Активное наблюдение при микропапиллярном раке щитовидной железы: руководство пациента для понимания ваших вариантов

Оглавление

• Ключевые моменты
• Справочная информация: Рост диагностики крошечных раков щитовидной железы
• Концепции, лежащие в основе активного наблюдения
• Философия ведения: почему наблюдение имеет смысл
• Реальные клинические сценарии: как это проявляется на практике
• Кого следует направлять на активное наблюдение?
• Наблюдательный подход: как выглядит мониторинг
• Когда становится необходима операция
• Медицинское принятие решений: максималистский и минималистский подходы
• Неблагоприятные признаки папиллярного микрорака
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения и неопределенности
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Активное наблюдение безопасно при микропапиллярном раке щитовидной железы; менее 10% опухолей растут, и только 2-3% развивают метастаз в лимфатический узел.
• В опубликованных исследованиях ни один из пациентов, находящихся под активным наблюдением, не умер от рака щитовидной железы.
• Идеальными кандидатами являются пациенты старше 60 лет с одним четко очерченным узлом, без метастазов в лимфатические узлы и способные соблюдать режим последующего наблюдения.
• Мониторинг включает УЗИ каждые 6 месяцев в начале, затем ежегодно; хирургическое вмешательство рассматривается, если опухоль увеличивается более чем на 3 мм или появляются новые узлы.
• Около 10% пациентов переходят к хирургическому лечению, часто из-за тревоги, а не из-за прогрессирования опухоли.

Введение: Рост диагностики крошечных раков щитовидной железы

Быстрый рост заболеваемости раком щитовидной железы хорошо задокументирован во всем мире. В Соединенных Штатах заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась почти в четыре раза за последние четверть века, а в Южной Корее — примерно в 15 раз. Этот драматический рост в основном связан с инцидентально выявленными микропапиллярными карциномами — крошечными раками щитовидной железы, обнаруживаемыми во время рутинных ультразвуковых исследований щитовидной железы, часто по unrelated причинам.

Этот всплеск привел к тому, что эксперты называют сверхдиагностикой и избыточным лечением. Интересно, что, вероятно, из-за растущего осознания этой проблемы, показатели рака щитовидной железы на самом деле снизились в Корее и стабилизировались в Соединенных Штатах в последние годы. Медицинское сообщество ведет значительные дискуссии о влиянии диагностики и лечения этих крошечных раков на исходы для пациентов и затраты на здравоохранение.

Исторически стандартом помощи при любом диагнозе рака щитовидной железы была соответствующая тиреоидэктомия (хирургическое удаление щитовидной железы). Однако старое правило рутинного использования радиоактивного йода было практически оставлено у пациентов с микропапиллярной карциномой. Сегодня варианты лечения включают:

• Лобэктомия (удаление одной доли щитовидной железы)
• Тотальная тиреоидэктомия (удаление всей щитовидной железы)
• Тотальная тиреоидэктомия с диссекцией центральной клетчатки шеи (удаление лимфатических узлов в центральной части шеи)
• Тотальная тиреоидэктомия с лечением радиоактивным йодом
• Новые абляционные техники, такие как радиочастотная абляция или лазер
• Активное наблюдение (тщательный мониторинг без немедленной хирургии)

Очевидно, было бы почти невозможно оперировать каждый диагностированный микропапиллярный рак как инцидентальное находку. Аутопсийные исследования часто выявляют инцидентальные, бессимптомные микропапиллярные карциномы — что означает, что многие люди живут с этими крошечными раками, никогда не зная об этом. Как говорят авторы: «Люди живут с этим, растут вместе с ним, и большинство из них умрут с ним, а не от него».

Конечно, существуют законные опасения по поводу хирургии щитовидной железы, включая рубцевание шеи, осложнения и побочные эффекты операции, необходимость пожизненного приема препаратов щитовидной железы и пожизненное наблюдение. Хотя большинство пациентов хорошо переносят заместительную терапию щитовидной железы, вопросы качества жизни после тиреоидэктомии заслуживают тщательного рассмотрения.

Концепции активного наблюдения

Концепция активного наблюдения при микропапиллярном раке щитовидной железы была впервые предложена в 1993 году доктором Мияучи из Кобе, Япония, после тщательного рассмотрения естественного течения этих опухолей. Он и его команда провели знаковое исследование с участием примерно 2 153 пациентов с микрокарциномой — 55% из которых находились под активным наблюдением, а 45% underwent немедленной хирургии. Это число продолжает расти по мере того, как больше пациентов соглашаются на активное наблюдение.

