацеленная на BCMA (n=50; 25%), была независимым предиктором худших исходов:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eОЧА: 74% против 88%\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e≥Полный ответ: 29% против 48%\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eМедиана ВБП: 3,2 против 9,0 месяцев у пациентов с предшествующей терапией, направленной на BCMA, по сравнению с теми, у кого ее не было\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eХотя количество пациентов было относительно небольшим, влияние предшествующей терапии биспецифическими антителами, нацеленными на BCMA (n=7), и АДС (n=38), было более выраженным по сравнению с предшествующей CAR T-клеточной терапией, направленной на BCMA (n=5):\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eОЧА при предшествующей терапии биспецифическим антителом: 86%\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eОЧА при предшествующей терапии АДС: 68%\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eОЧА при предшествующей CAR T-клеточной терапии: 100%\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eМедиана ВБП при предшествующей терапии биспецифическим антителом: 2,8 месяца\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eМедиана ВБП при предшествующей терапии АДС: 3,2 месяца\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eМедиана ВБП при предшествующей CAR T-клеточной терапии: не достигнута\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eБолее крупный ретроспективный анализ CIBMTR включал 821 пациента, получавших стандартную терапию иде-цел. Этот анализ также показал, что предшествующая неклеточная терапия, направленная на BCMA, ассоциировалась с худшей ВБП и общей выживаемостью (ОВ). Предшествующая неклеточная терапия, направленная на BCMA, была проведена 14,1% пациентов, включая АДС (n=113) или биспецифическое антитело (n=3). Это сравнивалось с пациентами, которые не получали предшествующую терапию, направленную на BCMA:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eМедиана ВБП: 5,3 месяца против 9,7 месяцев\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e1-летняя ОВ: 52% против 70%\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eОВ означает общую выживаемость, то есть время от начала лечения, в течение которого пациенты остаются живы. Другие исследования реальной клинической практики также подтверждают эти выводы.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"sequencing\"\u003eПоследовательное применение терапий, направленных на BCMA и GPRC5D\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eДоступные доказательства, определяющие последовательность применения методов лечения, нацеленных на BCMA и GPRC5D, в настоящее время основаны на нерандомизированных проспективных исследованиях с ограниченным количеством пациентов и ретроспективных анализах. Термин «нерандомизированные» означает, что пациенты не распределялись по группам лечения случайным образом. Термин «ретроспективные» означает, что данные собирались путем анализа прошлых медицинских карт пациентов.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eАвторы фокусируются на одобренных вариантах лечения, но также кратко обсуждают последовательность применения терапий на продвинутых стадиях клинической разработки, включая иммунотерапию, направленную на другие мишени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eИз имеющихся доказательств выделяются несколько ключевых принципов:\u003c\/p\u003e\n\n\u003col\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eПредпочтительно избегать применения биспецифических антител, нацеленных на BCMA, и АДС до CAR T-клеточной терапии.\u003c\/strong\u003e Некоторые исследования показали, что эти препараты негативно влияют на клинические исходы после CAR T-клеточной терапии.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eCAR T-клеточную терапию следует выбирать в первую очередь, а биспецифические антитела и\/или белантамаб — позже в течении заболевания.\u003c\/strong\u003e Эта рекомендация применима, если пациенты подходят для CAR T-клеточной терапии и если CAR T-клеточная терапия доступна в течение короткого промежутка времени.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eМожно рассмотреть мостиковую терапию биспецифическими антителами, нацеленными на GPRC5D.\u003c\/strong\u003e Мостиковая терапия — это лечение, которое проводится в период между забором клеток и инфузией CAR-T-клеток. Инициирование терапии биспецифическим антителом, нацеленным на GPRC5D, после афереза (процесса забора клеток пациента) может значительно снизить опухолевую нагрузку. Это было показано как способствующее повышению эффективности последующей CAR-T-терапии, нацеленной на BCMA.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eСмена мишени является более эффективной стратегией, чем использование препаратов, нацеленных на один и тот же антиген.