{"product_id":"when-a-parathyroid-tumor-returns-after-11-years-the-diagnostic-challenge-between-atypical-adenoma-and-carcinoma","title":"Когда опухоль паращитовидной железы возвращается через 11 лет: диагностическая дилемма между атипичной аденомой и раком","description":"\u003cp\u003eВ данном отчете о клиническом случае описывается женщина, у которой в возрасте 32 лет был диагностирован первичный гиперпаратиреоз; она перенесла операцию по поводу атипичной аденомы паращитовидной железы, а спустя 11 лет у нее произошло рецидивирование опухоли, что вызвало серьезные вопросы о правильности первоначального диагноза и о том, не являлась ли на самом деле опухоль редким раком паращитовидной железы. После второй операции в 2007 году и наблюдения в течение 26 лет опухоль была в конечном итоге переквалифицирована как рецидив атипичной аденомы, хотя даже этот вывод был достигнут с трудом. Этот случай подчеркивает сложность для врачей дифференциации атипичных аденом паращитовидной железы и рака паращитовидной железы, а также важность пожизненного наблюдения после операций на паращитовидных железах.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch1\u003eКогда опухоль паращитовидной железы возвращается через 11 лет: диагностическая дилемма между атипичной аденомой и раком\u003c\/h1\u003e\n\n\u003ch2\u003eОглавление\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-key-points\"\u003eКлючевые моменты\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#background\"\u003eВведение: понимание первичного гиперпаратиреоза\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#case-1996\"\u003eИстория пациентки: первоначальный диагноз в 1996 году\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#recurrence-2007\"\u003eВозвращение опухоли: 2007 год\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#second-surgery\"\u003eВторая операция: июль 2007 года\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#pathology\"\u003eЧто обнаружил патологоанатом\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#recovery\"\u003eВосстановление и долгосрочное наблюдение\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#discussion\"\u003eПочему опухоли паращитовидной железы так сложно диагностировать\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#implications\"\u003eЧто это означает для пациентов\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#limitations\"\u003eОграничения данного отчета о клиническом случае\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#recommendations\"\u003eРекомендации для пациентов\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003ca href=\"#ddn-faq\"\u003eЧасто задаваемые вопросы\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003e\u003ca href=\"#source\"\u003eСведения об источнике\u003c\/a\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003c!-- ddn:keypoints:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-key-points\"\u003eКлючевые моменты\u003c\/h2\u003e\n\u003cul\u003e\n\u003cli\u003eОпухоли паращитовидной железы могут рецидивировать спустя много лет после операции, даже через 11 лет, поэтому необходимо пожизненное наблюдение.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eДифференциация атипичной аденомы паращитовидной железы от рака затруднена; сосудистая инвазия и отдаленные метастазы являются ключевыми признаками злокачественности.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eРазрыв капсулы во время операции на паращитовидной железе может способствовать рецидиву опухоли вследствие посева клеток или неполного удаления.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eОбщая частота рецидивов атипичных аденом паращитовидной железы после хирургического удаления составляет около 3%.\u003c\/li\u003e\n\u003cli\u003eДолгосрочный прием добавок витамина D и регулярные анализы крови на кальций и ПТГ помогают выявить рецидив и поддерживать здоровье.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\u003c!-- ddn:keypoints:end --\u003e\n\n\n\u003ch2 id=\"background\"\u003eВведение: понимание первичного гиперпаратиреоза\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eПервичный гиперпаратиреоз — это состояние, при котором одна или несколько из четырех паращитовидных желез — небольших желез, расположенных в шее за щитовидной железой, — вырабатывают слишком много \u003cstrong\u003eпаратгормона (ПТГ)\u003c\/strong\u003e. Этот гормон обычно регулирует уровень кальция в крови, поэтому при его избыточном выработке уровень кальция повышается, что называется \u003cstrong\u003eгиперкальциемией\u003c\/strong\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eХотя первичный гиперпаратиреоз является наиболее частой причиной гиперкальциемии, само это состояние встречается относительно редко и поражает \u003cstrong\u003eменее 1%\u003c\/strong\u003e общей популяции.