Результаты были поразительными. Заболевание оставалось стабильным у более чем 92% пациентов. Примерно 5% пациентов в конечном итоге перешли к хирургии либо из-за увеличения размера опухоли, либо из-за нежелания пациента продолжать наблюдение. Новое появление метастаза в лимфатический узел было отмечено менее чем у 1%, а увеличение размера первичной опухоли произошло только у 3% пациентов.

Из всех исследований активного наблюдения данные последовательно показывают, что менее 10% опухолей будут расти и примерно 2–3% разовьют узловые метастазы в течение 5–10 лет наблюдения — ни одно из которых не оказывает значительного влияния на долгосрочные исходы. Критически важно, что ни один пациент под активным наблюдением не умер от рака щитовидной железы и не развил серьезных проблем, связанных с раком, в любых опубликованных исследованиях.

В 2017 году Таттл и коллеги из Онкологического центра имени Мемориал Слоан-Кеттеринг (MSK) опубликовали результаты своего крупного исследования, включавшего примерно 291 пациента — это было первое исследование такого рода в Соединенных Штатах. У 96% пациентов продолжалось активное наблюдение. Примерно у 4% пациентов была проведена операция из-за увеличения размера опухоли или опасений самого пациента и его семьи. Ни один из пациентов не умер от рака щитовидной железы.

Философия ведения: почему наблюдение обосновано

При активном наблюдении немедленная хирургическая операция избегается в пользу непрерывного мониторинга. Этот подход известен под несколькими названиями: активный мониторинг, выжидательное ведение, бдительное наблюдение, мастерское бездействие или отсроченное вмешательство. Ключевой принцип заключается в том, что это не менее эффективное лечение — это осознанный выбор, основанный на доказательствах, для правильно отобранных пациентов.

Одна из проблем связана с номенклатурой, используемой патологоанатомами, а именно со словом «рак». Поскольку слово, начинающееся на букву «C», вызывает беспокойство у большинства пациентов, которые understandably беспокоятся о росте опухоли, семейных обязанностях или даже смерти, некоторые специалисты предложили изменить название на папиллярный микротумор или IDLE (Индольентное поражение эпителиального происхождения). Авторы считают, что большинство пациентов поймут философию наблюдения, если использовать аналогию с раком предстательной железы и непрерывным мониторингом, которая стала широко принятой в урологии.

Важно обучать врачей первичного звена, которые часто являются первыми, кто встречается с пациентами, преимуществам активного наблюдения. Также необходимо больше общедоступной информации и образования об этом подходе. Активное наблюдение — это не неадекватное ведение; его можно рассматривать как отсроченное вмешательство у правильно отобранных пациентов.

Врачи иногда беспокоятся о медико-правовых вопросах, но расширение общественных знаний поможет решить эти проблемы. Крайне важно разработать четко определенные критерии отбора и стандартизированные протоколы наблюдения для предложения пациентам. Пациенты могут передумать в любой момент и выбрать операцию. Успех программы активного наблюдения требует междисциплинарного участия хирургов, эндокринологов, радиологов и других врачей, работающих вместе как команда по ведению заболевания.

Реальные клинические сценарии: как это выглядит на практике

Принципы активного наблюдения становятся более понятными при рассмотрении реальных сценариев пациентов. Авторы приводят два контрастных случая:

Случай 1: 85-летний мужчина проходит плановое ультразвуковое исследование сонных артерий, и сонографист обнаруживает узел размером 5 мм в правой доле щитовидной железы. Семья настаивает на проведении тонкоигольной аспирационной биопсии этого крошечного узла, которая показывает папиллярный рак. Что делать дальше? Авторы отмечают, что очень мало хирургов или эндокринологов потребовали бы немедленного хирургического вмешательства в этой ситуации. Вполне вероятно, что этот узел существует уже некоторое время и его можно легко контролировать.

Случай 2: 25-летняя женщина, студентка-медик, проходит плановое ультразвуковое исследование шеи во время ротации по радиологии и обнаруживает узел размером 7 мм справа и узел размером 5 мм слева. По настоянию радиолога она проходит биопсию с обеих сторон, и результаты показывают папиллярный рак. Что следует делать?

