Ингибиторы IL-1 и IL-6 для лечения цитокинового шторма при COVID-19

Перейти к разделу

• Ингибиторы цитокинов против стероидов
• Преимущества комбинированной терапии
• Профиль безопасности анакинры
• Время начала лечения
• Пациенты с ревматологическими заболеваниями и COVID
• Полная стенограмма

Ингибиторы цитокинов против стероидов

Доктор Рэнди Крон, MD, обсуждает сравнение между ингибиторами цитокинов и кортикостероидами для лечения цитокинового шторма. Он объясняет, что ингибиторы IL-1, такие как анакинра, и ингибиторы IL-6, такие как тоцилизумаб, представляют собой более целенаправленные подходы. Эти биологические препараты действуют иначе, чем широкие иммунодепрессанты, такие как стероиды.

Доктор Рэнди Крон, MD, отмечает, что патофизиологический подход часто включает начало приема стероидов после первых пяти дней инфекции. Это время позволяет иммунной системе сначала активизироваться, не реагируя чрезмерно. Целенаправленные ингибиторы могут иметь преимущества для определенных синдромов цитокинового шторма.

Преимущества комбинированной терапии

Доказательства убедительно свидетельствуют о том, что блокада цитокинов наиболее эффективна в комбинации со стероидами. Доктор Рэнди Крон, MD, подчеркивает, что блокада IL-6 показывает основную пользу при применении вместе с кортикостероидами. Тот же паттерн наблюдается и для блокады IL-1, хотя данных по ней меньше.

Доктор Рэнди Крон, MD, объясняет, что применение блокады IL-6 изолированно обычно помогает меньше, чем комбинированная терапия. Этот вывод сделан на основе метаанализов, проведенных во время пандемии COVID-19. Синергический эффект представляет собой важный аспект для рассмотрения при лечении тяжелых случаев.

Профиль безопасности анакинры

Доктор Рэнди Крон, MD, выделяет благоприятные характеристики безопасности анакинры. Этот ингибитор IL-1 является рекомбинантным человеческим белком, который организм производит естественным образом. Его хорошая история безопасности позволяет применять его в гораздо более высоких дозах, чем указано в официальных показаниях.

В отличие от широко иммуносупрессивных глюкокортикоидов, анакинра обеспечивает целенаправленную блокаду. Эта специфичность означает, что врачи могут потенциально назначать ее раньше при синдромах цитокинового шторма. Механизм действия препарата предоставляет ценную опцию лечения для рефрактерных случаев.

Время начала лечения

Раннее вмешательство с помощью блокады цитокинов, по-видимому, имеет решающее значение для оптимальных результатов. Доктор Рэнди Крон, MD, отмечает, что данные указывают на лучшие результаты, когда лечение начинается немедленно после распознавания цитокинового шторма. Точное время начала лечения при случаях COVID-19 продолжает уточняться по мере появления новых доказательств.

Доктор Крон указывает, что целенаправленные подходы могут быть полезны при применении раньше стероидов. Однако выявление подходящих кандидатов остается сложной задачей в клинической практике. Большинство текущего применения связано с одновременным приемом стероидов или несколько позже у пациентов, не ответивших на лечение.

Пациенты с ревматологическими заболеваниями и COVID

Пациенты с ревматологическими заболеваниями сталкиваются со слегка повышенным риском COVID-19. Доктор Рэнди Крон, MD, объясняет, что эти пациенты, как правило, переносят болезнь хуже, чем общая популяция. Однако их исходы не такие тяжелые, как у некоторых групп пациентов с раком.

Многие пациенты с ревматологическими заболеваниями принимают блокаторы фактора некроза опухоли, такие как этанерцепт, адалимумаб или инфликсимаб. Другие используют новые ингибиторы янус-киназы для лечения ревматоидного артрита. Доктор Рэнди Крон, MD, отмечает, что эти препараты, по-видимому, не обеспечивают значительной защиты от цитокинового шторма, но и не ухудшают исходы заболевания.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Ингибитор IL-1 был бы примером, анакинра. Ингибитор IL-6, который, возможно, применяется шире, тоцилизумаб. Как их сравнивать со стероидами? Их назначают поверх стероидов или вместо них?