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПричины первичного гиперпаратиреоза распределяются следующим образом:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eАденомы паращитовидных желез или атипичные аденомы\u003c\/strong\u003e (доброкачественные опухоли): 85% случаев\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eГиперплазия паращитовидных желез\u003c\/strong\u003e (увеличение всех четырех желез): 10% случаев\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eМножественные аденомы\u003c\/strong\u003e: 4% случаев\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eКарцинома паращитовидной железы\u003c\/strong\u003e (рак): менее 1% случаев\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eКарцинома паращитовидной железы встречается исключительно редко, но является серьезной и часто фатальной причиной первичного гиперпаратиреоза. На сегодняшний день не существует четкого диагностического алгоритма для карциномы паращитовидной железы, что приводит к значительной диагностической неоднозначности и сложности. Клиническое различие между доброкачественной аденомой паращитовидной железы и карциномой крайне затруднительно, и окончательный диагноз остается \u003cstrong\u003eгистопатологическим\u003c\/strong\u003e — то есть требует исследования ткани под микроскопом после операции.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"case-1996\"\u003eИстория пациента: первичный диагноз в 1996 году\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eВ 1996 году у 32-летней ранее здоровой женщины во время планового медицинского осмотра был диагностирован первичный гиперпаратиреоз. Уровень ее \u003cstrong\u003eпаратгормона (ПТГ)\u003c\/strong\u003e в сыворотке крови был повышен до \u003cstrong\u003e127 нг\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 10–65 нг\/л), а уровень кальция в сыворотке крови повысился до \u003cstrong\u003e3,6 ммоль\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 2–2,5 ммоль\/л). Другие лабораторные исследования 1996 года, приведшие к диагнозу, больше недоступны.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eИнтересно, что на момент диагноза у пациентки не было никаких специфических симптомов, связанных с гиперкальциемией. Это не является необычным — у многих пациентов с гиперкальциемией симптомы отсутствуют или выражены слабо, что является одной из причин, по которым состояние может оставаться незамеченным в течение многих лет.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eУЗИ шеи выявило \u003cstrong\u003eнижнюю (каудальную) опухоль паращитовидной железы слева\u003c\/strong\u003e. \u003cstrong\u003e3 июня 1996 года\u003c\/strong\u003e хирурги выполнили субтотальную левостороннюю гемитиреоидэктомию (удаление части левой доли щитовидной железы) и каудальную паращитоектомию (удаление нижней паращитовидной железы), чтобы хирургически удалить предполагаемую доброкачественную аденому паращитовидной железы.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОднако во время операции произошло важное осложнение: \u003cstrong\u003eкапсула опухоли разорвалась\u003c\/strong\u003e. Эта деталь позже оказалась крайне значимой для понимания течения заболевания у пациентки.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПосле операции уровень кальция у пациентки нормализовался, а уровень ПТГ был зафиксирован в медицинской карте как находящийся в пределах нормы, хотя точные значения уровня ПТГ в сыворотке крови после операции 1996 года больше недоступны.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eГистологическое заключение 1996 года показало \u003cstrong\u003eатипичную, преимущественно онкоцитную аденому паращитовидной железы\u003c\/strong\u003e (онкоцитная означает, что опухолевые клетки заполнены митохондриями, что придает им характерный вид под микроскопом). Надежных признаков, соответствующих критериям злокачественности паращитовидной железы — таким как сосудистая инвазия (проникновение раковых клеток в кровеносные сосуды) или нарушение целостности капсулы с инвазией окружающей мягкой ткани — не обнаружено.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОднако присутствовали некоторые признаки, которые могут указывать на карциному паращитовидной железы, включая:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003eОтносительно высокое количество митотических фигур (клетки делятся быстрее, чем обычно)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eОтчетливая ядерная морфология с выраженными ядрышками (увеличенные структуры внутри клеточного ядра)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eВолокнистые септы (полосы рубцовой ткани), исходящие от толстой фиброзной капсулы\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eК сожалению, исходный гистопатологический материал 1996 года больше недоступен, однако эта конкретная информация зафиксирована в патоморфологическом заключении.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eНесмотря на неоднозначные патологические находки, опухоль в то время была классифицирована как \u003cstrong\u003eатипичная аденома паращитовидной железы\u003c\/strong\u003e, и были рекомендованы регулярные наблюдения за местными проявлениями, уровнем кальция в крови и ПТГ.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"recurrence-2007\"\u003eВозвращение опухоли: 2007 год\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eВо время планового контрольного приема в \u003cstrong\u003e2007 году, через 11 лет после первого обращения\u003c\/strong\u003e, были выявлены повышенные уровни интактного ПТГ на уровне \u003cstrong\u003e703 нг\/л\u003c\/strong\u003e. Контрольный тест через 2 недели также показал повышенный уровень \u003cstrong\u003e218 нг\/л\u003c\/strong\u003e. Эта разница в значениях ПТГ изначально объяснялась тем, что ПТГ секретируется \u003cstrong\u003eпульсирующим образом\u003c\/strong\u003e, то есть его уровни естественным образом колеблются.