{"product_id":"understanding-liver-cancer-risk-and-prevention-a-comprehensive-guide-for-patients","title":"Понимание рисков рака печени и его профилактики: комплексное руководство для пациентов","description":"\u003cp\u003eВ данном обширном обзоре рассматривается, почему гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), наиболее распространенная форма рака печени, остается столь смертельной, и какие меры можно предпринять для ее профилактики. Авторы описывают, как хронические заболевания печени, вызванные вирусными инфекциями (гепатит B и C) и метаболическими нарушениями (злоупотребление алкоголем и неалкогольная жировая болезнь печени), создают среду высокого риска для развития рака. Текущие подходы к скринингу охватывают менее 20% пациентов из группы риска, а существующие инструменты скрининга, такие как ультразвуковое исследование и анализ крови на альфа-фетопротеин, имеют существенные ограничения. В обзоре рассматриваются новые стратегии, включая клинические и молекулярные шкалы риска, которые могут обеспечить персонализированный скрининг, а также подходы к химиопрофилактике с использованием таких препаратов, как статины и противодиабетические средства. Авторы приходят к выводу, что прогнозирование индивидуального риска в сочетании с индивидуализированными стратегиями профилактики представляет собой наиболее перспективный путь улучшения результатов лечения пациентов.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch1\u003eПонимание рисков рака печени и его профилактики: комплексное руководство для пациентов\u003c\/h1\u003e\n\n\u003ch2\u003eОглавление\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-key-points\"\u003eОсновные положения\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#background\"\u003eВведение: почему важна профилактика рака печени\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#prevention-strategies\"\u003eПонимание стратегий профилактики рака\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#screening-challenges\"\u003eСложности скрининга рака печени\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#clinical-risk-scores\"\u003eКлинические шкалы риска: прогнозирование индивидуального риска\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#molecular-risk-scores\"\u003eМолекулярные шкалы риска: будущее прогнозирования риска\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#screening-modalities\"\u003eТекущие и перспективные инструменты скрининга\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#tailored-screening\"\u003eПерсонализированный скрининг: соответствие интенсивности риску\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#hepatitis-b-prevention\"\u003eПрофилактика при гепатите B\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#hepatitis-c-prevention\"\u003eПрофилактика при гепатите C\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eОграничения и проблемы\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eРекомендации для пациентов\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-faq\"\u003eЧасто задаваемые вопросы\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eИнформация об источнике\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003c!-- ddn:keypoints:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-key-points\"\u003eОсновные положения\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eРак печени является второй по частоте причин смертности от онкологических заболеваний в мире, а показатели смертности растут в Европе, Северной Америке, Южной Америке и Африке.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eМенее 20% пациентов из группы риска проходят рекомендованный скрининг, что значительно ниже порога в 34%, необходимого для экономической эффективности скрининга.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eЧувствительность ультразвукового исследования может составлять всего 32%, а уровень АФП может повышаться по причинам, не связанным с раком, что ограничивает эффективность современных скрининговых методов.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eПротивовирусное лечение снижает риск развития рака печени при гепатитах B и C, однако риск не устраняется полностью, особенно у пациентов с циррозом.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eПерсонализированный скрининг на основе оценки риска с использованием клинических или молекулярных шкал оказался более экономически эффективным, чем равномерный двухразовый ежегодный скрининг, согласно недавней оценке.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003c!-- ddn:keypoints:end --\u003e\n\n\n\u003ch2 id=\"background\"\u003eВведение: Почему важна профилактика рака печени\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eРак печени, преимущественно гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК, наиболее распространенный тип первичного рака печени), является второй по смертности онкологической болезнью в мире. В отличие от многих других видов рака, при которых наблюдается снижение показателей смертности, смертность от рака печени продолжает расти в Европе, Северной Америке, Южной Америке и Африке. Это резко контрастирует с ситуацией в Восточной Азии, где количество смертей от рака печени снижается.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЦифры рассказывают тревожную историю. Цирроз (тяжелое рубцевание печени), по оценкам, стал причиной более 1,2 миллиона смертей в 2013 году, что составляет 2% от всех смертей во всем мире. Это на 47% больше, чем в 1990 году. Цирроз и рак печени являются основными причинами ограничения продолжительности жизни при прогрессировании заболеваний печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОсновные причины хронических заболеваний печени делятся на две категории:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eВирусные причины:\u003c\/strong\u003e вирус гепатита B (HBV) и вирус гепатита C (HCV)\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eМетаболические причины:\u003c\/strong\u003e злоупотребление алкоголем и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, в настоящее время часто называемая метаболической дисфункцией, ассоциированной со стеатотической болезнью печени)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eВ Соединенных Штатах рак печени является самой быстрорастущей причиной смертности от онкологических заболеваний. Уровень смертности увеличился практически во всех округах за последние три десятилетия. Это увеличение особенно заметно в двух группах: белые мужчины в возрасте от 55 до 64 лет с инфекцией HCV и латиноамериканцы, страдающие НАЖБП в регионе Техаса.