Оптимальное время начала диализа: когда начинать лечение почечной недостаточности

Перейти к разделу

• Философия начала диализа
• Пациенты с симптомами и без симптомов
• Смещение в наблюдательных исследованиях
• Подтверждение данными испытания IDEAL
• Клинические убеждения и скромность
• Полный текст

Философия начала диализа

Д-р Дэвид Эллисон, MD, сформировал свой подход к началу хронического диализа на раннем этапе своей нефрологической карьеры. Он считал, что пациенты должны начинать диализ только тогда, когда у них появляются симптомы почечной недостаточности. Эта философия была направлена на то, чтобы убедиться: польза от лечения явно перевешивает значительные трудности для пациентов.

Д-р Эллисон подчеркивал, что диализ несет существенные недостатки, требуя от пациентов посещать лечебное учреждение три раза в неделю. Он сказал д-ру Антону Титову, MD, что врачи должны быть убеждены в том, что диализ действительно принесет пользу пациенту, прежде чем начинать эту меняющую жизнь терапию.

Пациенты с симптомами и без симптомов

Клинический подход кардинально различается у пациентов с почечной недостаточностью, имеющих симптомы, и не имеющих их. Д-р Дэвид Эллисон, MD, объяснил, что пациенты с симптомами часто испытывают благодарность после начала диализа, поскольку лечение улучшает их качество жизни. Эти пациенты получают облегчение от симптомов уремии, перегрузки объемом и нарушений электролитного баланса.

Напротив, бессимптомные пациенты, которые чувствуют себя хорошо, могут испытывать трудности с соблюдением режима диализа. Д-р Эллисон отметил, что они, как правило, не оценят принудительное включение в сложный режим лечения, который нарушает их привычную жизнь. Это фундаментальное различие в опыте пациентов определило его консервативный подход к срокам начала диализа.

Наблюдательные исследования и смещение из-за времени наблюдения

Д-р Дэвид Эллисон, MD, описал, как наблюдательные исследования временно сдвинули практику нефрологии в сторону более раннего начала диализа. Эти исследования предполагали, что пациенты, начинающие диализ раньше, имеют лучшие исходы, что создало давление для изменения клинических паттернов. Однако д-р Эллисон выявил критические методологические недостатки в этих исследованиях.

Кажущаяся польза resulted из смещения из-за времени наблюдения (lead-time bias) — более здоровые пациенты с лучшей функцией почек начинали диализ раньше. Как д-р Эллисон объяснил д-ру Антону Титову, MD, если вы начнете диализ у человека с нормальной функцией почек, он будет чувствовать себя хорошо не потому, что диализ приносит ему пользу, а потому, что он здоров. Эта статистическая искажение вводило в заблуждение отрасль на протяжении многих лет.

Подтверждение консервативного подхода данными испытания IDEAL

Австралийское испытание IDEAL наконец предоставило окончательные доказательства относительно сроков начала диализа. Это рандомизированное контролируемое исследование сравнивало стратегии раннего и позднего начала диализа у пациентов с хронической болезнью почек. Результаты подтвердили то, во что д-р Дэвид Эллисон, MD, верил на протяжении многих лет, основываясь на клиническом опыте.

Пациенты, начинавшие диализ только тогда, когда у них появлялись симптомы или достигались очень низкие значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), чувствовали себя не хуже тех, кто начинал лечение раньше. Испытание IDEAL подтвердило консервативный подход, который д-р Эллисон отстаивал несмотря на давление с целью изменить свою практику. Это демонстрирует важность медицины, основанной на доказательствах, в разрешении клинических противоречий.

Балансирование клинических убеждений и скромности

Д-р Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает важность развития глубоких знаний и клинических убеждений, оставаясь при этом открытым к новым данным. Он годами придерживался своего подхода к началу диализа, несмотря на противоречащие тенденции, что в конечном итоге оказалось правильным. Однако д-р Эллисон также демонстрирует профессиональную скромность, признавая свои ошибки.

Он поделился с д-ром Антоном Титовым, MD, примером, когда рандомизированные исследования показали ошибочность его подхода к острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Когда у пациентов с сердечной недостаточностью повышался уровень креатинина, д-р Эллисон прекращал прием диуретиков. Впоследствии доказательства опровергли это, и он соответствующим образом изменил свою практику. Этот баланс между убежденностью и гибкостью определяет отличную клиническую практику.

Полный текст

Д-р Антон Титов, MD: Профессор Эллисон, в заключение, есть ли что-то из ваших личных интересов, философии и жизненного опыта, чем вы хотели бы поделиться?