Очевидно, оптимальным лечением при диагнозе рака с обеих сторон была бы тотальная тиреоидэктомия. Однако для 25-летней женщины с долгой жизнью впереди, серьезными академическими обязанностями и предполагаемыми семейными обязанностями активное наблюдение является очень разумным вариантом, основанным на предпочтениях пациента, его ценностях и толерантности к риску. Тотальная тиреоидэктомия может представлять собой избыточное лечение для этой пациентки, требующее пожизненного приема препаратов щитовидной железы. Даже в лучших руках существует риск осложнений 2%, связанный с повреждением нервов или временным или постоянным гипопаратиреозом (недостаточностью паращитовидных желез). Адаптация этих пациентов к приему препаратов щитовидной железы может быть легкой в теории, но более сложной на практике — пациенты часто жалуются: «Я просто не чувствую себя так же». Качество жизни этих людей нуждается в более тщательном изучении.

Кого следует направлять на активное наблюдение?

В сотрудничестве с профессором Мияучи, Таттл и его группа из MSK определили три взаимосвязанных домена для отбора пациентов: характеристики опухоли и ультразвуковые признаки, характеристики медицинской команды и характеристики пациента. На основе этих доменов принятия решений была разработана клиническая рамка для классификации пациентов как идеальных, подходящих или неподходящих для активного наблюдения.

Характеристики опухоли для идеальных кандидатов

• Одиночный внутрищитовидный узел (один узел, ограниченный щитовидной железой)
• Четкие границы
• Опухоли, окруженные нормальной тканью щитовидной железы
• Отсутствие экстращитовидного распространения (отсутствие выхода за пределы щитовидной железы)
• Отсутствие признаков метастатического заболевания в центральном или латеральном компартментах (лимфатических узлах шеи)

Характеристики пациента для идеальных кандидатов

• Возраст старше 60 лет
• Пациент осознает, что в будущем может потребоваться хирургическое вмешательство
• Сотрудничество пациента и соблюдение им режима регулярного наблюдения
• Если имеются сопутствующие заболевания (другие состояния здоровья), они приоритетны в плане ведения, а не сам рак

У многих пациентов может быть другое одновременное злокачественное новообразование (другой вид рака), которое — в отличие от микропапиллярного рака — является основным фактором при принятии решений и должно стать фокусом первоначального ведения заболевания.

Характеристики медицинской команды

• Опытная мультидисциплинарная команда
• Опытный врач ультразвуковой диагностики (специалист по УЗИ)
• Соответствующий сбор данных и поддержка со стороны отделения
• Соответствующая координация и принятие решений между хирургом и эндокринологом после соответствующих исследований, таких как УЗИ и, при необходимости, компьютерная томография (КТ)

Опухоли с неровными краями должны тщательно оцениваться, поскольку вероятно более высокое распространение экстращитовидного распространения и метастазирования в лимфатические узлы. Пациенты, классифицируемые как неподходящие для активного наблюдения, включают тех, у кого есть:

• Вовлечение окружающих мягких тканей, прилегающих к возвратному гортанному нерву (нерв, контролирующий голосовые связки)
• Грубое экстракапсулярное распространение (опухоль выходит за пределы капсулы щитовидной железы)
• Опухоли с метастатическим заболеванием либо в центральном, либо в латеральном компартменте
• Пункционная биопсия, указывающая на агрессивный вариант опухоли

Хотя BRAF (генетическая мутация) была включена в некоторые тонкоигольные аспирационные биопсии, авторы не считают это основным фактором при принятии решений, если сама опухоль не демонстрирует агрессивных клинических признаков.

Возраст всегда был предметом беспокойства, но есть хорошие данные от группы Мияучи, показывающие, что даже молодые пациенты могут быть включены в активное наблюдение, с пониманием того, что примерно 40–50% в конечном итоге потребуют хирургического вмешательства. Однако хирургическое вмешательство может быть отложено до подходящего момента в их жизни или до четкого увеличения размера опухоли. Интересно, что пожилые пациенты очень хорошо переносят активное наблюдение с очень небольшим ростом опухоли со временем.

Наблюдательный подход: как выглядит мониторинг

В процесс принятия решений для наблюдения входит несколько факторов. Как правило, пациентам потребуется серийные УЗИ (повторные ультразвуковые исследования с течением времени). Изначально авторы предпочитают проводить УЗИ щитовидной железы и цепей шейных лимфатических узлов каждые 6 месяцев, чтобы дать пациенту уверенность в стабильности узла щитовидной железы.