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eКомпьютерные модели, прогнозирующие тенденции до 2030 года, предсказывают, что уровень заболеваемости раком печени продолжит расти в определенных группах. К ним относятся люди, родившиеся между 1950 и 1959 годами, мужчины латиноамериканского происхождения и женщины африканского происхождения.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПочему рак печени так опасен? Ответ кроется в сложности успешного лечения. Даже после хирургического удаления опухоли или абляции (уничтожения опухоли с помощью тепла или других методов) у 70% пациентов наблюдается рецидив рака в течение 5 лет. Когда опухоли достигают продвинутой стадии, доступные в настоящее время медицинские терапии обеспечивают лишь незначительное преимущество в выживаемости и не являются экономически эффективными.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eГенетическая сложность опухолей печени делает разработку эффективных методов лечения еще более трудной. Опухоли содержат высоко сложные и гетерогенные генетические аномалии, которые затрудняют выявление эффективных стратегий лечения, несмотря на растущее количество доступных молекулярно-таргетных противоопухолевых препаратов.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЭта реальность приводит к важному выводу: предотвращение развития рака печени у пациентов из группы риска более целесообразно, чем попытка лечения заболевания на продвинутой стадии с ограниченной пользой для здоровья. Однако, несмотря на четкое понимание факторов, предрасполагающих пациентов к прогрессированию заболеваний печени до цирроза и рака, профилактика остается чрезвычайно сложной задачей. Пятилетняя выживаемость при раке печени остается ниже 15%.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"prevention-strategies\"\u003eПонимание стратегий профилактики рака\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eПрофилактика рака охватывает широкий спектр медицинских вмешательств. Понимание различных уровней профилактики помогает пациентам и врачам планировать наиболее подходящий подход.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eПервичная профилактика\u003c\/strong\u003e направлена на предотвращение воздействия канцерогенных факторов или их устранение на ранней стадии. Это может быть достигнуто с помощью вакцинации, изменения образа жизни или экологических вмешательств, адаптированных к конкретным причинам.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eВторичная профилактика\u003c\/strong\u003e включает раннее выявление и химиопрофилактику (использование лекарственных средств для предотвращения рака) возникновения рака печени у пациентов, уже подвергшихся воздействию канцерогенных агентов.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eТретичная профилактика\u003c\/strong\u003e проводится после радикального лечения рака печени и направлена на снижение двух типов рецидивов:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eДиссеминационный рецидив:\u003c\/strong\u003e возвращение рака из-за распространения остаточных опухолевых клеток\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eDe novo рецидив:\u003c\/strong\u003e Новые опухоли, развивающиеся в оставшейся рубцовой или цирротической печени\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eРазработка химиопрофилактики рака является сложной задачей, и за последние десятилетия прогресс в этой области был незначительным. Механизмы начала развития человеческих раковых заболеваний остаются неясными. Проверка механизмов инициирования рака у пациентов, выведенных из лабораторных исследований, невозможна. Это связано с тем, что этически и логистически сложно наблюдать за лицами без рака с помощью молекулярных оценок в течение длительного времени до развития заболевания.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЧтобы преодолеть эту проблему, исследователи предложили подход «обратной инженерии». В этом методе сначала выявляются клинически значимые мишени у групп пациентов с завершенным долгосрочным наблюдением. Затем эти мишени проверяются в экспериментальных системах.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЕще одним фактором, ограничивающим развитие химиопрофилактики, является то, что животные модели могут не соответствовать человеческому заболеванию. Это может привести к ложному обнаружению мишеней для химиопрофилактики и биомаркеров. Более сложные стратегии моделирования могут улучшить эти подходы.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОтносительно сложный доступ к образцам ткани печени является еще одним ограничивающим фактором. Это контрастирует с более легким доступом к материалам из других тканей, таким как при раке кожи, шейки матки и желудочно-кишечного тракта, что позволило достичь большего прогресса в развитии химиопрофилактики. Жидкостная биопсия (тестирование образцов крови на наличие маркеров рака) может решить проблему отбора проб, хотя все еще неясно, присутствуют ли информативные биомолекулы в циркуляции.