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВ то время уровень кальция у пациента находился в верхней границе нормы и составлял \u003cstrong\u003e2,48 ммоль\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 2–2,5 ммоль\/л). Через три недели при повторном лабораторном контроле был выявлен повышенный уровень интактного ПТГ на уровне \u003cstrong\u003e104,6 нг\/л\u003c\/strong\u003e и повышенный уровень кальция \u003cstrong\u003e2,59 ммоль\/л\u003c\/strong\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eКроме того, уровень \u003cstrong\u003e25-OH витамина D3\u003c\/strong\u003e у пациента был низким и составлял \u003cstrong\u003e7,1 нг\/мл\u003c\/strong\u003e (норма: 20–50 нг\/мл); это объяснялось снижением потребления с пищей и уменьшением воздействия солнечного света, поскольку клинических симптомов не наблюдалось.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eРезультаты лабораторных исследований от 26 июня 2007 года, когда был диагностирован рецидив, суммированы ниже:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003eИнтактный ПТГ: \u003cstrong\u003e104,6 нг\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 10–65 нг\/л)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eПептид, подобный паратгормону (PTHrP): \u003cstrong\u003e\u0026lt;1,5 пмоль\/л\u003c\/strong\u003e (норма: \u0026lt;1,5 пмоль\/л)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eОбщий сывороточный кальций: \u003cstrong\u003e2,59 ммоль\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 2–2,5 ммоль\/л)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eИонизированный сывороточный кальций: \u003cstrong\u003e1,36 ммоль\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 1,17–1,29 ммоль\/л)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eКальций в моче: \u003cstrong\u003e8,1 ммоль\/24 ч\u003c\/strong\u003e (норма: \u0026lt;6,20 ммоль\/24 ч)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eФосфат сыворотки: \u003cstrong\u003e0,64 ммоль\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 0,84–1,45 ммоль\/л)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e25-OH витамин D3: \u003cstrong\u003e7,1 нг\/мл\u003c\/strong\u003e (норма: 20–50 нг\/мл)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eЩелочная фосфатаза: \u003cstrong\u003e113 Ед\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 40–140 Ед\/л)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eКостная щелочная фосфатаза: \u003cstrong\u003e8,9 мкг\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 4,9–22,7 мкг\/л)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eОстеокальцин: \u003cstrong\u003e18,0 мкг\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 15–46 мкг\/л)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eN-телопептид: \u003cstrong\u003e5,9 нмоль\/л\u003c\/strong\u003e (норма: 6,2–19 нмоль\/л)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eБыло выполнено \u003cstrong\u003eмагнитно-резонансная томография (МРТ)\u003c\/strong\u003e шеи, которое показало \u003cstrong\u003e5 мм левостороннюю пара трахеальную мягкотканную опухоль\u003c\/strong\u003e (небольшое образование, расположенное рядом с трахеей слева). В тот момент возникло подозрение, что первоначальная опухоль, классифицированная как атипичная аденома, могла быть \u003cstrong\u003eошибочно диагностирована\u003c\/strong\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПоскольку начальная опухоль имела признаки, подозрительные на паращитовидный рак, и у пациентки теперь наблюдалось рецидивирование опухоли, врачи подозревали, что у нее может быть \u003cstrong\u003eрецидив паращитовидного рака\u003c\/strong\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eБыла проведена \u003cstrong\u003eTc-99m сестамби-сцинтиграфия\u003c\/strong\u003e (сканирование ядерной медицины, помогающее локализовать ткань паращитовидных желез), которая показала четко ограниченную левостороннюю зону повышенной активности, соответствующую опухоли, выявленной на МРТ. Примечательно, что признаков отдаленных метастазов или подозрительных лимфатических узлов не обнаружено.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВпоследствии было выполнено УЗИ шеи, которое показало \u003cstrong\u003eнеоднородную гипоэхогенную поликистозную четко ограниченную область размером 17 × 10 мм\u003c\/strong\u003e — это означает, что опухоль выглядела как нерегулярное полостное образование, расположенное вне щитовидной железы и отчетливо ниже оставшейся части левой доли щитовидной железы.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"second-surgery\"\u003eВторая операция: июль 2007 года\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eПациентка была направлена в эндокринный хирургический центр в Галле, Германия, для последующей операции. \u003cstrong\u003e6 июля 2007 года\u003c\/strong\u003e, в возрасте 43 лет, ей было выполнено \u003cstrong\u003een-bloc иссечение\u003c\/strong\u003e (удаление опухоли целиком вместе с окружающей тканью) рецидива опухоли, размер которого составлял \u003cstrong\u003e12 мм\u003c\/strong\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОпухоль находилась в непосредственной близости от \u003cstrong\u003eлевого возвратного гортанного нерва\u003c\/strong\u003e — нерва, контролирующего голосовые связки на левой стороне, — но функция нерва была сохранена во время операции. Интраоперационная фотофиксация четко продемонстрировала, что хирургическая команда в тот момент считала это рецидивом паращитовидного рака.