Гормонозаместительная терапия щитовидной железы рекомендуется при необходимости, чтобы поддерживать тиреотропный гормон (TSH) в нормальном диапазоне и менее чем примерно 3 мЕд/л. Как только функция щитовидной железы признана удовлетворительной, УЗИ обычно повторяют каждый год.

Для пациента-минималиста (предпочитающего меньшее вмешательство) стратегия наблюдения включает УЗИ каждые 6 месяцев в течение первых 1–2 лет, а затем ежегодно. Если наблюдается существенное увеличение объема опухоли или метастазирование в лимфатические узлы, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении — что происходит у менее чем у 10% пациентов, согласно многим исследованиям.

Когда становится необходимым хирургическое вмешательство

Показаниями к хирургическому вмешательству на фоне наблюдения являются:

1. Увеличение размера опухоли более чем на 3 мм. Хотя 3 мм используется как общий ориентир, в целом любое увеличение размера опухоли более чем на 100% должно стать поводом для рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве или более тщательном наблюдении.
2. Выявление метастатических узлов в центральной клетчатке шеи, что происходит примерно у 2–3% людей.
3. Прямое прорастание окружающих тканей должно быть сильным показанием к хирургическому вмешательству. Это лучше всего оценивается с помощью качественного УЗИ и при необходимости поперечной визуализации (КТ/МРТ). Опухоли, расположенные сзади (в задней части щитовидной железы), не подходят для наблюдения, а опухоли в области перешейка (моста, соединяющего две доли щитовидной железы) могут прорастать в окружающие структуры.
4. Предпочтения пациента важны и могут меняться со временем. Иногда молодые люди переходят к хирургическому подходу по разным причинам, включая тревогу после обсуждения с друзьями или родственниками, серьезность слова «рак» или иногда услышанные истории о чьих-то опасениях относительно прогрессирования рака щитовидной железы.
5. В редких случаях хирургическое вмешательство может рассматриваться из-за вопросов страхования или других показаний к операции на щитовидной железе, таких как одновременный гиперпаратиреоз (гиперфункция паращитовидных желез) или увеличение количества доброкачественных узлов щитовидной железы. Донорство почек или печени обычно не допускается при диагнозе активного рака, и может рассматриваться хирургическое вмешательство для облегчения донорства. Аналогичным образом, трансплантационные центры обычно считают известный рак противопоказанием к получению органа для пересадки, и поэтому может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы сделать пациента свободным от заболевания и облегчить трансплантацию органа.

Следует признать, что активное наблюдение требует полного понимания в треугольном формате, включающем хирурга, эндокринолога и пациента (а также членов семьи). Стратегия активного наблюдения приведет к тому, что примерно 10% пациентов перейдут от активного наблюдения к хирургическому лечению — 5% из-за увеличения размера узла щитовидной железы или появления новых лимфатических узлов, и 5% в основном по желанию пациента и его семьи. Однако во всех опубликованных сериях случаев не было зафиксировано неблагоприятных исходов ни во время операции, ни в долгосрочных результатах. Долгосрочное наблюдение было вполне удовлетворительным, без неблагоприятного или вредного влияния на долгосрочный исход или смертность.

Принятие медицинских решений: максималистский и минималистский подходы

Еще раз отметим, что принятие решения лежит на пациенте, хирурге и эндокринологе, который будет наблюдать и сопровождать пациента. Очень важно убедиться, что пациент понимает причину активного наблюдения. Идея заключается не в отсрочке лечения или предложении менее эффективного лечения, а в непрерывном мониторинге опухоли, с которой пациент может жить долгое время.

Определить, понадобится ли пациенту хирургическое вмешательство в ближайшем или отдаленном будущем, сложно; однако большинство пациентов можно очень хорошо мониторировать на основе международных исследований. Несколько международных исследований и метаанализов показали, что общий риск увеличения размера узла щитовидной железы составляет около 3–5%, а новый метастаз в лимфатический узел отмечается у менее чем 2% людей.

Пациенты, которые обычно переходят к хирургическому лечению, — это те, кто испытывает значительную тревогу или находятся под давлением членов семьи. В этом аспекте очень важно понимать разницу между максималистским и минималистским подходами. Памела Харцбанд и Джером Групман опубликовали работы по теме принятия медицинских решений, включая то, как решить, что правильно для вас с точки зрения этих подходов.