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОсновной сложностью является проектирование и проведение клинических испытаний химиопрофилактики, которые обычно требуют больших ресурсов. Испытания химиопрофилактики, как правило, требуют больших размеров выборки и длительных периодов наблюдения по нескольким причинам:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eНедостаточная эффективность агентов химиопрофилактики, которые должны соответствовать высоким требованиям безопасности\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eНедостаточное обогащение групп пациентов с высоким риском\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eОтсутствие надежных суррогатных конечных точек для окончательных долгосрочных клинических исходов\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eНапример, два крупных европейских и американских испытания по химиопрофилактике рака печени с участием пациентов с выраженной фиброзом не смогли продемонстрировать влияние поддерживающей терапии интерферона в низких дозах на частоту возникновения рака печени во всей изучаемой популяции. Однако в подгрупповых анализах пациентов с более тяжелым течением заболевания (цирроз или портальная гипертензия, то есть высокое кровяное давление в сосудах печени) частота возникновения рака печени снизилась. Это подтверждает концепцию выявления пациентов с высоким риском в испытаниях химиопрофилактики для лучшего улавливания эффекта лечения при меньших размерах выборки по сравнению с традиционным набором «всех желающих».\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eИнтересно, что при ретроспективных и проспективных оценках интерферона и других препаратов у пациентов с инфекцией HCV профилактический эффект против рака печени начал проявляться примерно через 2 года после включения в исследование. Это наблюдение может указывать на то, что исследователям необходимо учитывать латентный период, необходимый для того, чтобы субклинические неопластические клоны (ранние раковые клетки) стали клинически распознаваемыми. Исследователям необходимо учитывать этот латентный период при проектировании испытаний по химиопрофилактике рака печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eСогласно текущим рекомендациям, рекомендуется регулярное скрининговое обследование на рак печени два раза в год, однако его внедрение в клиническую практику далеко от удовлетворительного. Кроме того, на сегодняшний день не существует утвержденной терапии химиопрофилактики рака печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eРазличные факторы, способствующие развитию хронических заболеваний печени, могут служить мишенями для химиопрофилактики. К ним относятся инфекция вирусом гепатита, воспаление и фиброз печени, а также метаболический синдром. Однако рассмотренные выше препятствия затрудняют обнаружение таких мишеней для химиопрофилактики и биомаркеров.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЭти проблемы усложняют определение оптимального времени и продолжности химиопрофилактических вмешательств в течение длительного естественного течения прогрессирования фиброзного заболевания печени к раку, которое обычно длится десятилетия. Клиническая проверка результатов может легко выйти за рамки и временные рамки типичных исследовательских работ и клинических испытаний. Это может быть менее привлекательным для участия фармацевтической промышленности, поскольку компании могут отдавать предпочтение более быстрому возврату инвестиций.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"screening-challenges\"\u003eПроблемы скрининга рака печени\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eСкрининг является важным компонентом профилактики рака. Текущие клинические рекомендации рекомендуют регулярное скрининговое обследование на рак печени с помощью ультразвукового исследования два раза в год с тестированием на альфа-фетопротеин (AFP, маркер крови) или без него. Это относится к клинически идентифицируемым группам населения с риском рака печени, превышающим определенный порог.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eСерия когортных исследований и моделирующих симуляций указывает на то, что скрининг рака печени является экономически эффективным и связан с улучшением раннего выявления опухолей, частоты радикального лечения и выживаемости. Эти преимущества достигаются, когда скрининг доступен более чем 34% пациентов из группы риска. Однако реальный уровень использования составляет менее 20% из-за множества факторов, связанных как с пациентами, так и с поставщиками медицинских услуг.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПопуляционные вмешательства, такие как рассылка информационных материалов по почте, могут повысить уровень использования до 50%. При имеющихся в настоящее время ресурсах еще одним препятствием является огромный размер целевой популяции. Циррозом, по оценкам, страдает 1-2% мирового населения, и он стал причиной более 1,2 миллиона смертей (2% от общего числа смертей) в 2013 году, что на 47% больше, чем в 1990 году.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eМасштаб риска рака печени для формирующихся групп населения еще предстоит определить. Эти группы включают пациентов с нецирротической НАЖБП и пациентов, достигших излечения от HCV. Стратегии скрининга для этих групп населения еще не установлены.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЭти проблемы подчеркивают ограничение текущего подхода «один размер подходит всем». Этот подход предполагает равномерный риск рака печени у всех пациентов с одним и тем же клиническим состоянием (например, циррозом HCV). Это приводит к часто вредному переоцениванию или недооцениванию риска рака печени для каждого пациента. Таким образом, прогнозирование индивидуального риска рака печени имеет решающее значение для внедрения эффективного и осуществимого скрининга рака печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"clinical-risk-scores\"\u003eКлинические шкалы риска: прогнозирование индивидуального риска\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eИсследователи оценивали комбинации легкодоступных клинических симптомов и лабораторных показателей для разработки шкал прогнозирования риска развития рака печени. Однако их эффективность остается ограниченной, и они еще не внедрены в клиническую практику.