\u003c\/strong\u003e Последовательное лечение препаратами, нацеленными на один и тот же антиген, но с разными механизмами действия, осуществимо. Однако несколько исследований продемонстрировали, что переход на другой целевой антиген является более эффективным.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eСоздание интервала без применения биспецифических антител может повысить эффективность.\u003c\/strong\u003e Накапливаются данные, указывающие на то, что эффективность последовательного применения биспецифических антител можно улучшить за счет создания интервала, в течение которого эти препараты не применяются.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003eКлючевые рекомендации Европейской сети по миелому\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eЕвропейская сеть по миелому дает следующие практические рекомендации по последовательности применения иммунотерапий, нацеленных на BCMA и GPRC5D, при множественной миеломе:\u003c\/p\u003e\n\n\u003col\u003e\n\u003cli\u003eДля пациентов, подходящих для CAR-T-терапии, и когда CAR-T-терапия доступна в краткие сроки, следует выбирать CAR-T-терапию в первую очередь.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eПрименять биспецифические антитела и\/или белантамаб на более поздних этапах течения заболевания, после CAR-T-терапии.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eПо возможности избегать применения биспецифических антител и ADC (конъюгатов антитело-лекарственное средство), нацеленных на BCMA, до CAR-T-терапии, поскольку эти препараты могут негативно влиять на результаты после CAR-T-терапии.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eРассмотреть возможность мостиковой терапии биспецифическими антителами, нацеленными на GPRC5D, инициированной после афереза, для значительного снижения опухолевой нагрузки перед инфузией CAR-T-клеток; мостиковая терапия талкветамабом должна резервироваться для пациентов, у которых нет других вариантов мостиковой терапии.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eПри необходимости последовательного лечения предпочтительнее переходить к другой целевой мишени, а не повторное использование той же мишени с другим механизмом действия.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eРассмотреть возможность создания интервала без применения биспецифических антител для повышения эффективности последовательного применения биспецифических антител.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\n\u003cp\u003eОптимальная последовательность лечения зависит от различных характеристик пациента и опухоли. Она также зависит от вопросов возмещения расходов и доступности, которые варьируются в разных странах и системах здравоохранения.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eОграничения доказательной базы\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eРекомендации в данном руководстве основаны на нерандомизированных проспективных исследованиях с ограниченным числом пациентов и ретроспективных анализах. Это означает, что доказательства не столь сильны, как они были бы из крупных рандомизированных контролируемых исследований.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eМногие из описанных исследований включали небольшое число пациентов, которые ранее получали терапию, нацеленную на BCMA, перед получением CAR-T-терапии. Например, некоторые анализы включали только от 5 до 50 пациентов с предшествующим воздействием BCMA. Необходимы более крупные исследования для подтверждения этих выводов.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eРегистрационные исследования одобренных иммунотерапий, нацеленных на BCMA, исключали пациентов, которые ранее получали терапию, нацеленную на BCMA. Это означает, что одобренные препараты не были формально протестированы у пациентов, которые уже получали другое лечение, нацеленное на BCMA.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eНасколько предшествующая терапия, нацеленная на BCMA, вызывает стерическое препятствие и как это нарушает распознавание опухолевых клеток последующими терапиями, в настоящее время неизвестно. Влияние стерического препятствия при последовательном применении терапий, нацеленных на GPRC5D, также неизвестно.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВыбор лечения и его последовательность также зависят от вопросов возмещения расходов и доступности, которые не являются медицинскими факторами, но могут значительно влиять на то, какие именно препараты пациенты могут фактически получить.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"implications\"\u003eЧто это означает для пациентов\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eЕсли у вас рецидивирующая\/рефрактерная множественная миелома и ваш врач рассматривает иммунотерапию, нацеленную на BCMA или GPRC5D, порядок назначения этих лечений имеет значение. Доказательства показывают, что назначение биспецифических антител или конъюгатов антитело-лекарственное средство, нацеленных на BCMA, перед CAR-T-терапией, нацеленной на BCMA, может снизить эффективность CAR-T-терапии в последующем.