• Максималисты предпочитают агрессивную хирургию (они «хотят операцию вчера»). Эти пациенты не являются идеальными кандидатами для наблюдения.
• Минималисты считают, что опухоли такого типа можно наблюдать, чтобы определить, будет ли хирургическое вмешательство уместным в подходящий момент. Это правильные кандидаты для наблюдения.
• Пациенты, которые остаются сомневающимися, не являются лучшими кандидатами.
• Пациенты, ориентированные на технологии (предпочитающие новейшие технологические вмешательства), также не являются лучшими кандидатами.

Между пациентом и лечащим врачом должна состояться хорошая дискуссия. Также важно, чтобы хирург работал с эндокринологом, разделяющим ту же философию. Решение о хирургическом вмешательстве или наблюдении будет зависеть от качественного УЗИ, чтобы убедиться в отсутствии неблагоприятных признаков на изображениях, которые могли бы склонить пациента к операции.

Всегда есть вопросы стоимости; однако основная идея заключается в том, чтобы попытаться избежать хирургического вмешательства при этих инциденталомах (опухолях, обнаруженных случайно). В принципе, значительная часть общего населения — примерно 10% — может иметь микропапиллярный рак щитовидной железы, и нам не нужно направлять каждого из них на операцию при случайном диагнозе. Само собой разумеется, если опухоль пальпируется (прощупывается) или пациент симптоматичен, им определенно потребуется хирургическое вмешательство.

Философия максималиста в целом гласит: «Зачем ждать? Больше — значит лучше». В то время как минималисты придерживаются подхода «Меньше — значит больше» и считают, что любые непредвиденные последствия хирургического вмешательства перевешивают потенциальные преимущества. Здесь проявляется философия верующих и сомневающихся, а также идея технологической ориентации против натуралистической ориентации. Пациенты и их семьи должны понимать философию наблюдения. Хирург и эндокринолог должны объяснить, что они сами рекомендовали бы это своим родственникам и что нет спешки с операцией, особенно у молодых людей, которые могут беспокоиться о хирургических осложнениях.

Хотя операция тиреоидэктомии в целом довольно безопасна, осложнения возникают в диапазоне 1–3%, включая повреждение нервов и проблемы с паращитовидными железами. Однако важно отметить, что частота осложнений может быть значительно выше, если операция на щитовидной железе проводится вне крупных медицинских центров. Некоторым пациентам может потребоваться прием препаратов гормонов щитовидной железы, и адаптация к ним, а также поддержание качества жизни являются важными вопросами. Старая философия «пусть наказание соответствует преступлению» имеет критическое значение в ведении таких пациентов.

Также важно довести до сведения пациента и его семьи информацию о том, что диагноз рака щитовидной железы был полностью случайным, опухоль представляет собой микрокарциному, и вполне вероятно, что она могла присутствовать в течение многих лет. Пациентам необходимо заверение в том, что данный вид рака не вредит их здоровью и не приведет к серьезным последствиям в будущем. Следует подчеркнуть пользу наблюдения за возможными изменениями и отсрочки операции до тех пор, пока это будет целесообразно.

Неблагоприятные признаки папиллярной микрокарциномы

Определенные особенности опухоли щитовидной железы считаются неблагоприятными и свидетельствуют против ведения с активным наблюдением:

• Клинические и радиологические признаки: нерегулярные края, инфильтративные границы
• Радиологическое или клинически выраженное экстращитовидное распространение (выход опухоли за пределы щитовидной железы)
• Наличие метастаза в лимфатический узел (распространение на лимфатические узлы)
• Отдаленные метастазы (распространение на другие части тела)
• Цитологическое заключение, указывающее на агрессивную патологию (настораживающие признаки под микроскопом)

Множественность опухоли (наличие опухолей в нескольких местах внутри щитовидной железы) всегда является спорным вопросом; однако, как правило, сочетание множественности очагов размером менее 1 см не имеет серьезных неблагоприятных признаков. Расположение опухоли также важно— например, команда врачей должна оценить, находится ли опухоль у задней стенки трахеи (дыхательного горла) или в других зонах высокого риска.