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eСтепень полуквантитативного гистологического фиброза (оценивающая рубцевание в образцах ткани печени) связана с будущим риском развития рака печени. Однако вариабельность при взятии образца биопсии печени затрудняет его надежное определение. Количественное измерение пропорциональной площади коллагена (оценивающей объем рубцовой ткани) может обеспечить более точную оценку риска развития рака печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eГемодинамическое измерение портальной гипертензии, называемое градиентом венозного давления в воротной вене (HVPG), связано с риском развития рака печени. Измерение жесткости печени (LSM) с помощью эластографии на основе ультразвука или магнитно-резонансной томографии (МРТ) связано с повышенным риском развития рака печени, преимущественно при вирусных гепатитах, включая вылеченную инфекцию HCV. Это измерение, вероятно, отражает содержание фиброзной и воспалительной ткани.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eКурение связано с повышенным риском развития рака печени в метаанализе 38 когортных исследований и 58 исследований «случай-контроль», с относительным риском 1,51. Курение включено в несколько шкал прогнозирования риска развития рака печени. Доля популяции, обусловленная курением (PAF) для рака печени, составила 9% в США. Пассивное курение также было связано с развитием рака печени: отношение шансов составило 4,86 дома и 2,44 на рабочем месте.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eСвязь метаболических факторов риска развития рака печени зависит от курения, при этом значение p для взаимодействия составляет 0,004. Воздействие алкоголя также может повышать риск, что подтверждается характерными соматическими аберрациями ДНК.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"molecular-risk-scores\"\u003eМолекулярные шкалы риска: будущее прогнозирования риска\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eМолекулярные биомаркеры риска развития рака печени активно изучаются. Некоторые из этих биомаркеров были объединены с клиническими прогностическими факторами для разработки интегративных шкал прогнозирования риска развития рака печени, которые дополняют клинические системы оценки и уточняют прогнозирование риска.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eБыло выявлено несколько зародышевых однонуклеотидных полиморфизмов (SNP, распространенные генетические вариации) в качестве индикаторов повышенного риска развития рака печени с отношением шансов около 1,5 в проспективных и ретроспективных когортах. К ним относятся:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eEGF:\u003c\/strong\u003e у пациентов с инфекцией HBV или HCV\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eMPO, DEPDC5 и MICA:\u003c\/strong\u003e у пациентов с инфекцией HCV\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eРегион 1p36.22, STAT4 и HLA-DQ:\u003c\/strong\u003e у пациентов с инфекцией HBV\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003ePNPLA3 и TM6SF2:\u003c\/strong\u003e у пациентов с алкогольной болезнью печени и НАЖБП\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eУкорочение теломер (защитных колпачков на хромосомах) и зародышевые мутации в гене TERT наблюдались у пациентов с раком печени, связанным с НАЖБП. SNP в гене MBOAT7 был связан с развитием рака печени у пациентов с НАЖБП без цирроза. Недавнее полногеномное исследование ассоциаций выявило SNP в гене TLL1, связанный с риском развития рака печени после излечения от HCV. Панель из 7 SNP, названная Шкалой риска цирроза (Cirrhosis Risk Score), была связана с прогрессированием фиброза у лиц с инфекцией HCV.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eТранскриптомные сигнатуры, полученные из ткани печени (паттерны активности генов), связаны с риском развития рака печени. Например, 32-генная сигнатура в фиброзной печени была подтверждена как индикатор риска развития рака печени независимо от этиологии. Этот индикатор применим к пациентам с хроническим гепатитом B или C, злоупотреблением алкоголем и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ, более тяжелой формой НАЖБП).\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОбилие белков сыворотки или плазмы, таких как инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF1) и остеопоонтин (OPN\/SPP1), также связано с риском развития рака печени при циррозе. Паттерн N-гликозилирования общих белков сыворотки крови (называемый GlycoHCCRiskScore) выявил подгруппу пациентов с компенсированным циррозом, находящихся в группе риска по развитию рака печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eБиомаркеры на основе биологических жидкостей (крови или мочи) позволят проводить менее инвазивное и более гибкое прогнозирование. Это важно с учетом сокращения числа биопсий печени в клинической практике. Однако получение образцов ткани поможет обеспечить их релевантность для заболеваний печени как минимум на этапе разработки таких анализов.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eНаучно обоснованная валидация биомаркеров, проводимая в соответствии с предопределенными фазами разработки биомаркеров, поможет обеспечить клиническую достоверность этих маркеров. Эти биомаркеры являются перспективными кандидатами для клинического внедрения, хотя разработка и внедрение анализов, регуляторное одобрение и возмещение затрат представляют собой серьезные препятствия.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"screening-modalities\"\u003eТекущие и перспективные инструменты скрининга\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eУЗИ органов брюшной полости и сывороточный АФП широко использовались в качестве основных методов скрининга рака печени. suggested минимальная чувствительность для теста скрининга рака печени, чтобы он был экономически эффективным, составляет 42%, при условии уровня доступа к скринингу 34%.