Сгустки крови в венах ног и тромбоз вен таза могут привести к легочной эмболии. А тромбы часто возникают у людей с генетической мутацией в нескольких генах, таких как протеин С, протеин S, антитромбин. Группа крови также может влиять на предрасположенность к образованию тромбов. Как люди обычно узнают, что у них есть генетическая мутация, предрасполагающая к образованию тромбов или тромбозу?

Это длинная история, в которую я был вовлечен, потому что много лет назад я был членом комиссии ВОЗ. Совокупность функционально важных мутаций факторов свертывания дала нам состояние гиперкоагуляции. Мы их частично объяснили. Были обнаружены некоторые, хотя и не все, причины тромбоза вен, но не тромбоза артерий. Теперь мы знаем, что мутации происходят с высокой частотой, так что это актуально для населения в целом. В основном мы имеем дело с приобретением функциональных мутаций. Одна из мутаций риска свертывания крови называется Фактор Пять Лейден. Как я уже упоминал, мутация фактора Five Leiden дает очень активный фактор VIII, что, конечно же, дает избыточное образование коагуляции. Это приводит к повышенной свертываемости. Это фактор риска тромбоза. Я хочу подчеркнуть, что фактор риска лейденской мутации фактора пять не означает, что вы неизбежно заболеете тромбозом. Это означает, что вы подвержены большему риску развития тромбоза, чем человек без мутации. Но мы должны отличать относительный риск от абсолютного риска, который все еще очень низок даже у этих пациентов. Тогда другая установленная мутация усиления функции может существовать в другом факторе свертывания, протромбине. И конечно, даже там у вас избыточное образование тромбина, конечного фермента свертывания крови. Это было столь же важным открытием. Он не получил Нобелевской премии, но, безусловно, в нашей области мутация протромбина стала фундаментальным открытием. Проблема в том, что делать с этими мутациями. Потому что, если взять эти две мутации вместе, они очень часто встречаются в общей популяции. В общей популяции западных стран вместе мутации фактора 5 Лейдена и протромбина достигают 6%. Таким образом, вероятность положительного результата на фактор 5 Лейдена или мутацию протромбина потенциально относительно высока. Но опять же, вы должны учитывать, что это факторы риска тромбоза. Это не является верным признаком того, что у них разовьется тромбоз.

Каковы текущие рекомендации в отношении фактора 5 Лейдена и мутаций протромбина? Когда пациенты должны быть проверены на эти мутации? Конечно, нет необходимости тестировать в целом здоровое население. Нет необходимости в тестировании даже у лиц, которым проводятся процедуры с дополнительным риском тромбоза. Такие пациенты подвергаются хирургическому вмешательству, в частности операции по замене тазобедренного сустава. Или женщины, принимающие оральные контрацептивы. Потому что, хотя, конечно, два фактора риска имеют тенденцию быть аддитивными, если не мультипликативными, это все же слишком редко. Это слишком редкая мутация, чтобы оправдать проведение этого скрининга. Так, например, что является наиболее частым из наших направлений, иногда гинеколог просил ее сделать эти анализы мутаций у молодых женщин. Они принимают комбинированные эстроген-прогестероновые контрацептивы. Обычно мы не рекомендуем тестировать мутации, связанные с тромбозом. Это указано в рекомендациях, чтобы рекомендовать их по причинам, которые я упомянул. Поэтому от них очень мало пользы, потому что многие женщины принимают противозачаточные таблетки, но у которых не развивается тромбоз. И вы должны учитывать, что если они не примут противозачаточные таблетки, они могут забеременеть или забеременеют. И беременность, конечно, несет в себе риск тромбоза, равный риску этих [противозачаточных препаратов и мутаций, предрасполагающих к тромбозу]. Вот почему, как правило, не рекомендуется проводить скрининг на [мутации фактора Five Leiden, белка C и белка S], даже среди населения в целом.Даже в таких ситуациях, как прием оральных контрацептивов или перед операцией, сопровождающейся повышенным риском тромбоза. Поэтому скрининги не рекомендуются.