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eИнтраоперационный уровень ПТГ\u003c\/strong\u003e у пациентки изначально составлял \u003cstrong\u003e113 нг\/л\u003c\/strong\u003e и нормализовался до \u003cstrong\u003e11,1 нг\/л\u003c\/strong\u003e после удаления опухоли — это является сильным индикатором того, что вся гиперфункционирующая ткань паращитовидных желез была успешно удалена.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"pathology\"\u003eЧто обнаружил патологоанатом\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eПатологические данные второй операции указывали на паращитовидный рак, включая несколько тревожных признаков:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eТрабекулярный и диффузный паттерны роста\u003c\/strong\u003e, отчетливо отличающиеся от нормальной ткани паращитовидных желез\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eПлеоморфизм опухолевых клеток\u003c\/strong\u003e (клетки различной формы и размера) с макронуклеолами (увеличенными ядрышками)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eМитотические фигуры\u003c\/strong\u003e: до 3 митозов на одно поле зрения при большом увеличении и 52 митоза на 50 полей зрения при большом увеличении\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003cstrong\u003eИндекс пролиферации (Ki-67)\u003c\/strong\u003e до 10%, указывающий на относительно быстрое деление клеток\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eНекроз опухоли\u003c\/strong\u003e (участки мертвой ткани внутри опухоли)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003cstrong\u003eИнфильтрация опухоли в окружающую мягкую ткань и поперечно-полосатую мышцу\u003c\/strong\u003e\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eПод микроскопом патологоанатом наблюдал десмопластическую стромальную реакцию (плотную рубцово-подобную ткань, индуцированную опухолью), инвазию мягкой ткани и скелетной мышцы, диспластические (аномальные) опухолевые клетки, прилегающие к нормальной ткани паращитовидных желез, и тяжеобразные инфильтрирующие опухолевые клетки. Иммуногистохимия на \u003cstrong\u003eпарафибромин\u003c\/strong\u003e — белок, который часто теряется при паращитовидном раке — была отрицательной в опухолевых клетках, но положительной в нормальной ткани паращитовидных желез.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОпухоль соответствовала определенным \u003cstrong\u003eкритериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для злокачественности\u003c\/strong\u003e из-за трех признаков:\u003c\/p\u003e\n\u003col\u003e\n  \u003cli\u003eМакронуклеолы (увеличенные ядрышки внутри клеточного ядра)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eБолее пяти митозов на 50 полей зрения при большом увеличении (в опухоли было 52)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eНекроз опухоли (мертвая ткань внутри опухоли)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\n\u003cp\u003eОднако четкий диагноз карциномы поставить не удалось из-за \u003cstrong\u003eотсутствия решающих критериев\u003c\/strong\u003e—в частности, не было выявлено \u003cstrong\u003eсосудистой инвазии\u003c\/strong\u003e (прорастания опухолевых клеток в кровеносные сосуды) ни при использовании обычных методов окраски, таких как гематоксилин и эозин (H\u0026amp;E) или окраска по Ван-Гизону (EvG), ни при иммуногистохимии (CD31, маркер клеток выстилки кровеносных сосудов).\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eРезекционные края (краи удаленной ткани) и лимфатические узлы были \u003cstrong\u003eсвободны от опухоли\u003c\/strong\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"recovery\"\u003eВосстановление и долгосрочное наблюдение\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eПосле второй операции уровень кальция у пациентки нормализовался. Однако у нее развились легкие симптомы, такие как \u003cstrong\u003eраздражительность, мышечные судороги и усталость\u003c\/strong\u003e, которые были связаны с симптомами \u003cstrong\u003eгипокальциемии\u003c\/strong\u003e (временное снижение уровня кальция после удаления гиперактивной паращитовидной ткани). Было начато пероральное补充 кальция, которое прекратили через несколько недель.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eВо время всех последующих визитов для наблюдения, последний из которых состоялся в \u003cstrong\u003eсентябре 2022 года\u003c\/strong\u003e, когда пациентке было \u003cstrong\u003e58 лет\u003c\/strong\u003e, она чувствовала себя хорошо, а уровни ПТГ и сывороточного кальция оставались в пределах нормы \u003cstrong\u003eбез какого-либо перорального补充 кальция\u003c\/strong\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОдной из сохраняющихся проблем было состояние витамина D у пациентки. Ее уровень 25-гидроксивитамина D при последующих обследованиях был низким и составлял \u003cstrong\u003e14,6 нг\/мл\u003c\/strong\u003e (нормальный диапазон: 20–50 нг\/мл). На сегодняшний день пациентка получает \u003cstrong\u003e1000 МЕ 25-гидроксивитамина D перорально один раз в день\u003c\/strong\u003e, чтобы обеспечить оптимальный статус витамина D3.