Гидроксихлорохин при COVID-19: оценка доказательств и данных клинических исследований

Перейти к разделу

• Проблемы небольших клинических исследований
• Ограничения и систематические ошибки наблюдательных исследований
• Кардиологические риски и побочные эффекты гидроксихлорохина
• Анализ риска и пользы у здоровых пациентов
• Текущие данные по профилактике и лечению COVID-19
• Продолжающиеся крупные рандомизированные клинические исследования
• Полная расшифровка

Проблемы небольших клинических исследований

Доктор Стивен Эванс предостерегает от опоры на небольшие исследования по гидроксихлорохину и COVID-19. Он объясняет, что случайные колебания могут приводить к драматичным, но вводящим в заблуждение результатам. Небольшое исследование может случайно показать как значительную пользу, так и серьёзный вред. Это фундаментальный принцип интерпретации клинических испытаний. Поэтому небольшие исследования не должны служить основой для окончательных решений о лечении.

Ограничения и систематические ошибки наблюдательных исследований

Доктор Стивен Эванс подробно описывает сложности наблюдательных исследований, в которых сравнивают пациентов, получающих препарат, с теми, кто его не получает. Основная проблема — обеспечить сопоставимость групп. Пациенты, принимающие гидроксихлорохин, могут отличаться от остальных по ключевым параметрам: например, быть тяжелее больны, что приводит к неблагоприятным исходам, не связанным с препаратом, или, наоборот, быть здоровее, создавая ложное впечатление о пользе. Доктор подчёркивает, что такие исследования требуют чрезвычайной тщательности для минимизации искажающих факторов.

Кардиологические риски и побочные эффекты гидроксихлорохина

В интервью рассматриваются установленные кардиологические риски гидроксихлорохина. Доктор ссылается на рандомизированное исследование в Южной Америке, где сравнивали разные дозы: более высокая доза показала неблагоприятные эффекты на сердце. Гидроксихлорохин удлиняет время восстановления сердца между ударами, что в крайних случаях может привести к опасным аритмиям, остановке сердца и смерти. Это известный профиль риска, требующий тщательного мониторинга даже при утверждённом применении для лечения малярии и аутоиммунных заболеваний.

Анализ риска и пользы у здоровых пациентов

Доктор Стивен Эванс обращает внимание на ключевое различие в фармакотерапии: расчёт риска и пользы кардинально меняется при лечении заболевания по сравнению с его профилактикой. Для пациента с волчанкой или малярией некоторые побочные эффекты оправданы достижениями в лечении. Однако использование гидроксихлорохина для профилактики COVID-19 у здоровых людей — это иная ситуация, где допустимость побочных эффектов значительно ниже. Тот же принцип применим к вакцинам, которые вводят здоровым людям: польза должна быть явной и существенной, перевешивая любой риск.

Текущие данные по профилактике и лечению COVID-19

Доктор Стивен Эванс резюмирует текущую картину: крупные качественные наблюдательные исследования не выявили пользы гидроксихлорохина при COVID-19, но показали потенциальный вред, в частности кардиотоксичность. Таким образом, баланс риска и пользы для профилактического применения отсутствует. Что касается лечения, ни одно рандомизированное исследование не продемонстрировало пользу ни в борьбе с вирусом, ни в облегчении симптомов. Текущая позиция такова: нельзя утверждать, что гидроксихлорохин точно неэффективен, но надёжных доказательств его эффективности нет.

Продолжающиеся крупные рандомизированные клинические исследования

Доктор Стивен Эванс отмечает, что окончательные ответы ещё впереди. Сейчас проводятся несколько крупных рандомизированных исследований, включая основные в Великобритании, где гидроксихлорохин тестируется отдельно и в комбинации с другими методами лечения против плацебо. Ожидается, что результаты этих строгих испытаний появятся в течение месяца или двух и предоставят высококачественные данные для определения эффективности и безопасности препарата при COVID-19.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов: Гидроксихлорохин для профилактики и лечения COVID-19. Ранние сообщения указывали на пользу, но более поздние наблюдательные исследования показали больше вреда. Вы — эксперт в анализе клинических испытаний и мониторинге нежелательных эффектов лекарств. Как следует оценивать доказательства за и против применения гидроксихлорохина при COVID-19?

Доктор Стивен Эванс: Нужно быть осторожным с очень небольшими исследованиями. Случайные колебания означают, что они могут показать драматичную пользу или вред просто по воле случая. Поэтому на них нельзя опираться.

Одна из проблем наблюдательных исследований в том, что мы никогда не уверены, что пациенты, получавшие, скажем, гидроксихлорохин, и те, кто его не получал, — одинаковы. Они могут различаться по ряду параметров. Наблюдательные исследования могут показать вред, вызванный не препаратом, а особенностями пациентов, которые его получают.

Или они могут показать пользу, обусловленную типом пациентов. Или не показать пользу, потому что получающие препарат уже тяжелее больны.

Поэтому наблюдательные исследования должны проводиться крайне тщательно. Именно этим я и занимаюсь — стараюсь обеспечить аккуратность таких исследований. Но в конечном счёте мы часто остаёмся неуверенными.

Я бы искал самые качественные крупные наблюдательные исследования по гидроксихлорохину. Пока все они не выявили какой-либо пользы при COVID-19.

Было небольшое рандомизированное исследование в Южной Америке, где сравнивали не препарат с его отсутствием, а две разные дозы. Более высокая доза показала ожидаемые неблагоприятные кардиологические эффекты; известно, что этот препарат может влиять на сердцебиение.

После каждого удара сердцу нужно восстановиться, на что требуется время. Гидроксихлорохин tends to увеличивать это время. В крайних случаях это может привести к аритмии, остановке сердца и смерти.

Так что это не безобидный препарат, он требует тщательного наблюдения. Он эффективен при малярии, хотя во многих местах развилась резистентность, и его больше не используют. Но при малярии он работает. И при некоторых аутоиммунных заболеваниях тоже.

Но в тех случаях у людей уже есть заболевание, которое лечат. Поэтому допустимы некоторые побочные эффекты ради достижений в лечении. Когда же речь идёт о профилактике COVID-19, нужно быть гораздо осторожнее.

Потому что вы имеете дело со здоровыми людьми и не хотите причинять им вреда. Та же проблема существует с вакцинами — их вводят в основном здоровым.

Если вы уже больны, вы готовы мириться с некоторыми побочными эффектами, чтобы вылечиться. Но если вы здоровы, уравнение совершенно другое.

Таким образом, доказательства против гидроксихлорохина не особенно сильны. Это препарат, который мы используем у больных, но не хотим применять у здоровых. Есть данные о его вреде, а пользы при COVID-19 пока не доказано.

Баланс риска и пользы для профилактики отсутствует. Similarly, в лечении не было рандомизированных испытаний, которые указывали бы на пользу гидроксихлорохина или хлорохина — по сути, одного и того же препарата — ни против вируса, ни против симптомов.

Мы не знаем — возможность ещё есть, потому что проводятся несколько очень крупных испытаний, включая большие в Великобритании, где гидроксихлорохин тестируется в комбинации с другими методами и против плацебо. В течение месяца или двух ожидаются результаты, которые покажут, эффективен ли он.

Мы не можем сказать, что он не эффективен. Мы просто говорим, что нет доказательств его эффективности.