Принятие решения о ведении с активным наблюдением зависит от нескольких факторов: объема опухоли, ее расположения, скорости изменения опухоли (время удвоения) и стратегии наблюдения, которую можно поддерживать.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Этот обзор имеет значительные последствия для пациентов с диагнозом микропапиллярный рак щитовидной железы. Главный вывод заключается в том, что немедленная операция не всегда необходима для таких мелких опухолей. Данные множества международных исследований, охвативших тысячи пациентов, последовательно показывают, что:

• Более 90% опухолей остаются стабильными в период наблюдения
• Менее 10% пациентов в конечном итоге нуждаются в операции из-за роста опухоли
• Только 2–3% развивают метастаз в лимфатический узел, что не влияет на долгосрочные исходы
• Ни один пациент не умер от рака щитовидной железы в рамках активного наблюдения

Для пациентов это означает, что диагноз микропапиллярный рак щитовидной железы не должен автоматически вызывать тревогу по поводу необходимости немедленной операции. Вместо этого пациенты должны провести информированную дискуссию со своей медицинской командой о том, подходит ли им активное наблюдение в их конкретной ситуации. Решение должно учитывать характеристики опухоли (размер, расположение, края), характеристики пациента (возраст, сопутствующие заболевания, предпочтения) и квалификацию медицинской команды.

Авторы подчеркивают, что решение важнее разреза — то есть продуманный выбор стратегии ведения имеет большее значение, чем сама хирургическая процедура. Биология микропапиллярной карциномы сильно отличается от других агрессивных видов рака у людей, и лечение должно отражать это понимание.

Ограничения и неопределенности

Несмотря на то, что доказательства убедительно поддерживают активное наблюдение, авторы признают ряд ограничений и неопределенностей:

• Кому следует предлагать активное наблюдение остается неясным, и нет универсального консенсуса относительно идеальных кандидатов.
• Примерно 10% пациентов переходят к хирургическому лечению в первую очередь из-за «фактора страха», а не из-за реального роста опухоли или метастазирования в лимфатические узлы, что подчеркивает психологические трудности жизни с диагнозом рака.
• Данные долгосрочного наблюдения за пределами 10–15 лет все еще накапливаются, хотя текущие данные вселяют уверенность.
• Оптимальный интервал и продолжительность наблюдения не установлены окончательно, хотя авторы рекомендуют проводить УЗИ каждые 6 месяцев в начале, а затем ежегодно.
• Качество жизни после тиреоидэктомии требует более тщательного изучения, так как некоторые пациенты сообщают о том, что чувствуют себя не так хорошо, даже при адекватной заместительной гормональной терапии щитовидной железы.
• У молодых пациентов (до 40 лет) выше вероятность того, что в конечном итоге потребуется хирургическое лечение (примерно 40–50%), хотя операцию часто можно отложить до подходящего момента.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этом клиническом обзоре, вот практические рекомендации для пациентов с диагнозом микропапиллярный рак щитовидной железы:

1. Проведите информированную беседу со своей медицинской командой. Спросите, подходит ли активное наблюдение для ваших конкретных характеристик опухоли и личной ситуации.
2. Поймите особенности вашей опухоли. Спросите о размере опухоли, границах, локализации и есть ли какие-либо признаки экстращитовидного распространения или вовлечения лимфатических узлов.
3. Учитывайте свои собственные предпочтения и толерантность к риску. Вы минималист, предпочитающий меньшее вмешательство, или максималист, желающий агрессивного лечения? Будьте честны с собой и своим врачом.
4. Убедитесь в наличии доступа к качественному УЗИ и опытной медицинской команде. Успех активного наблюдения зависит от надежного мониторинга.
5. Принесите обязательство регулярно проходить наблюдение. Обычно это означает проведение УЗИ каждые 6 месяцев в течение первых 1–2 лет, а затем ежегодно thereafter.
6. Знайте признаки, требующие хирургического вмешательства: рост опухоли более чем на 3 мм или увеличение размера более чем на 100%, новый метастаз в лимфатический узел или прямое прорастание в окружающие ткани.
7. Помните, что вы можете изменить свое решение. Активное наблюдение не является пожизненным обязательством — вы можете выбрать хирургическое лечение в любой момент, если ваша тревога станет невыносимой или обстоятельства изменятся.
8. Ищите успокоения. Доказательства показывают, что ни один пациент на активном наблюдении не умер от рака щитовидной железы, и подавляющее большинство никогда не нуждается в хирургическом лечении.

Основываясь на существующей литературе и клиническом опыте, авторы приходят к выводу, что активное наблюдение является подходящей стратегией для мониторинга микропапиллярного рака. Ключевое значение имеют правильный отбор пациентов, преданная мультидисциплинарная команда и четкое понимание между пациентами и их врачами целей и методов этого подхода.