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eУровни витамина D3 у пациентки отслеживались на протяжении многих лет:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e26.06.07: \u003cstrong\u003e7,1 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e15.03.12: \u003cstrong\u003e14,6 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e15.12.15: \u003cstrong\u003e7,25 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e19.02.16: \u003cstrong\u003e44 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e19.05.16: \u003cstrong\u003e24,6 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e24.11.16: \u003cstrong\u003e41 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e18.05.17: \u003cstrong\u003e41,9 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e17.06.21: \u003cstrong\u003e35,3 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e09.12.21: \u003cstrong\u003e42,7 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e29.09.22: \u003cstrong\u003e29,8 нг\/мл\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eРетроспективно у этой пациентки был диагностирован \u003cstrong\u003eрецидив атипичной аденомы паращитовидной железы\u003c\/strong\u003e, поскольку лишь некоторые, но не все гистопатологические находки указывали на паращитовидную карциному. За 15 лет наблюдения после второй операции рецидивов опухоли на данный момент не наблюдалось.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"discussion\"\u003eПочему опухоли паращитовидной железы так трудно диагностировать\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eЭтот случай подчеркивает серьезные трудности в диагностике карциномы паращитовидной железы. Опухоль, удаленная во время второй операции в 2007 году, изначально была классифицирована как карцинома паращитовидной железы, но позже была переквалифицирована в рецидив атипичной аденомы паращитовидной железы из-за \u003cstrong\u003eотдаленных метастазов и сосудистой инвазии\u003c\/strong\u003e.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eКарцинома паращитовидной железы часто диагностируется ретроспективно — только после рецидива гиперкальциемии или гиперпаратиреоза, вызванных локальным распространением опухоли или отдаленными метастазами. Это повторяющаяся тема в медицинской литературе, где описано несколько случаев карциномы паращитовидной железы, изначально диагностированных как доброкачественная аденома паращитовидной железы.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eБиохимические маркеры могут дать подсказки. К ведущим биохимическим маркерам, указывающим на карциному паращитовидной железы, относятся:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eУровень кальция \u003e3 ммоль\/л\u003c\/strong\u003e (нормальный диапазон: 2–2,5 ммоль\/л)\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eПовышение уровня ПТГ более чем в 2–3 раза от нормы\u003c\/strong\u003e (нормальный диапазон: 10–65 нг\/л)\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eВ клинической практике у пациентов с карциномой паращитовидной железы часто наблюдаются уровни кальция \u003cstrong\u003e\u003e4 ммоль\/л\u003c\/strong\u003e и уровни ПТГ \u003cstrong\u003e\u003e1 000 нг\/л\u003c\/strong\u003e. У данного пациента уровень ПТГ в диапазоне \u003cstrong\u003e703 нг\/л\u003c\/strong\u003e был зафиксирован только один раз при последующем наблюдении, снизившись до 218 нг\/л всего через 2 недели. Это снижение можно объяснить как пульсирующую (колеблющуюся) секрецию ПТГ, так и дефицит витамина D, поскольку уровень 25-OH витамина D3 у пациента в то время составлял 7,1 нг\/мл. Другие факторы, которые могли повлиять на уровни ПТГ — обезвоживание, хроническая почечная недостаточность или прием бисфосфонатов — не были задокументированы в медицинской карте. Несмотря на эту вариативность, повторяющиеся лабораторные показатели у данного пациента были сочтены слишком низкими для того, чтобы сильно указывать на карциному паращитовидной железы.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПри дифференциальной диагностике необходимо также учитывать другие состояния. \u003cstrong\u003eПарапаратироматоз\u003c\/strong\u003e — это редкая причина рецидивирующего гиперпаратиреоза, при которой в шее или средостении (пространстве между легкими) образуются несколько узлов функционирующей ткани паращитовидных желез. Обычно парапаратироматоз проявляется в виде мелких множественных узлов без истинной фиброзной капсулы, в отличие от аденомы или карциномы паращитовидной железы. У данного пациента митотическая активность, гистоморфологический паттерн роста, некроз опухоли, наличие одиночного узла и фиброзная капсула исключили парапаратироматоз. Кроме того, парапаратироматоз обычно не инфильтрирует окружающие мягкие ткани и поперечнополосатую мышцу, как это было показано в опухоли данного пациента. \u003cstrong\u003eЧетырехжелезистая гиперплазия\u003c\/strong\u003e также была исключена с помощью визуализации шеи.