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЧувствительность ультразвукового исследования и анализа на альфа-фетопротеин (АФП) для выявления опухолей печени на ранней стадии превышает пороговое значение примерно на уровне 60%. Однако это все еще считается неудовлетворительным. Зависимость от оператора и факторы, связанные с пациентом, такие как ожирение, являются основными источниками вариативности чувствительности ультразвукового исследования, которая может снижаться до 32%.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eУровни АФП в сыворотке крови могут неспецифически повышаться из-за регенерации печени, связанной с хроническим гепатитом. Это вызывает опасения относительно его клинической полезности как метода скрининга. В качестве возможных заменителей АФП исследуются новые биомаркеры сыворотки и плазмы крови. Некоторые из них ожидают более масштабного клинического подтверждения для дальнейшего развития и внедрения.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eБыли предложены интегративные шкалы, объединяющие биомаркеры сыворотки крови с клиническими переменными, для улучшения диагностической эффективности. Кроме того, было предложено выявлять специфические клинические контексты (например, цирроз печени при гепатите C с нормальным уровнем аланинаминотрансферазы [АЛТ] в сыворотке крови) в качестве стратегии для повышения эффективности использования АФП.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eКомпьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут служить альтернативой ультразвуковому исследованию, демонстрируя лучшую эффективность. Эти методы визуализации не подвержены межоператорской вариативности. Действительно, КТ и МРТ могут удвоить чувствительность для выявления очагов при небольших опухолях печени, достигая уровня до 86%. Однако высокая стоимость и облучение (при КТ) препятствуют их использованию в качестве практических вариантов для широкого применения в скрининге рака печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eБыла разработана сокращенная контрастная МРТ (AMRI) как вариант, специально предназначенный для регулярного скрининга рака печени. Этот подход обходится вдвое дешевле полной МРТ, сохраняя при этом высокую чувствительность 81% и специфичность 96%.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"tailored-screening\"\u003eПерсонализированный скрининг: соответствие интенсивности риску\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eГетерогенность индивидуального риска развития рака печени среди пациентов, оцениваемая с помощью клинических или молекулярных шкал, позволит рационально распределять ограниченные ресурсы для скрининга рака печени. Этот подход направляет ресурсы пациентам с высоким риском, которым вмешательство необходимо больше всего. Он также предотвращает неэффективное и расточительное распределение интенсивных усилий по скринингу среди лиц с низким риском.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eТекущий рекомендуемый интервал скрининга рака печени в 6 месяцев был определен на основе оцененного времени удвоения объема опухоли. Однотипно более длинные или более короткие интервалы не улучшали выявление рака печени. Однако у субъектов с высоким риском рак печени, вероятно, развивается с высокой частотой и мультицентрично (в нескольких местах). Учитывая это, изменение интенсивности скрининга рака печени в соответствии с оцененным индивидуальным риском может обеспечить более эффективное раннее выявление опухолей.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eТакая персонализированная стратегия скрининга рака на основе риска успешно реализована при других типах опухолей, таких как колоректальный рак и рак молочной железы. Кроме того, образовательные программы, направленные на группы высокого риска с определенным риском развития рака печени в зависимости от этиологии, могут эффективно повысить охват скринингом лиц из групп высокого риска. Примером являются иммигранты африканского происхождения в Нью-Йорке с высокой распространенностью инфекции HBV.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЧистая польза скрининга рака печени определяется как функция множества факторов:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eИнтервал скрининга\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eЭффективность методов скрининга\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eЗаболеваемость раком печени в целевой популяции\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eУровень доступа к скринингу\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eЭти факторы были оценены с помощью моделирования экономической эффективности. Недавняя комплексная оценка стратегий персонализированного скрининга рака печени на основе индивидуального риска выявила превосходную экономическую эффективность персонализированного скрининга по сравнению с текущей рекомендуемой унифицированной двукратной ежегодной проверкой всех пациентов.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eНапример, исключительный скрининг субъектов высокого риска с использованием AMRI является надежной экономически эффективной стратегией. Более частый скрининг, четыре раза в год, экономически эффективен, когда годовая заболеваемость раком печени превышает 3%. Хотя эти результаты нуждаются в клиническом подтверждении, тестирование таких стратегий теперь технически возможно. Это тестирование возможно с помощью уже доступных в клинической практике тестов на риск развития рака печени и новых методов скрининга.