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЭто означает, что если вы подходите для CAR-T-терапии и ее можно организовать в кратчайшие сроки, ваша медицинская команда может рекомендовать CAR-T-терапию в первую очередь. Режимы лечения с использованием биспецифических антител и на основе белантамаба тогда будут резервированы для более поздних этапов вашего лечения.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЕсли вам необходимо лечение для контроля миеломы в ожидании производства CAR T-клеток, ваш врач может рассмотреть биспецифическое антитело, нацеленное на GPRC5D, в качестве перекрывающей терапии. Этот подход показал способность уменьшать опухолевую нагрузку и улучшать результаты последующей CAR-T-терапии.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЕсли вы уже получили одну терапию, нацеленную на BCMA, и вам нужно другое лечение, переход к терапии, нацеленной на другой антиген (такой как GPRC5D), может быть более эффективным. Это может быть более эффективно, чем использование другого препарата, нацеленного на BCMA. Ваш врач также может рассмотреть интервал без лечения между применением биспецифических антител для повышения их эффективности.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВажно обсудить с вашей медицинской командой, какие виды лечения вы уже получали, как ваша миелома реагировала на них, и какие варианты доступны вам. Оптимальная последовательность зависит от вашей индивидуальной ситуации, включая ваше общее состояние здоровья, характеристики вашей миеломы, а также какие препараты доступны и возмещаются в вашей системе здравоохранения.\u003c\/p\u003e\n\n\u003c!-- ddn:faq:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-faq\"\u003eЧасто задаваемые вопросы\u003c\/h2\u003e\n\u003ch3\u003eКакова основная рекомендация по последовательности применения иммунотерапий, нацеленных на BCMA?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eЕвропейская сеть по миеломе рекомендует проводить CAR-T-терапию, нацеленную на BCMA, до применения биспецифических антител или конъюгатов антитело-лекарственное средство, нацеленных на BCMA. Это связано с тем, что несколько исследований показывают, что использование этих других препаратов, нацеленных на BCMA, сначала снижает эффективность CAR-T-терапии впоследствии. Рекомендации применяются, когда пациенты подходят для CAR-T-терапии и она доступна в кратчайшие сроки.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eЕсли я уже получал лечение, нацеленное на BCMA, могу ли я все еще извлечь пользу из CAR-T-терапии?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eДа, но польза может быть снижена. В исследовании реального мира с участием 236 пациентов у тех, кто ранее получал терапию, нацеленную на BCMA, общая частота ответа составила 70% против 92% у тех, кто не получал ее, а медиана выживаемости без прогрессирования составила 13,6 месяцев против недостижимой. В другом исследовании с участием 203 пациентов предыдущая терапия, нацеленная на BCMA, предсказывала худшие исходы. Частоты ответа были снижены лишь незначительно, но продолжительность ответа была существенно нарушена.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eЧто такое перекрывающая терапия и когда она может применяться?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eПерекрывающая терапия — это лечение, которое проводится в период между сбором ваших клеток для CAR-T-терапии и моментом инфузии CAR T-клеток. Биспецифическое антитело, нацеленное на GPRC5D, такое как талкветамаб, может рассматриваться в качестве перекрывающей терапии. Ее начало после афереза может значительно уменьшить опухолевую нагрузку и повысить эффективность последующей CAR-T-терапии, нацеленной на BCMA.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eПочему важен порядок применения этих иммунопрепаратов?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eИспользование одного препарата, нацеленного на BCMA, может вызвать устойчивость к последующим. Механизмы включают потерю антигена (исчезновение целевого белка с клеток миеломы), отбор клонов T-клеток, устойчивых к терапии, и влияние на количество или качество T-клеток. Кроме того, если сайты связывания перекрываются, один препарат может физически блокировать прикрепление другого. Переход на другой целевой антиген, такой как GPRC5D, кажется более эффективным, чем повторное использование того же антигена.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eКаковы побочные эффекты биспецифических антител, нацеленных на BCMA и GPRC5D?