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eНа сегодняшний день не существует четкого диагностического протокола для карциномы паращитовидной железы. \u003cstrong\u003eАмериканское объединение по борьбе с раком (AJCC)\u003c\/strong\u003e предложило систему классификации рака паращитовидной железы на основе TNM-классификации злокачественных опухолей (T = размер\/распространенность опухоли, N = поражение лимфатических узлов, M = метастазы). Однако данных о характеристиках опухоли и связанном с ней прогнозе недостаточно, поэтому по этой стадийной системе пока нельзя сделать выводов о прогностических стадиях.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eПосле хирургического иссечения определенные гистологические находки могут помочь в диагностике злокачественности:\u003c\/p\u003e\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003eМитотические фигуры\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eТрабекулярная паренхима (характерный лентообразный паттерн роста), включая толстые фиброзные полосы\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eКапсулярная или сосудистая инвазия\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003cp\u003eСамое важное, \u003cstrong\u003eсосудистая инвазия должна вызывать сильное подозрение на злокачественность\u003c\/strong\u003e. Кроме того, в отличие от сеяния доброкачественной ткани паращитовидной железы (как при парапаратироматозе), истинные метастазы в лимфатические узлы или отдаленные органы являются биологическим доказательством злокачественности. В данном случае ни наличие аномальных митозов, ни толстые фиброзные полосы изначально не привели к критической клинической оценке и подозрению на злокачественность после первой операции в 1996 году — хотя сомнительно, изменился бы ход болезни у данного конкретного пациента, если бы злокачественность была заподозрена тогда.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"implications\"\u003eЧто это означает для пациентов\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eРецидив опухоли паращитовидной железы всегда должен оцениваться критически. \u003cstrong\u003eКарцинома паращитовидной железы имеет высокую тенденцию к рецидиву после хирургического иссечения, затрагивая 25%–80% пациентов.\u003c\/strong\u003e Среднее время до рецидива составляет \u003cstrong\u003e3 года\u003c\/strong\u003e, но оно может варьироваться от \u003cstrong\u003e1 до 20 лет\u003c\/strong\u003e после первоначальной операции. Излечение маловероятно, если злокачественная опухоль рецидивировала, но длительное выживание является распространенным явлением.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eДоброкачественный гиперпаратиреоз обычно не считается предраковым состоянием для развития карциномы паращитовидной железы. Напротив, \u003cstrong\u003eатипичные аденомы паращитовидной железы классифицируются как имеющие неопределенный злокачественный потенциал\u003c\/strong\u003e — они проявляют некоторые признаки карциномы паращитовидной железы, но лишены однозначных признаков, таких как инвазивный рост.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eНаиболее эффективной терапией для карциномы паращитовидной железы является \u003cstrong\u003eполное хирургическое удаление\u003c\/strong\u003e. \u003cstrong\u003eРезекция en-bloc\u003c\/strong\u003e (удаление опухоли целиком, вместе с ее капсулой и окружающей тканью) должна выполняться при первом обращении, так как это снижает риск повреждения капсулы и сеяния клеток одновременно. Однако в клинической практике только около \u003cstrong\u003e12% случаев карциномы паращитовидной железы\u003c\/strong\u003e подвергаются резекции en-bloc при первом обращении — что означает, что большинство пациентов не получают эту оптимальную первоначальную операцию.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЭтот случай особенно поучителен тем, что \u003cstrong\u003eкапсула первой опухоли разорвалась во время операции в 1996 году\u003c\/strong\u003e. Авторы отмечают, что наиболее вероятно, что рецидив опухоли был облегчен этим разрывом капсулы либо через сеяние клеток (выпадение опухолевых клеток в окружающую ткань), либо неполное удаление опухоли после разрыва.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eОбщий уровень рецидива атипичных аденом паращитовидной железы после хирургического удаления составляет \u003cstrong\u003e3%\u003c\/strong\u003e, согласно научной литературе. Однако исследования уровня рецидива атипичных аденом паращитовидной железы после разрыва капсулы во время операции не проводились, поэтому нельзя сделать окончательный вывод о точном влиянии разрыва капсулы на рецидив опухоли.