Диагностика и ведение пациентов с синдромом высвобождения цитокинов в стационаре

Перейти к разделу

• Диагностическая сложность синдрома высвобождения цитокинов
• Ограничения принципа бритвы Оккама
• Общие триггеры и состояния
• Тестирование на ферритин и скрининг
• Ранняя идентификация и лечение
• Полный текст

Диагностическая сложность синдрома высвобождения цитокинов

Доктор Рэнди Крон, MD, обращает внимание на значительный риск развития синдромов высвобождения цитокинов, таких как синдром активации макрофагов, у госпитализированных пациентов с лихорадкой. Он отмечает, что эти опасные состояния гипервоспаления часто остаются незамеченными. Эта проблема серьезна, поскольку синдромы высвобождения цитокинов могут усложнить основное заболевание пациента. Доктор Рэнди Крон, MD, объясняет, что синдром высвобождения цитокинов не является самостоятельным диагнозом, а представляет собой тяжелое осложнение, которое значительно ухудшает состояние пациентов.

Ограничения принципа бритвы Оккама

Доктор Рэнди Крон, MD, обсуждает принцип бритвы Оккама в медицинской диагностике. Этот принцип предполагает поиск одного диагноза, который объяснял бы все симптомы пациента. Однако доктор Рэнди Крон, MD, выделяет важное исключение, связанное с синдромами высвобождения цитокинов. Он утверждает: «В случае с синдромами высвобождения цитокинов ситуация действительно обратная». У пациента может быть основное заболевание, например сепсис, а затем развиться вторичный синдром высвобождения цитокинов. Эта сложность означает, что врачам необходимо выходить за рамки поиска единого объединяющего диагноза у критически больных пациентов.

Общие триггеры и состояния

Доктор Крон подробно описывает широкий спектр состояний, способных спровоцировать синдром высвобождения цитокинов. Инфекции являются очень распространенными триггерами, особенно вызванными внутриклеточными патогенами, такими как вирусы. Семейство герпесвирусов, включая вирус Эпштейна-Барр, известно своей ассоциацией с синдромами высвобождения цитокинов. Вирусы геморрагических лихорадок, такие как вирус денге и вирус Эбола, также являются известными триггерами. Помимо инфекций, некоторые злокачественные заболевания крови, такие как лейкозы и лимфомы, могут инициировать развитие синдрома.

В ревматологии системный ювенильный идиопатический артрит и его взрослый аналог — болезнь Стилла у взрослых — тесно связаны с синдромами высвобождения цитокинов. Системная красная волчанка (красная волчанка) является еще одним распространенным триггером, особенно в момент первичной диагностики. Доктор Рэнди Крон, MD, подчеркивает, что синдромы высвобождения цитокинов могут возникать практически при всех ревматологических заболеваниях.

Тестирование на ферритин и скрининг

Доктор Рэнди Крон, MD, настоятельно рекомендует тестирование сывороточного ферритина как важнейший инструмент скрининга. Он называет его «простым, недорогим тестом с относительно быстрым результатом». Для госпитализированного пациента с лихорадкой он считает обязательным проверку уровня ферритина. Хотя при умеренных значениях этот показатель не обладает высокой специфичностью, при экстремально высоких значениях он становится очень специфичным. Доктор Рэнди Крон, MD, утверждает: «Если ваш уровень ферритина превышает 10 000... у вас, вероятно, синдром высвобождения цитокинов».

Он рекомендует проводить этот тест даже тогда, когда основная причина госпитализации уже известна. Нормальный уровень ферритина может помочь исключить синдром высвобождения цитокинов, в то время как высокий уровень требует дальнейшего обследования. Этот простой шаг является ключевой частью диагностического процесса для критически больного пациента.

Ранняя идентификация и лечение

Главная мысль доктора Крона заключается в жизненной важности раннего распознавания. Он подчеркивает, что «чем раньше вы начнете лечить синдром высвобождения цитокинов и выявите его, тем лучше будут результаты для пациентов». Выявление синдрома позволяет клиницистам лечить именно это осложнение. Лечение также должно быть направлено на устранение первопричины, такой как инфекция или рак, если ее можно выявить.

Доктор Рэнди Крон, MD, приходит к выводу, что такой проактивный подход — это вопрос безопасности пациента. Использование доступного и широко применяемого теста, такого как анализ на ферритин, может значительно улучшить исходы лечения для самых тяжелых пациентов в отделении интенсивной терапии. Эта стратегия может спасти жизни, предотвращая фатальную гипервоспалительную реакцию.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Вы написали в одной из своих статей, что пациенты находились в больнице с лихорадкой, и для меня особым риском является синдром активации макрофагов, цитокиновый шторм. Почему это так?

Доктор Рэнди Крон, MD: Они не обязательно находятся в группе риска, поэтому я рассматриваю это следующим образом. Многие люди сталкиваются с цитокиновыми штормами, но они остаются нераспознанными.

Как и во многих других областях медицины, мы стремимся найти одно основное заболевание, и здесь работает принцип бритвы Оккама. Если у пациента есть три или четыре различных системных проявления, лабораторные или визуализационные данные, мы хотим поставить один диагноз, который объяснил бы состояние этого человека.

Это не означает, что вы не можете одновременно простудиться и сломать палец на ноге. Бритву Оккама можно нарушить, но она не является совершенной.

Доктор Рэнди Крон, MD: Но это довольно хороший подход, потому что если вы знаете, что пациент поступил с кровохарканьем и отказом почек, вам не нужно ставить два разных диагноза. Вы должны понять, возможно, у него воспаление сосудов, которое привело к воспалению в легких и почках. Тогда вы сможете поставить диагноз. В противном случае вы получите несколько неверных диагнозов.