Обычно их делают, как я уже сказал, с очень небольшим количеством доказательств, чтобы понять, почему у человека развился тромбоз. Проводится скрининг мутаций, предрасполагающих к тромбозу, особенно у молодых людей. Потому что когда у человека развивается тромбоз, как известно, венозный тромбоз и артериальный тромбоз, это состояние, связанное с возрастом. Просто чтобы дать вам представление, у женщины репродуктивного возраста вероятность развития венозной тромбоэмболии в течение ее репродуктивного возраста составляет 1 из 10 000. Так скажем, до 40 или 45 лет. Ситуация меняется, когда женщины становятся старше, потому что, например, в период менопаузы риск составляет 1 на 1000. И он становится намного выше, когда они старше 60 или 70 лет, потому что риск тромбоза составляет 1 к 100.

Расчет состоит в том, что он не заслуживает общего скрининга мутаций, предрасполагающих к тромбозу, в общей популяции. Но вы спросите, почему. Это потому, что это было показано. Хорошо, например, у меня развился тромбоз. Я хочу знать, почему у меня развился тромбоз. Итак, помимо всех других факторов риска, я провожу тест на мутации [Factor Five Leiden, Protein C или Protein S]. Но что мне делать с этой информацией? Я узнаю один из возможных факторов риска моего тромбоза. Но повлияет ли это на мое дальнейшее лечение? Или мое будущее поведение? А ответа нет, потому что терапия не изменится в том смысле, что если не изменится лечение больного, у которого развился тромбоз. Пациентов будут лечить в течение того же периода, в зависимости от других состояний, как если бы у них не было предрасполагающих к тромбозу мутаций. Информация о предрасполагающих к тромбозу мутациях также не влияет на продолжительность антикоагулянтной терапии. Другими словами, вы не лечите их дольше, если у них есть эта мутация, которая увеличивает риск тромбоза. Так что в целом, видите ли, существует общая рекомендация не проводить эти исследования [для предрасполагающих к тромбозу мутаций], потому что они не помогают предотвратить тромбоз. Это не может помочь адаптировать лечение тех, у кого развивается тромбоз. Таким образом, они помогают понять, почему у пациентов развивается тромбоз. Но обычно мутации считаются одним из нескольких факторов риска тромбоза. Иногда вы не можете найти причину тромбоза, даже если у пациента эта мутация была отрицательной. Вот почему мутации, предрасполагающие к тромбозу, вызвали большой интерес. Они, безусловно, внесли значительный вклад в наши знания. Мы поняли, как усиление функции факторов свертывания по сравнению с потерей функции факторов, важных для нарушений свертывания крови. Вот почему этой темой занимались такие люди, как мы, которые имели дело с фактом коагуляции, то есть кровотечения, а также с чрезмерной коагуляцией, тромбозом. Но мутации, предрасполагающие к тромбозу, на самом деле очень мало полезны. Это очень интересные мутации. Мутации [Factor Five Leiden, Protein C или Protein S], вероятно, являются довольно доброкачественными. Мутации, предрасполагающие к тромбозу, очень часто встречаются в общей популяции.

Вероятно, люди с такими мутациями имели преимущество в раннем возрасте в нашем человечестве. Тогда первобытный человек ходил, сражаясь с животными, и его раны не кровоточили. Так что они, вероятно, помогли остановить кровотечение легче. Вот почему эти мутации продолжают сохраняться, потому что это была полезная мутация. В то время это, вероятно, была полезная мутация для первобытных женщин периода неолита в начале родов [рожая]. Это было так, потому что, конечно, многие женщины умирали при родах из-за кровотечения. И опять же, именно поэтому передавались предрасполагающие к тромбозу мутации, потому что только в последнее время тромбозы стали более частыми.Но опять же, эти мутации, на мой взгляд, не изменили ни естественного течения венозной тромбоэмболии, ни ее лечения. Таков мой главный посыл. Очень интересные мутации. Мы публикуем много статей об этих мутациях, как вы можете видеть [из моей библиографии]. Но то, что я говорю, является общим мнением.

Тогда тест на мутацию [Factor Five Leiden, Protein C или Protein S] проводится очень часто, но главным образом потому, что люди — и это также мой опыт — особенно молодые люди, у которых развивается нетипичное событие, такое как тромбоз. для их возраста. Врачи хотят знать, почему у этих молодых пациентов развился тромбоз. И поэтому их главный вопрос заключается в этом вопросе. Почему у меня тромбоз? Его задают чаще, чем этот вопрос. Что произойдет в будущем? Вот почему иногда проводятся тесты на предрасполагающие к тромбозу мутации. Но на мой взгляд, они совершенно бесполезны.