\u003c\/p\u003e\n\n\u003ch2 id=\"limitations\"\u003eОграничения данного клинического случая\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eКак и в любом клиническом случае, данная статья описывает опыт одного пациента, что ограничивает возможность обобщения полученных результатов на более широкую популяцию. Также стоит отметить ряд конкретных ограничений:\u003c\/p\u003e\n\n\u003cul\u003e\n  \u003cli\u003e\u003cstrong\u003eГистопатологический материал 1996 года больше не доступен\u003c\/strong\u003e, поэтому первоначальную опухоль нельзя было повторно исследовать с использованием современных методов\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\u003cstrong\u003eТочные уровни ПТГ в сыворотке крови после операции 1996 года также недоступны\u003c\/strong\u003e\n\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eДругие лабораторные исследования 1996 года, которые привели к диагнозу первичного гиперпаратиреоза, также отсутствуют\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eОкончательная классификация опухоли как рецидива атипичной аденомы паращитовидной железы, а не карциномы паращитовидной железы, была проведена \u003cstrong\u003eретроспективно\u003c\/strong\u003e, на основании отсутствия отдаленных метастазов и сосудистой инвазии\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003eСуществуют \u003cstrong\u003eотсутствие установленных руководств по режимам наблюдения\u003c\/strong\u003e для атипичных аденом паращитовидной железы, что означает, что график наблюдения в данном случае определялся клиническим суждением, а не доказательным протоколом\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ul\u003e\n\n\u003ch2 id=\"recommendations\"\u003eРекомендации для пациентов\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003eОсновываясь на этом случае и более широкой медицинской литературе, пациентам с опухолями паращитовидной железы — особенно атипичными аденомами — следует учитывать следующие рекомендации:\u003c\/p\u003e\n\n\u003col\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eПроходить пожизненное наблюдение.\u003c\/strong\u003e Пожизненный мониторинг после операции на паращитовидной железе необходим, поскольку развитие метастазов документировано даже через 20 лет после первоначального диагноза.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eРегулярно контролируйте уровни ПТГ и кальция.\u003c\/strong\u003e В данном случае первое наблюдение после второй операции проводилось каждые 6 месяцев, а после нескольких лет без рецидивов интервал был увеличен до 1 года. Регулярные анализы крови на уровень ПТГ, кальция и витамина D позволяют выявить рецидив на ранней стадии.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eОбращайте внимание на статус витамина D.\u003c\/strong\u003e Этому пациенту требовалось постоянное дополнение витамином D (1000 МЕ ежедневно). Низкий уровень витамина D может влиять на измерения ПТГ и здоровье костей.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eОбращайтесь к специалистам хирургического профиля.\u003c\/strong\u003e Если требуется операция, опытный эндокринный хирург должен выполнить резекцию en-bloc, чтобы минимизировать риск разрыва капсулы и посева клеток.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eИмейте в виду, что симптомы могут отсутствовать.\u003c\/strong\u003e Гиперкальциемия часто протекает бессимптомно, поэтому регулярные контрольные анализы крови критически важны даже при хорошем самочувствии.\u003c\/li\u003e\n  \u003cli\u003e\n\u003cstrong\u003eПонимайте, что диагноз может меняться.\u003c\/strong\u003e Как показывает этот случай, различие между атипичной аденомой паращитовидной железы и карциномой паращитовидной железы может быть крайне сложным, и классификации могут изменяться по мере поступления новой информации.\u003c\/li\u003e\n\u003c\/ol\u003e\n\n\u003cp\u003eВ будущем дополнительные молекулярные маркеры могут позволить проводить более четкую дифференциальную диагностику между этими состояниями. На данный момент авторы подчеркивают, что требуется более высокий уровень подозрения в отношении злокачественности для оптимизации ухода за пациентами и достижения благоприятного долгосрочного исхода. Этот случай должен повысить осведомленность о дифференциальной диагностике гиперкальциемии и первичного гиперпаратиреоза, включая карциному паращитовидной железы и атипичную аденому, и подчеркнуть диагностические трудности.\u003c\/p\u003e\n\n\u003c!-- ddn:faq:start --\u003e\n\u003ch2 id=\"ddn-faq\"\u003eЧасто задаваемые вопросы\u003c\/h2\u003e\n\u003ch3\u003eЧто такое атипичная аденома паращитовидной железы?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eАтипичная аденома паращитовидной железы — это доброкачественная опухоль, имеющая некоторые признаки, характерные для рака, такие как быстрое деление клеток или фиброзные тяжи, но не имеющая четких признаков злокачественности, таких как инвазия в кровеносные сосуды. Она считается имеющей неопределенный онкологический потенциал. Диагноз ставится путем исследования ткани опухоли под микроскопом после операции.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eПочему опухоль паращитовидной железы вернулась через 11 лет?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eПервая операция в 1996 году привела к разрыву капсулы опухоли. Авторы считают, что рецидив был наиболее вероятно облегчен этим разрывом, либо из-за попадания опухолевых клеток в окружающие ткани, либо из-за неполного удаления после разрыва. Не все подозрительные признаки рака присутствовали, поэтому позже он был классифицирован как рецидив атипичной аденомы.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eКак врачи отличают атипичную аденому от карциномы паращитовидной железы?