Микроскопия мочи при сердечной недостаточности: ключевой тест для диагностики острого повреждения почек

Перейти к разделу

• Клинический случай: сердечная недостаточность и повышение уровня креатинина
• Анализ осадка мочи при повреждении почек
• Интерпретация результатов микроскопии мочи
• Влияние результатов исследования мочи на тактику лечения
• Более широкое клиническое применение микроскопии мочи
• Полный текст

Клинический случай: сердечная недостаточность и повышение уровня креатинина

Д-р Дэвид Эллисон, MD, рассказывает о консультации пациента с декомпенсированной сердечной недостаточностью. У пациента была известная хроническая болезнь почек с исходным уровнем креатинина 2,5 мг/дл. Лечение высокими дозами петлевых диуретиков, таких как фуросемид, успешно привело к диурезу на уровне 3–4 литров в сутки. Однако уровень креатинина в сыворотке крови пациента повысился с 2,2 до 3,0 мг/дл за три дня. Это повышение обеспокоило лечащую команду, которая посчитала, что оно сигнализирует о чрезмерном диуретическом эффекте и надвигающемся повреждении почек. Они потребовали прекратить прием диуретиков, что создало критическую дилемму в лечении.

Анализ осадка мочи при повреждении почек

Вместо того чтобы полагаться исключительно на уровень креатинина, д-р Эллисон провел микроскопическое исследование осадка мочи. Он взял свежий образец мочи из пакета катетера Фолея пациента. Образец центрифугировали (вращали), чтобы концентрировать твердые частицы, то есть осадок, для анализа. Д-р Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что прямое микроскопическое исследование нефрологом может быть более точным, чем автоматизированные лабораторные тесты или новые биомаркеры, для определения типа почечной дисфункции. Этот практический подход предоставляет немедленные данные, позволяющие принимать решения, непосредственно у постели больного.

Интерпретация результатов микроскопии мочи

Анализ осадка мочи выявил только гиалиновые цилиндры. Гиалиновые цилиндры представляют собой простые белковые структуры, которые указывают на функциональное снижение перфузии почек, часто из-за истощения объема жидкости или уменьшения кровотока при сердечной недостаточности. Важно отметить, что осадок был лишен признаков структурного повреждения почек. Не было лейкоцитов, эритроцитов или клеточных цилиндров. Отсутствие грязно-коричневых зернистых цилиндров, которые являются классическими маркерами острого тубулярного некроза (ОТН) и истинного повреждения почек, стало наиболее значимым находкой. Эта картина подтвердила преренальное состояние.

Влияние результатов исследования мочи на тактику лечения

Основываясь на результатах микроскопии мочи, д-р Эллисон рекомендовал продолжить агрессивную диуретическую терапию. Он успокоил команду, объяснив, что повышение уровня креатинина отражает гемодинамические изменения, а не повреждение паренхимы. Текущие рекомендации поддерживают целевой диурез на уровне 3–5 литров в сутки при декомпенсированной сердечной недостаточности. Достижение полной дегидратации имеет первостепенное значение для улучшения исходов, снижения частоты повторных госпитализаций и увеличения продолжительности жизни. Д-р Дэвид Эллисон, MD, пришел к выводу, что преимущества эффективной дегидратации значительно перевешивают временное функциональное повышение уровня креатинина в данном контексте.

Более широкое клиническое применение микроскопии мочи

Этот случай подчеркивает неизменную ценность микроскопии осадка мочи в нефрологии. Это быстрый, недорогой диагностический инструмент, который позволяет дифференцировать преренальную азотемию и острое повреждение почек. Подход д-ра Эллисона иллюстрирует важный клинический принцип: повышение уровня креатинина во время диуретической терапии не должно автоматически приводить к прекращению лечения. Вместо этого оно должно стимулировать диагностическую оценку для определения причины. Для нефрологов и реаниматологов владение микроскопией мочи остается необходимым навыком для принятия сложных решений по управлению жидкостью у критически больных пациентов.

Полный текст

Д-р Антон Титов, MD: Не могли бы вы рассказать клиническую историю или случай, который иллюстрирует некоторые из обсуждавшихся тем?