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"hepatitis-b-prevention\"\u003eПрофилактика при гепатите B\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eХроническая инфекция HBV была основной причиной рака печени в Юго-Восточной Азии и субсахарской Африке, хотя заболеваемость раком печени, индуцированным HBV, снижается. Коинфекция дельта-вирусом гепатита, загрязнение пищи афлатоксином B1, микроцистинами и метаболические факторы риска способствуют развитию фиброза или рака печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eИнтеграция ДНК HBV в геном хозяина является уникальной особенностью, которая может привести к прямой активации онкогенных сигналов и канцерогенезу без необходимости наличия фиброзной микросреды ткани. Уровни ДНК HBV в сыворотке крови связаны с повышенным риском развития рака печени. Определенные штаммы HBV также связаны с повышенным риском развития рака печени. Примерами включают генотип C у азиатских популяций и генотип F у популяций Аляски. Мутации в геноме HBV также связаны с повышенным риском развития рака печени. Примерами являются регионы пред-ядра и базального промотора ядра.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eУниверсальная вакцинация против HBV эффективна как мера первичной профилактики рака печени за счет снижения вертикальной передачи HBV от матери к ребенку. В 20-летнем исследовании национальной программы вакцинации годовая заболеваемость раком печени была значительно ниже среди вакцинированных детей в возрасте 6–19 лет по сравнению с невакцинированными когортами. Относительный риск составил 0,31.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eАнтивирусные терапии были оценены как вторичная профилактика. В метаанализе 12 клинических испытаний с участием 2 082 пациентов схемы на основе интерферона снижали развитие цирроза и рака печени, относительные риски составили 0,65 и 0,59 соответственно.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПодавление репликации HBV нуклеот(з)идными аналогами (НА, противовирусные препараты) снизило заболеваемость раком печени с 7,4% до 3,9% (отношение рисков 0,49) в проспективном исследовании с участием 651 тайваньского пациента. В ретроспективном обследовании 2 795 японских пациентов заболеваемость раком печени снизилась с 13,3% до 1,1%.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eРетроспективные исследования, проведенные преимущественно в Азии, сообщили о снижении риска рака печени при использовании нуклеотидных аналогов нового поколения первой линии — энтекавира и тенофовира. Снижение составило примерно 30% у пациентов с циррозом и 80% у пациентов без цирроза, хотя данные по пациентам из западных стран все еще ограничены. Когортное исследование 330 тайваньских пациентов показало, что интерферон может лучше предотвращать развитие рака печени, чем нуклеотидные аналоги.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВ условиях третичной профилактики (адъювантная терапия после радикальной резекции или абляции первичных опухолей рака печени) в метаанализе 13 испытаний с участием 6 350 пациентов было получено следующее заключение. Использование нуклеотидных аналогов связано с более низкой частотой выживаемости без рецидива, с отношением рисков 0,66. Это было подтверждено в более позднем клиническом испытании с отношением рисков 0,65.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eСтоит отметить, что заболеваемость раком печени после достижения вирусологического ответа при уровне ДНК HBV стабильно ниже 2 000 МЕ\/мл на фоне приема нуклеотидных аналогов была значительно выше. Эта заболеваемость превышала уровень заболеваемости раком печени при неактивном хроническом гепатите B. Это указывает на остаточный риск рака, который не устраняется текущими противовирусными терапиями. Даже низкий уровень виремии (ниже 2 000 МЕ\/мл) во время лечения энтекавиром повышает риск рака печени с отношением рисков 1,98. Этот риск особенно повышен у пациентов с циррозом, с отношением рисков 2,20 по сравнению с пациентами с неопределяемой ДНК HBV.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"hepatitis-c-prevention\"\u003eПрофилактика при гепатите C\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eВ мире 71 миллион человек инфицированы виремическим вирусом гепатита C, что составляет распространенность 1%. Заболеваемость и смертность от рака печени, связанного с вирусом гепатита C, продолжают расти в определенных подгруппах населения, таких как поколение родившихся в период 1945–1965 годов (бэби-бумеры) и ветераны в США.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЭрадикация вируса гепатита C с помощью противовирусных терапий, приводящая к устойчивому вирусологическому ответу (УВО, означающему, что вирус больше не определяется), значительно снижает заболеваемость раком печени. Однако схемы на основе интерферона не оказали влияния на заболеваемость на популяционном уровне. Это было связано с низким охватом лечением (1–3% ежегодно) и умеренным уровнем УВО 50% в региональном исследовании в Австралии.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eНесмотря на улучшение показателя устойчивого вирусологического ответа при использовании противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), прогнозируется дальнейшее увеличение заболеваемости раком печени до 2035 года. Это произойдет, если не будет увеличен охват лечением более чем в пять раз к 2018 году. Эрадикация вируса гепатита C затруднена высокой стоимостью ПППД и отсутствием комплексных программ скрининга на вирус гепатита C, связанных с лечением.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПредполагается, что недиагностированные инфекции вирусом гепатита C составляют 50% или более от всего числа инфицированных. Кроме того, группы высокого риска, такие как заключенные и лица, употребляющие инъекционные наркотики, способствуют появлению 3–4 миллионов новых инфекций ежегодно. Эти популяции служат резервуаром, поддерживающим пул лиц, инфицированных вирусом гепатита C.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eОграничения и проблемы\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eВ данном обзоре выявлено несколько важных ограничений в текущем подходе к профилактике и скринингу рака печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eПробел во внедрении скрининга:\u003c\/strong\u003e Несмотря на четкие рекомендации по регулярному скринингу рака печени, менее 20% пациентов из группы риска фактически проходят скрининг. Это значительно ниже порога в 34%, необходимого для экономической эффективности скрининга.