В случае цитокиновых штормов ситуация действительно обратная. У вас может быть тяжелая инфекция, например сепсис. В вашей крови размножаются бактерии. Это приводит к госпитализации в отделение интенсивной терапии, и у части этих пациентов (мы точно не знаем, какой именно части) развивается синдром цитокинового шторма.

И снова, возможно, есть генетическая предрасположенность к тому, почему у одних людей это развивается, а у других нет. Поэтому это не самостоятельный диагноз. Это скорее состояние, которое может возникать, так же как сепсис сам по себе является состоянием, которое может развиться при бактериальной инфекции.

Если рассматривать это как осложнение, которое может усугублять течение различных заболеваний и делать состояние пациента тяжелее, чем обычно при данном заболевании, и если вы распознаете его, то необходимо лечить именно этот аспект. Опять же, важно лечить первопричину, если вам удастся ее выявить. Иногда это невозможно.

Доктор Рэнди Крон, MD: Но вы также должны лечить цитокиновый шторм, если лечение только триггера не приводит к разрешению состояния. Поэтому подобные случаи часто наблюдаются в отделениях интенсивной терапии, потому что пациенты там обычно тяжелее, чем при обычном течении того или иного заболевания.

Доктор Рэнди Крон, MD: Но заболевания, при которых мы это видим, включают множество инфекционных болезней, особенно внутриклеточных патогенов или микроорганизмов, проникающих внутрь клеток, в основном вирусов.

Доктор Рэнди Крон, MD: Но есть и другие типы микроорганизмов, которые могут вызывать это. Некоторые вирусы склонны делать это чаще других. И мы не совсем уверены, почему так происходит.

Семейство герпесвирусов, включая вирус Эпштейна-Барр, который может вызывать мононуклеоз и другие заболевания, является одним из самых известных вирусов, вызывающих цитокиновый шторм. Существуют так называемые геморрагические лихорадочные вирусы, такие как Эбола или Денге, которые могут инфицировать до 100 миллионов человек ежегодно. Это особенно характерно для регионов Юго-Восточной Азии. Это чрезвычайно распространенная инфекция, и часть этих пациентов становится очень и очень тяжелой, вероятно, также развивая синдром цитокинового шторма.

Таким образом, инфекции являются очень частым триггером цитокиновых штормов, наряду с некоторыми злокачественными заболеваниями крови, такими как лейкозы и лимфомы, а также их лечение может вызывать синдром высвобождения цитокинов при рефрактерном течении, но даже само заболевание может стать триггером.

А в мире ревматологии самым известным среди детей является системный ювенильный идиопатический артрит, а его взрослый аналог — болезнь Стилла с началом у взрослых. Со стороны взрослых, поскольку болезнь Стилла с началом у взрослых встречается довольно редко, распространена красная волчанка или системная красная волчанка.

Доктор Рэнди Крон, MD: Но это можно наблюдать практически при всех ревматологических заболеваниях: есть клинические случаи или отдельные наблюдения, но волчанка была довольно распространенной, особенно в момент постановки диагноза. Именно тогда синдром цитокинового шторма встречается наиболее часто.

Это может быть очень запутанным, потому что в рамках цитокиновых штормов часто снижается количество клеточных линий: уровень тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов обычно падает.

Доктор Рэнди Крон, MD: Но это может происходить и при тяжелом течении самой красной волчанки. Если вы не думаете об этом, вы можете пропустить синдром цитокинового шторма, особенно у самых тяжелых пациентов, которые часто находятся в отделении интенсивной терапии.

Так что до ответа на ваш вопрос еще далеко.

Доктор Рэнди Крон, MD: Но, на мой взгляд, поскольку ферритин — это простой, недорогой тест с относительно быстрым результатом, который хорошо подходит для скрининга, верно? Он не является высокоспецифичным до тех пор, пока уровни не станут очень высокими; тогда он становится действительно специфичным. Например, если уровень превышает 10 000. И это на фоне лихорадки, например.

И при отсутствии сопутствующего заболевания печени или множественных переливаний компонентов крови, которые также могут повышать уровень сывороточного ферритина. Если ваш уровень ферритина превышает 10 000, есть лихорадка и вы настолько больны, что госпитализированы, у вас, вероятно, цитокиновый шторм; вероятность того, что его нет, крайне мала.

Доктор Рэнди Крон, MD: Тем не менее, я считаю, что если вы настолько больны, что требуетась госпитализация по любой причине, и у вас есть лихорадка, то эти два фактора делают необходимым исследование уровня сывороточного ферритина. Снова повторю: это недорогой и простой скрининговый тест. Если уровень низкий — отлично. Возможно, можно снять его с контроля, но проверить снова через пару дней, если состояние пациента ухудшается.

Например, если уровень высокий, то нужно начать об этом задумываться. Потому что, чем раньше вы распознаете цитокиновый шторм и начнете его лечить, тем лучше будут результаты для пациентов. Это моя принципиальная позиция.

Потому что это та область, которой я занимаюсь, но тест простой. Это доступный тест, который можно провести практически во всем мире. Обычно результат не приходится долго ждать.

И если вы настолько больны, что госпитализированы, и у вас есть лихорадка, даже если вы знаете причину обращения — ведь это может быть осложнением целого ряда заболеваний, — проверьте уровень ферритина. Если он в норме — отлично. Если нет, то нужно начать дополнительное обследование, возможно, назначить другие тесты, которые помогут подтвердить или опровергнуть диагноз цитокинового шторма.

В этот момент вам нужно решить, начинать ли лечение, и это уже совершенно отдельный путь для изучения.