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eОба типа имеют сопоставимую эффективность и схожий риск синдрома высвобождения цитокинов (CRS) и ICANS (неврологические симптомы). Однако биспецифические антитела, нацеленные на BCMA, несут более высокий риск инфекции. Талкветамаб, нацеленный на GPRC5D, ассоциирован с кожными и ногтевыми нарушениями, изменением вкуса, затруднением глотания, сухостью во рту, снижением веса и, реже, церебеллярной токсичностью, влияющей на координацию и равновесие.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eЧто такое белантамаба мафодотин и доступен ли он?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eБелантамаба мафодотин (беламaф) — это конъюгат антитело-лекарственное средство, нацеленный на BCMA. Он был снят с рынка в 2022–2024 годах, но в 2025 году EMA одобрила две комбинации на основе белантамаба, а FDA одобрила одну, для пациентов, получавших предыдущие терапии. Он может вызывать изменения роговицы, приводящие к нечеткости зрения и сухости глаз, которые управляются с помощью удлиненных интервалов между дозами и осмотрами глаз.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eНасколько сильны доказательства, лежащие в основе этих рекомендаций по последовательности?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eРекомендации основаны на нерандомизированных проспективных исследованиях с ограниченным числом пациентов и ретроспективном анализе, а не на крупных рандомизированных испытаниях. Многие исследования включали только от 5 до 50 пациентов с предыдущим воздействием BCMA. Регистрационные испытания одобренных иммунопрепаратов, нацеленных на BCMA, исключали пациентов, которые ранее получали терапию, нацеленную на BCMA. Необходимы более крупные исследования для подтверждения этих выводов.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eУ меня рецидивирующая\/рефрактерная множественная миелома, и мой врач хочет начать лечение биспецифическим антителом, нацеленным на BCMA, до CAR-T-терапии — должен ли я получить второе мнение по последовательности?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eДа, это обоснованная причина для получения второго мнения. Применение биспецифических антител или конъюгатов антитело-лекарственное средство, нацеленных на BCMA, до CAR-T-терапии, нацеленной на BCMA, может снизить эффективность последующей CAR-T-терапии, поэтому рекомендации предписывают в первую очередь выбирать CAR-T-терапию, если пациент подходит для нее и она доступна в течение короткого промежутка времени, оставляя биспецифические антитела и белантамаб на более поздний этап. Второе мнение может оценить ваше предыдущее лечение и то, подходит ли вам другая мишень, например GPRC5D, или период без применения биспецифических антител. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.\u003c\/p\u003e\n\u003c!-- ddn:faq:end --\u003e\n\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eСведения об источнике\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOriginal article title:\u003c\/strong\u003e Sequencing BCMA‐ and GPRC5D‐targeting immunotherapies in multiple myeloma- Practical guidance from the European Myeloma Network\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAuthors:\u003c\/strong\u003e Niels W. C. J. van de Donk, Philippe Moreau, Jesus F. San-Miguel, Maria-Victoria Mateos, Meletios A. Dimopoulos, Sonja Zweegman, Francesca Gay, Monika Engelhardt, Roberto Mina, Elena Zamagni, Michel Delforge, Meral Beksac, Andrew Spencer, Fredrik Schjesvold, Christoph Driessen, Martin Kaiser, Aurore Perrot, Ralph Wäsch, Charlotte L. B. M. Korst, Annemiek Broijl, Cyrille Touzeau, Salomon Manier, Roman Hajek, Jelena Bila, Guldane C. Seval, Michael O'Dwyer, Heinz Ludwig, Carlos Fernandez de Larrea, Rakesh Popat, Pellegrino Musto, Paula Rodriguez-Otero, Kwee Yong, Marin Kortüm, Leo Rasche, Evangelos Terpos, Marc S. Raab, Mario Boccadoro, Pieter Sonneveld, and Hermann Einsele, on behalf of the EMN Guidelines Committee\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePublication:\u003c\/strong\u003e HemaSphere, 2025;9:e70260\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1002\/hem3.70260\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eArticle type:\u003c\/strong\u003e Guidelines — Evidence-Based\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eReceived:\u003c\/strong\u003e 1 September 2025 | \u003cstrong\u003eAccepted:\u003c\/strong\u003e 25 October 2025\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cem\u003eЭта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях.\u003c\/em\u003e\u003c\/p\u003e","brand":"DiagnosticDetectives.Com","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":47807299223708,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"RUB","in_stock":true}],"url":"https:\/\/diagnosticdetectives.ru\/products\/sequencing-new-immunotherapies-for-multiple-myeloma-practical-guidance-for-patients","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}