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eНеоптимальные инструменты скрининга:\u003c\/strong\u003e Текущие методы скрининга (ультразвуковое исследование и АФП) имеют значительные ограничения. Чувствительность ультразвукового исследования может составлять всего 32% в зависимости от оператора и факторов пациента, таких как ожирение. Уровень АФП может повышаться по причинам, не связанным с раком, что вызывает сомнения в его надежности.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eНеопределенный риск в новых группах населения:\u003c\/strong\u003e Величина риска рака печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени без цирроза и у пациентов, достигших эрадикации вируса гепатита C, еще не определена. Стратегии скрининга для этих групп населения не установлены.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eПроблемы в исследованиях химиопрофилактики:\u003c\/strong\u003e Разработка эффективных методов химиопрофилактики оказалась чрезвычайно сложной задачей. Клинические испытания требуют больших выборок и длительных периодов наблюдения. Животные модели могут не точно отражать течение заболевания у человека. Доступ к образцам ткани печени ограничен.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eОстаточный риск несмотря на лечение:\u003c\/strong\u003e Даже после успешного противовирусного лечения пациенты с циррозом остаются в группе риска по развитию рака печени. Низкий уровень виремии во время лечения повышает риск рака печени, особенно у пациентов с циррозом.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eБарьеры для эрадикации вируса гепатита C:\u003c\/strong\u003e Высокая стоимость противовирусных препаратов прямого действия и отсутствие комплексных программ скрининга затрудняют усилия по эрадикации вируса гепатита C. Недиагностированные инфекции составляют 50% или более от числа инфицированных.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003eРекомендации для пациентов\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eНа основе этого комплексного обзора пациенты с хроническими заболеваниями печени должны знать следующие ключевые моменты:\u003c\/p\u003e\n\n\u003col\u003e\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eОцените свои риски:\u003c\/strong\u003e Хроническая инфекция вирусом гепатита B или C, злоупотребление алкоголем и неалкогольная жировая болезнь печени повышают риск развития рака печени. Наибший риск наблюдается при наличии цирроза.\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eУточните вопросы скрининга:\u003c\/strong\u003e Согласно современным рекомендациям, скрининг на рак печени следует проводить каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), с определением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в крови или без него. Если вы не проходите регулярный скрининг, обсудите это со своим лечащим врачом.\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eОбсудите противовирусное лечение:\u003c\/strong\u003e При наличии гепатита B или C противовирусная терапия может значительно снизить риск развития рака печени. Однако даже успешное лечение не устраняет риск полностью, особенно при наличии цирроза.\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eУчтите факторы образа жизни:\u003c\/strong\u003e Курение повышает риск рака печени. Если вы курите, отказ от этой привычки поможет снизить риск. Также важно ограничить потребление алкоголя.\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eБудьте в курсе новых достижений:\u003c\/strong\u003e Исследователи разрабатывают новые инструменты прогнозирования рисков и методы скрининга, которые могут позволить более персонализированный подход к профилактике и выявлению рака печени.\u003c\/li\u003e\n\n\u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eУчаствуйте в исследованиях, когда это возможно:\u003c\/strong\u003e Для разработки лучших стратегий профилактики и скрининга необходимы клинические испытания. Спросите своего лечащего врача о возможных подходящих для вас исследованиях.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\n\u003cp\u003eБудущее профилактики рака печени связано с прецизионной медициной. Это означает использование индивидуального прогнозирования рисков для подбора стратегий скрининга и профилактики, соответствующих конкретной ситуации каждого пациента. Хотя этот подход все еще находится в стадии разработки, он дает надежду на существенное улучшение нынешнего неблагоприятного прогноза при раке печени.\u003c\/p\u003e\n\n\u003c!-- ddn:faq:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-faq\"\u003eЧасто задаваемые вопросы\u003c\/h2\u003e\n\u003ch3\u003eЧто вызывает рак печени?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eРак печени, в основном гепатоцеллюлярная карцинома, связан с хроническими заболеваниями печени. Вирусные причины включают гепатит B и C. Метаболические причины включают злоупотребление алкоголем и неалкогольную жировую болезнь печени. Эти условия создают среду высокого риска для развития рака. Риск наиболее высок при развитии цирроза или тяжелого фиброза печени. В Соединенных Штатах рак печени является самой быстрорастущей причиной смертности от онкологических заболеваний.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eКак часто мне следует проходить скрининг на рак печени?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eСогласно современным рекомендациям, скрининг следует проводить каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), с определением уровня альфа-фетопротеина (АФП) в крови или без него. Это относится к людям с известным риском рака печени выше определенного порога. Однако менее 20% пациентов из группы риска фактически проходят скрининг. Если вы не проходите регулярный скрининг, обсудите это со своим лечащим врачом.