Часто задаваемые вопросы

Что такое активное наблюдение при микропапиллярном раке щитовидной железы?

Активное наблюдение — это стратегия тщательного мониторинга вместо немедленной операции при небольших раках щитовидной железы размером менее 1 сантиметра. Она включает регулярные УЗИ для отслеживания любых изменений. Этот подход является осознанным, основанным на доказательствах выбором для appropriately отобранных пациентов, а не менее эффективным лечением.

Кто является идеальным кандидатом для активного наблюдения?

Идеальными кандидатами обычно являются пациенты старше 60 лет, имеющие один внутрищитовидный узел с четкими границами, без экстращитовидного распространения и без метастаза в лимфатический узел. Они должны быть готовы соблюдать режим регулярных наблюдений и понимать, что позже может потребоваться операция. Другие состояния здоровья могут иметь приоритет.

Что происходит во время активного наблюдения?

Вам будут проводиться серийные УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Изначально УЗИ проводится каждые 6 месяцев в течение первых 1–2 лет, затем ежегодно. Может назначаться гормональная терапия щитовидной железы для поддержания уровня ТГШ в пределах нормы. Если наблюдается значительный рост опухоли или появление новых лимфатических узлов, рассматривается вопрос об операции.

Каковы риски активного наблюдения?

Основной риск заключается в том, что опухоль может расти или распространяться на лимфатические узлы, однако это происходит у меньшинства пациентов. В исследованиях менее 10% опухолей растут, и только у 2–3% развивается метастаз в лимфатический узел. В опубликованных исследованиях не было зафиксировано случаев смерти от рака щитовидной железы среди пациентов, находящихся под активным наблюдением.

Когда во время активного наблюдения рекомендуется операция?

Операция рекомендуется, если размер опухоли увеличивается более чем на 3 мм или более чем на 100%, появляется новый метастаз в лимфатический узел или наблюдается прямое прорастание в окружающие ткани. Предпочтения пациента или тревожность также могут стать причиной операции. Около 10% пациентов в конечном итоге переходят к хирургическому лечению.

Могут ли молодые пациенты выбрать активное наблюдение?

Да, но у них выше вероятность того, что в будущем потребуется операция, примерно 40–50%. Однако операцию часто можно отложить до подходящего момента в их жизни. Решение должно основываться на предпочтениях пациента, его ценностях и толерантности к риску, после полного обсуждения с медицинской командой.

Каковы преимущества активного наблюдения по сравнению с операцией?

Активное наблюдение позволяет избежать рисков операции, таких как рубцевание шеи, повреждение нервов, проблемы с паращитовидными железами и необходимость пожизненного приема препаратов щитовидной железы. Оно также помогает избежать потенциальных проблем с качеством жизни после тиреоидэктомии. Большинство пациентов под наблюдением никогда не нуждаются в операции, и случаев смерти от рака щитовидной железы не зарегистрировано.

У меня только что диагностировали микропапиллярный рак щитовидной железы, и мой врач рекомендует активное наблюдение вместо операции. Стоит ли получить второе мнение перед принятием решения?

Второе мнение может помочь вам подтвердить, что активное наблюдение подходит для вашей конкретной опухоли и личной ситуации. Решение зависит от характеристик опухоли, таких как размер, границы и локализация, а также вашего возраста и предпочтений. Поскольку около 10% пациентов в конечном итоге выбирают операцию, часто из-за тревожности, второе мнение может прояснить ситуацию и дать уверенность. Оно также может подтвердить, что ваш план наблюдения — УЗИ каждые 6 месяцев изначально, затем ежегодно — является подходящим. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения, чтобы помочь вам принять обоснованное решение.

Информация об источнике

Original Article Title: Active surveillance for micropapillary thyroid carcinoma- a clinical review Tuttle

DOI: 10.21037/gs-22-558

Authors: Ashok R. Shaha, MD, FACS (Head and Neck Service, Department of Surgery, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY) and R. Michael Tuttle, MD (Endocrinology Service, Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY)

Publication: Gland Surgery, Vol 13, No 1, January 2024, pages 100-107

DOI: 10.21037/gs-22-558

Submitted: September 26, 2022 | Accepted: May 8, 2023 | Published online: May 29, 2023

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не должна заменять профессиональные медицинские рекомендации. Всегда консультируйтесь со своим врачом по поводу вашей конкретной медицинской ситуации.