Доктор Антон Титов, MD: Какова последовательность? С патофизиологической точки зрения имеет смысл начинать прием стероидов, как вы упомянули, после первых пяти дней инфекции, чтобы дать иммунной системе шанс немного активизироваться, но не реагировать чрезмерно.

Доктор Антон Титов, MD: Что касается времени применения этих препаратов и последовательности их использования в комбинации со стероидами? Что мы знаем на данный момент, спустя два года после начала пандемии?

Да, это отличный вопрос. И у нас действительно нет хороших ответов на него, поскольку большинство исследований не были спроектированы таким образом.

Доктор Рэнди Крон, MD: Но я скажу следующее: большинство доказательств, опять же, вероятно, из метаанализов, по крайней мере для блокады IL-6, показали, что польза от добавления блокады IL-6 проявлялась преимущественно в присутствии стероидов. Таким образом, если применять только блокаду IL-6, она tends не помогать так сильно, как при совместном применении со стероидами.

Данные не идеальны, но они strongly указывают на это. Очень похожие данные существуют для блокады IL-1, например, просто их гораздо меньше. Она изучалась значительно меньше, чем блокада IL-6.

Я скажу следующее: при цитокиновых штормах до этой пандемии я, вероятно, лично обращался к блокаде IL-1 с помощью препарата анакинра, конкретно потому, что это рекомбинантный человеческий белок, который ваше тело уже производит. Он имеет очень хорошую историю безопасности и может применяться в гораздо более высоких дозах, чем указано в его официальных показаниях.

Поскольку он не является широко иммуносупрессивным, как глюкокортикоиды, вы, вероятно, можете позволить себе назначать его раньше при большинстве синдромов цитокинового шторма. И у нас теперь есть данные, которые показывают, что чем раньше вы его примените при распознавании цитокинового шторма, тем лучше исходы.

И так мы пока не знаем этого для данной конкретной пандемии. Но возможно, что более раннее применение индивидуальной блокады цитокинов, а затем, возможно, и стероидов, будет эффективным.

Но снова же, попытаться определить, кто именно это будет, очень сложно. Так что моя догадка заключается в том, что он все еще используется в conjunction со временем применения стероидов.

Или немного позже, если они реагируют не так хорошо, как надеются, например, на глюкокортикоиды. Но, вероятно, более раннее применение лучше для более таргетных подходов.

Доктор Антон Титов, MD: Некоторые люди уже принимают препараты против IL-1 или, возможно, против IL-6, а также ингибиторы янус-киназы при ревматологических заболеваниях. Есть ли какие-либо данные о том, что они реже страдают от синдрома цитокинового шторма, по сути, как мера профилактики? Для тех людей, у которых нет предвестников цитокинового синдрома, например, через пять дней после заражения COVID-19?

Да, это тоже хороший вопрос. И в рядах ревматологов и онкологов, а также врачей, ухаживающих за пациентами с хроническими заболеваниями, мы беспокоились об этих вещах с самого начала.

В основном, по крайней мере я могу говорить о литературе в области ревматологии. Пациенты с ревматологическими заболеваниями находятся под слегка повышенным риском. Я думаю, что в целом пациенты переносят COVID-19 хуже, чем общая популяция.

Доктор Рэнди Крон, MD: Но не так плохо, как, возможно, у некоторых пациентов с раком, например. И многие из этих пациентов с ревматологическими заболеваниями, не все, но многие из них, принимают либо блокаторы фактора некроза опухоли (TNF), блокаторы фактора некроза опухоли, более распространенные из которых — это этанерцепт, адалимумаб или инфликсимаб, либо некоторые из новых ингибиторов янус-киназы являются относительно новыми игроками в нашей области.

Но теперь, когда взрослые все чаще получают их для лечения ревматоидного артрита, например, блокада IL-1 не так распространена. Ее можно использовать при тяжелом рефрактерном подагре, но она более распространена при редких педиатрических заболеваниях, включая болезнь Стилла или системный ювенильный артрит.

Так что у нас нет хороших данных по этому вопросу. Но в целом пациенты с ревматологическими заболеваниями, как правило, не испытывают значительно худших исходов по сравнению с общей популяцией. И, как я уже говорил, многие из этих пациентов принимают эти препараты.

Поэтому я не уверен, что они оказывают защитное действие. Но кажется, что это не приводит к значительному ухудшению состояния при попытке бороться с этим вирусом.