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eЭто очень сложно. Для постановки диагноза рака необходимы четкие доказательства, такие как сосудистая инвазия или отдаленные метастазы. Такие признаки, как митотические фигуры, некроз опухоли и прорастание в мягкие ткани, указывают на рак, но они не всегда являются окончательными. В данном случае опухоль была переквалифицирована в атипичную аденому, поскольку сосудистая инвазия или отдаленное распространение не были выявлены.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eПочему после операции на паращитовидной железе требуется пожизненное наблюдение?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eВозвращение опухоли может произойти спустя много лет, иногда до 20 лет после первоначального диагноза. Регулярные анализы крови на кальций, ПТГ и витамин D позволяют выявить рецидив на ранней стадии. У данного пациента опухоль вернулась через 11 лет. Даже если вы чувствуете себя хорошо, наблюдение необходимо.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eКаков риск рецидива после удаления атипичной аденомы паращитовидной железы?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eОбщий уровень рецидивов атипичных аденом паращитовидной железы после хирургического иссечения составляет около 3%, согласно исследованиям. Однако не было проведено исследований, специально изучающих рецидивы после разрыва капсулы во время операции, поэтому точное влияние разрыва на вероятность рецидива неизвестно. Тем не менее, пожизненное наблюдение по-прежнему рекомендуется.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eКакие симптомы были у пациента после операции, и были ли они серьезными?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eПосле второй операции у пациента развились легкие симптомы, такие как раздражительность, мышечные судороги и усталость. Они были связаны с временным снижением уровня кальция, называемым гипогликемией. Было начато пероральное补充 кальция, которое прекратили через несколько недель. Серьезных осложнений не возникло.\u003c\/p\u003e\n\u003ch3\u003eЕсли моя опухоль паращитовидной железы называется атипичной аденомой, должен ли я получить второе мнение, чтобы проверить наличие карциномы паращитовидной железы после рецидива?\u003c\/h3\u003e\n\u003cp\u003eКарцинома паращитовидной железы встречается исключительно редко и может быть ошибочно диагностирована как атипичная аденома; рецидив может произойти до 20 лет спустя. В одном случае опухоль, первоначально классифицированная как атипичная аденома, была переквалифицирована только после рецидива через 11 лет, поскольку микроскопические признаки были неоднозначными, а сосудистая инвазия отсутствовала. Поскольку диагноз устанавливается на основе гистопатологии и может меняться, второе мнение, включающее обзор патологических препаратов, визуализацию и тенденции уровня ПТГ и кальция, может помочь определить необходимость en-bloc иссечения. Пожизненный мониторинг уровней ПТГ и кальция необходим. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.\u003c\/p\u003e\n\u003c!-- ddn:faq:end --\u003e\n\n\u003ch2 id=\"source\"\u003eИнформация об источнике\u003c\/h2\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOriginal article title:\u003c\/strong\u003e Late recurrence of a single gland primary hyperparathyroidism\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAuthors:\u003c\/strong\u003e Jessica Kotliarevskaia, Udo Siebolts, Henning Dralle, Frank Schuppert\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePublication:\u003c\/strong\u003e Clinical Case Reports, 2024, Volume 12, Article e8440. Published by John Wiley \u0026amp; Sons Ltd. Received October 26, 2023; revised December 20, 2023; accepted December 21, 2023. DOI: 10.1002\/ccr3.8440\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eAffiliations:\u003c\/strong\u003e Department of Gastroenterology, Endocrinology, Diabetology and General Medicine, Klinikum Kassel, Kassel, Germany; Department of Gastroenterology and Oncology, Vivantes Klinikum Spandau, Berlin, Germany; Institute of Pathology, Martin Luther University, Halle, Germany; Institute of Pathology Cologne University, Cologne, Germany; Department of Surgery, Martin Luther University, Halle, Germany; Department of Endocrine Surgery, University Hospital Essen, Essen, Germany.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eFunding:\u003c\/strong\u003e No public or commercial funding was received for this case report. The authors declared no conflicts of interest.\u003c\/p\u003e\n\n\u003cp\u003eЭта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. От пациента получено информированное согласие на публикацию первоначального отчета в соответствии с политикой журнала о согласии пациентов.\u003c\/p\u003e","brand":"DiagnosticDetectives.Com","offers":[{"title":"Default Title","offer_id":47527617036444,"sku":null,"price":0.0,"currency_code":"RUB","in_stock":true}],"thumbnail_url":"\/\/cdn.shopify.com\/s\/files\/1\/0599\/5449\/5644\/files\/ddn-medical-article-when-a-parathyroid-tumor-returns-after-11-years-the-diagnostic-challenge-between-atypical-adenoma-and-carcinoma-hero.png?v=1790162386","url":"https:\/\/diagnosticdetectives.ru\/products\/when-a-parathyroid-tumor-returns-after-11-years-the-diagnostic-challenge-between-atypical-adenoma-and-carcinoma","provider":"DiagnosticDetectives.Com","version":"1.0","type":"link"}