Таким образом, бессимптомный человек мало что может сделать с этими мутациями. Человек мог обнаружить, например, с помощью генетического скрининга, который, конечно, становится все более распространенным, потому что люди просто хотят узнать, могут ли у них быть какие-то мутации, влияющие на качество их жизни. Итак, если этот человек делает генетический скрининг. Человек обнаруживает, что у него есть мутации белка [Factor Five Leiden, Protein C или Protein S]. Но они мало что могут сделать с этой информацией.

Ну, я не думаю, что стоит делать генетический скрининг без причины, а только для того, чтобы знать. Прежде всего потому, что я не уверен, что ты поймешь, что там или наша судьба. И подумай о том, что я тебе сказал. Эти мутации являются кофактором развития тромбоза; они не являются причиной для того, чтобы не быть беременной. Они не являются причиной отказа от приема оральных контрацептивов.

Здесь в Милане мы провели исследование долгожителей. Долгожители, по определению, очень здоровые люди. У них была беременность, у женщин иногда были травмы. Это ситуации, которые связаны с риском тромбоза. Таким образом, если мутация, предрасполагающая к тромбозу, имеет некоторую степень летальности, вы ожидаете обнаружить у них более низкую распространенность мутаций [Фактора Пять Лейдена, Белка С или Белка S]. Мы обнаружили 6% мутаций, предрасполагающих к тромбозу, в большой популяции долгожителей. Это была такая же частая частота мутаций, как и в общей популяции. Значит, опять же, если люди с этой мутацией могут достичь возраста 100 лет, они не так вредны. Так что я бы просто не стал проводить скрининг на предрасполагающие к тромбозу мутации, о которых я упоминал. Прежде всего потому, что в общем-то, я не думаю, что это сильно помогло бы мне понять, каков будет пожизненный ход моей жизни, с точки зрения болезней.

И особенно для этой мутации [Factor Five Leiden, мутация белка C или белка S] я добавлю кое-что. Скажем, они сделали скрининговый тест на мутацию, потому что у них был тромбоз. Так что, по крайней мере, это не очень убедительно, но, по крайней мере, это веская причина для проведения скрининга предрасполагающих к тромбозу мутаций. И тогда, конечно, пациенты начинают вас спрашивать, а как же мои дети? Потому что, знаете ли, передача мутаций. Таким образом, они должны были получить мутацию либо от матери, либо от отца. А вот с детьми проблема. И мы случайно обнаружили это, потому что, конечно, вы склонны так говорить. Итак, либо ваш отец, либо ваша мать передали вам мутацию. Я обычно использую этот аргумент, потому что иногда и отец, и мать совершенно бессимптомны. И поэтому я знаю, что это успокоит пациентов, потому что если бы отец или мать могли быть старше пробанда [следующего поколения]. Может быть тромбоз. Но человек случайно обнаружил, что ни у матери, ни у отца нет предрасполагающей к тромбозу мутации.Почему это не новая мутация?

Возможно, потому что отец не был подходящим [настоящим биологическим отцом]. Это говорит о рисках, связанных с проведением генетического тестирования. Как я уже сказал, это касается детей. Подумай об этом. Во-первых, хорошо, у меня есть пятилетний мальчик. Ему не нужен образец крови. Зачем мне делать анализ мутаций? Особенно это стоит учитывать мальчику, а то и девочке вы даете ярлык генетического заболевания. Это всегда неприятная цель, даже если вы объясните, что это не вызовет никаких проблем, понимаете. Так что я думаю [генетическое тестирование] действительно опасно, потому что давать кому-то тег генетического признака, который является не болезнью, а генетическим признаком, это очень плохо. Так что я бы не стал делать то, что ты сказал. И я бы не стала проводить этот тест на предрасполагающую к тромбозу мутацию.