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Да, думаю, я мог бы рассказать многое. И, как говорят многие люди, мне жаль, что я не знал в 25 лет того, что знаю сейчас. Но я поделюсь одним: я считаю, что в клинической медицине и науке действительно важно глубоко понимать физиологию заболеваний и формировать подход к пациентам и лечению болезней. Но затем нужно твердо стоять на своем.

У меня есть несколько примеров идей, которые я сформировал в начале карьеры относительно того, как лечить пациентов. Например, речь не идет о диуретиках, а о том, когда начинать пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) диализ, когда переводить их на диализ и когда начинать им лечение хроническим диализом. Это область, которая за годы переживала взлеты и падения.

Снова же, это область, которую, я думаю, сильно повредили многочисленные наблюдательные исследования. И так, чему я научился в начале карьеры и во что верил: как правило, пациентов следует переводить на лечение хроническим диализом только тогда, когда у них появляются симптомы или признаки перегрузки объемом, или нарушения электролитного баланса.

Мы говорили о том, что большинство наших методов лечения имеют преимущества и риски. Но заставить пациента перейти на хронический диализ, приходить в диализный центр три раза в неделю и переносить процедуры диализа — вы действительно должны быть уверены, что это принесет пользу пациенту, потому что у такого вида лечения есть много недостатков.

Итак, если пациент чувствует себя плохо из-за своей хронической болезни почек и вы переводите его на диализ, он часто будет вам благодарен, потому что вы помогли ему почувствовать себя лучше, прожить дольше и вести более активную жизнь. Но если он чувствует себя хорошо, а вы заставляете его три раза в неделю ходить в диализный центр, он не будет так доволен диализом и, вероятно, не будет хорошо соблюдать режим лечения.

Поэтому рано я усвоил этот подход и действительно ему верил. И это был мой опыт; это работало довольно хорошо. Но затем появились исследования, которые предполагали, что пациентов следует переводить на диализ все раньше и раньше. Это фактически совпало с тем фактом, что если вы переводите пациентов на диализ, то для нефролога обычно легче за ними ухаживать, а также вы получаете лучшее возмещение расходов.

Таким образом, есть много неблагоприятных причин делать это. Но исследования показывали, что пациенты, начавшие диализ раньше, чувствовали себя лучше. И, конечно, проблема здесь заключается в так называемой предвзятости времени выявления (lead-time bias). Если я возьму человека с нормальной функцией почек и переведу его на диализ, он будет чувствовать себя хорошо, потому что он здоров.

И происходит следующее: вы берете пациентов и проводите им диализ за шесть месяцев, год, два года до того, как им действительно понадобится диализ. И поэтому они чувствуют себя хорошо, хотя диализ им все равно не был нужен. Так что мы наконец узнали из так называемого исследования IDEAL из Австралии, в котором пациентов рандомизировали на раннее или позднее начало диализа.

И они выяснили, что ожидание до появления симптомов у пациентов или пока их СКФ не станет действительно низкой, пациенты чувствуют себя так же хорошо, как и пациенты с ранним началом диализа. И это действительно подтвердило то, во что некоторые из нас верили на протяжении многих лет. Но было действительно трудно спорить с людьми, пока выходили эти исследования.

Но я твердо стоял на своем. И я открыто заявлял, что не считаю нужным переводить людей на диализ до того, как им это действительно понадобится. И я думаю, в итоге оказалось, что я был прав. Так что я считаю важным понимать, развивать глубокие знания, а затем формировать некоторые убеждения относительно правильного подхода к лечению пациентов.

И придерживаться их, даже если люди возражают. С другой стороны, я определенно не всегда был прав. И контрпримером служит то, что раньше я всегда говорил: если у меня есть пациент с повышающимся уровнем креатинина и острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, о, прекратите диуретики. Именно рандомизированные контролируемые исследования показали мне, что я делаю неправильно.

И мне пришлось изменить свой подход к острой декомпенсированной сердечной недостаточности.

Д-р Антон Титов, MD: Профессор Эллисон, большое спасибо. Это очень глубокий жизненный урок. И спасибо, что поделились ими. Я очень благодарен вам за эту абсолютно превосходную дискуссию о чрезвычайно сложной природе сердечных и почечных заболеваний.

И это еще раз иллюстрирует, как тело и разум функционируют вместе, поэтому врачи должны лечить тело и разум как целое, а не только отдельный орган или конкретный симптом или конкретное отклонение в результатах теста. Большое спасибо за эту дискуссию! Мне очень понравилось и было приятно поговорить с вами, и я рад, что люди интересуются этой темой!