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Да, я думаю, что это тот самый клинический случай, о котором мы говорили ранее, но позвольте мне еще раз его повторить. Около года назад во время пандемии COVID я дежурил в выходные в больнице. Я принимал пациентов на онкологическом отделении, и мне позвонил кардиолог из OHSU, который интересовался вопросами сердечной недостаточности.

Он попросил меня провести консультацию по пациенту, но прежде чем увидеть пациента, он хотел обсудить со мной свой подход к ведению пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, поскольку ему сообщили, что пациент получает высокие дозы фуросемида. Креатинин повышался, и основная медицинская группа требовала прекратить прием фуросемида, так как уровень креатинина вырос с 2,2 до 3 за три дня.

Он рассказал мне, что пациент реагирует на диуретики и выделяет три-четыре литра жидкости в день. Он также сообщил, что основная медицинская группа была очень обеспокоена, поскольку считала, что у пациента наблюдается избыточное мочегонное действие (гипердиурез), и он выделяет слишком много мочи.

В итоге мы пошли посмотреть пациента, и то, как он описал состояние пациента, было абсолютно верным. Пациент поступил с тяжелой острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. У него была известная хроническая болезнь почек с исходным уровнем креатинина около 2,5, и при поступлении он находился в крайне тяжелом состоянии.

Ему начали назначать петлевые диуретики. Хорошей стороной было то, что пациент выделял три-четыре литра мочи в день. Раньше мы считали такой объем суточного диуреза у подобных пациентов тревожным признаком. Мы полагали, что следует ограничить выведение жидкости до одного-двух литров в день.

А затем, когда уровень креатинина пациента начал расти, мы также считали это признаком избыточного мочегонного действия и сигналом к тому, что нужно снизить интенсивность терапии. Однако благодаря новым контролируемым исследованиям, которые показали, что при острой декомпенсированной сердечной недостаточности следует стремиться к диурезу на уровне трех-пяти литров в день, этот диапазон является вполне приемлемой целевой величиной для мочегонной терапии.

Мы должны стремиться к диурезу на уровне трех-пяти литров в день. И, как я упоминал ранее, нам не следует слишком беспокоиться о повышении уровня креатинина. Тем не менее, когда мы наблюдали у этого пациента рост креатинина, мы обратили на это внимание, и вполне возможно, что это могло потенциально привести к настоящему острому повреждению почек.

Поэтому мы хотели оценить состояние пациента, чтобы убедиться, что снижение функции почек носит функциональный характер и не указывает на повреждение почек. Что же мы сделали? Мы не отправляли биомаркеры, не назначали лабораторный тест на электролитный профиль или NGAL.

Вместо этого мы поступили так, как всегда: медсестра предоставила нам образец мочи из мочеприемника, подключенного к катетеру Фолея, и мы получили свежий образец мочи. Мы доставили его в лабораторию, центрифугировали мочу и провели микроскопическое исследование.

Хотя мы часто отправляем образцы мочи в лабораторию, мы полагаем, что есть данные, подтверждающие, что микроскопическое исследование, проведенное нефрологом, является более точным методом определения повреждения почек.

Когда мы рассмотрели мочу под микроскопом, мы с удовлетворением обнаружили гиалиновые цилиндры, но других форменных элементов не было. Не было ни лейкоцитов, ни эритроцитов, и тем более клеточных цилиндров. Гиалиновые цилиндры указывают лишь на функциональное снижение активности почек.

Но если бы мы увидели большое количество мутно-коричневых цилиндров, например, которые являются признаком острого повреждения почек, мы бы вернулись и сказали: подождите, вам, вероятно, следует снизить интенсивность терапии, поскольку у этого пациента развивается истинное острое повреждение почек.

Вместо этого мы вернулись и сказали: нет, пациент реагирует на петлевой диуретик. Продолжайте лечение, так как пациент еще не полностью разгружен от избытка жидкости. Если пациенту удастся достичь полной разгрузки от застоя жидкости, у него значительно повышается шанс выписаться из больницы, оставаться вне стационара и фактически жить дольше.

Мы готовы смириться с тем, что уровень креатинина немного повысился. И это нормально. Таким образом, мы успокоили медицинскую команду, подтвердив, что они поступают правильно.