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eЧто означает высокий уровень альфа-фетопротеина (АФП)?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eАФП является маркером в крови, используемым при скрининге на рак печени, но он имеет ограничения. Уровень АФП может повышаться по причинам, не связанным с раком, таким как регенерация печени при хроническом гепатите. Это вызывает вопросы о его надежности как скринингового теста. АФП часто используется вместе с УЗИ. Ваш врач сможет интерпретировать ваш результат в контексте общего состояния вашей печени.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eМожет ли лечение гепатита B или C снизить мой риск рака печени?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eДа. Противовирусное лечение гепатита B или C может значительно снизить риск развития рака печени. При гепатите B нуклеозидные аналоги снизили заболеваемость с 7,4% до 3,9% в проспективном исследовании с участием 651 пациента из Тайваня. При гепатите C эрадикация вируса с помощью противовирусной терапии снижает риск. Однако даже успешное лечение не устраняет риск полностью, особенно при наличии цирроза.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eКаковы ограничения ультразвукового исследования при скрининге на рак печени?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eЧувствительность УЗИ может составлять всего 32% в зависимости от оператора и факторов пациента, таких как ожирение. Рекомендуемая минимальная чувствительность для экономически эффективного скринингового теста составляет 42%, при условии охвата скринингом 34%. Совместное использование УЗИ и АФП позволяет выявлять опухоли ранней стадии с чувствительностью около 60%, что все еще считается недостаточным. КТ и МРТ могут удвоить чувствительность для выявления мелких опухолей, но они более затратны.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eЧто такое персонализированный скрининг на рак печени?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eПерсонализированный скрининг означает соответствие интенсивности скрининга вашему индивидуальному риску, а не использование одного подхода для всех. Риск можно оценить с помощью клинических или молекулярных шкал. Недавняя оценка показала, что персонализированный скрининг более экономически эффективен, чем равномерный полугодовой скрининг для всех пациентов. Например, скрининг только лиц с высоким риском с помощью сокращенной МРТ оказался экономически эффективным. Этот подход все еще находится в стадии разработки и нуждается в клиническом подтверждении.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eУ меня цирроз печени, вызванный вирусом гепатита C, и врач рекомендует проходить скрининг на рак печени каждые 6 месяцев — когда мне стоит получить второе мнение относительно моего риска развития рака печени и плана скрининга?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eВторое мнение может быть полезно при циррозе печени, вызванном вирусом гепатита B или C, злоупотреблением алкоголем или неалкогольной жировой болезнью печени, поскольку эти состояния повышают риск развития рака печени, а при циррозе он является наиболее высоким. Руководства рекомендуют проходить скрининг каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования, с тестированием на АФП или без него, однако менее 20% пациентов из группы риска проходят его. Второе мнение может прояснить вашу индивидуальную степень риска, необходимость изменения интенсивности скрининга, а также целесообразность противовирусного лечения или изменения образа жизни. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.\u003c\/p\u003e\n\u003c!-- ddn:faq:end --\u003e\n\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eИнформация об источнике\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOriginal Article Title:\u003c\/strong\u003e Risk factors and prevention of hepatocellular carcinoma in the era of precision medicine\u003c\/p\u003e\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e \u003ca href=\"https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jhep.2017.09.016\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"\u003e10.1016\/j.jhep.2017.09.016\u003c\/a\u003e\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAuthors:\u003c\/strong\u003e Naoto Fujiwara, Scott L. Friedman, Nicolas Goossens, and Yujin Hoshida\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAuthor Affiliations:\u003c\/strong\u003e Division of Liver Diseases, Department of Medicine, Tisch Cancer Institute, Graduate School of Biomedical Sciences, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, USA; Department of Gastroenterology, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan; Division of Gastroenterology and Hepatology, Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePublication:\u003c\/strong\u003e Journal of Hepatology, March 2018, Volume 68, Issue 3, Pages 526-549\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDOI:\u003c\/strong\u003e 10.1016\/j.jhep.2017.09.016\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cem\u003eЭта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых научных исследованиях. Оригинальная статья была поддержана Национальными институтами здоровья (NIH) и доступна через PubMed Central. Данный перевод предназначен исключительно для образовательных целей и не должен заменять консультацию с квалифицированными специалистами в области здравоохранения.\u003c\/em\u003e\u003c\/p\u003e","brand":"DiagnosticDetectives.Com","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":47807296307356,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"RUB","in_stock":true}],"url":"https:\/\/diagnosticdetectives.ru\/products\/understanding-liver-cancer-risk-and-prevention-a-comprehensive-guide-for-patients","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}