Могу вам сказать, что совсем недавно ко мне обратилась компания из Швейцарии. Они хотели разработать систему генетического тестирования для женщин, решивших принимать оральные контрацептивы. Но это был алгоритм, который включал в себя множество других вещей. Я не очень одобрял эту идею. Но в любом случае они включали тестирование мутаций прироста функции, но в тестирование включались только эти мутации. Так что в каком-то смысле в итоге дали риск [оценку] тромбоза. И это опять же, я бы не стал этого делать. Я бы не рекомендовал это. Но, по крайней мере, оценка риска была основана не только на предрасполагающих к тромбозу мутациях [Factor Five Leiden, Protein C или Protein S]. В этой стране и в других местах есть несколько наборов, в которых есть генетические тесты на риск тромбоза. Между прочим, наборы для генетического тестирования включают также тестирование на мутации, связанные с тромбозом, связь которых с риском венозного тромбоза и артериального тромбоза не была убедительно доказана. Так что моя частная практика расширилась благодаря людям, пришедшим с этой панелью тестов. Очевидно, они имели гетерозиготность и гомозиготность по мутациям, которые никогда не были показаны [связанными с тромбозом]. Мутации [Factor Five Leiden, Protein C или Protein S], по крайней мере, являются серьезными факторами риска. Но они являются факторами риска, а не причинами тромбоза.

Если бы мы могли придумать теоретический случай. Предположим, это мужчина лет 40, который путешествует, вынужден летать из-за работы на очень долгие перелеты по всему миру, восемь часов, 12 часов. И он идет, делает генетический тест и обнаруживает, что у него лейденская мутация пятого фактора. Он также обнаруживает, что у него полиморфизм одного нуклеотида, который есть у людей с истинной эритроцитемией. Так что, очевидно, это не означает, что у него истинная эритроцитемия. Но есть мутация, при которой люди с истинной эритроцитемией имеют эту мутацию.

Более того, он смотрит на свои десятилетние анализы крови. И вот он заметил, что его эритроциты всегда выше верхней границы нормы, а гематокрит выше 50%. Таким образом, он всегда немного выше нормального диапазона, стабильно. Теперь он мог задать вопрос. Должен ли я принимать низкомолекулярный гепарин во время моего 12-часового или 18-часового перелета в Австралию или на Ближний Восток? Должен ли я просто игнорировать результаты теста? Теперь у меня есть лейденская мутация фактора пять; У меня высокий гематокрит, у меня более высокие эритроциты. Есть чем заняться?

У него группа крови А или В?

Ну, ладно, это очень интересно. Итак, группа крови - как это очевидно влияет на риск тромбоза? Итак, что бы вы сказали такому человеку?

Во-первых, я бы не стал проводить тесты. Но предположим, что вы не выполняете ни один из этих тестов. Я бы знал, что я подвержен риску тромбоза в той же мере, в какой я подвергаюсь риску, потому что я старше, в той же мере, в какой другие люди подвержены риску тромбоза. Ведь у них есть какое-то другое состояние, которое способствует риску тромбообразования. Другими словами, это то, что я бы сделал. Я бы не стал пить гепарин. Я бы не стал принимать аспирин. Я бы просто старался не пить слишком много в самолете.Я буду стараться получать много [безалкогольных] напитков, много воды, без сахара, без спиртных напитков И я буду следить и быть готовым очень часто ходить в туалет, что неприятно во сне. Но это то, что они должны сделать. И я ничего не буду делать. Никто не рекомендует, даже при большом риске, делать какие-либо профилактические низкомолекулярные гепарины [уколы] перед дальним перелетом. Такова общая рекомендация. Это происходит от таких людей, как доктор Фриц Розендаал из Нидерландов, которые занимались этой проблемой в ходе клинического исследования. Это, конечно, не отрицает ситуаций, о которых сообщалось в СМИ. Был случай с молодой медсестрой, приехавшей из Австралии. Она была на оральных контрацептивах. Она летела из Австралии, из-за границы, 24-часовым рейсом в Хитроу. Она упала с легочной эмболией и умерла. Но это не повод заниматься профилактической терапией тем, что может быть опасно. «Наркотик» — это греческое слово, означающее нечто положительное. Но также, как мы обсудим в полипрагмазии, «лекарство» означает «яд». Так что я бы просто ничего не делал из того, что вы упомянули. Я бы понял, если у вас есть все эти факторы риска тромбоза, вы должны стараться вести достойную жизнь, делать упражнения, чтобы избежать стаза. Вы можете избежать неподвижности во время дальнего перелета и прогуляться по салону самолета. Вот что бы я сделал, если бы у меня был фактор риска тромбоза и возраст. Я никогда не буду принимать никаких лекарств для этого. Я не думаю, что у меня есть какая-либо мутация, предрасполагающая к тромбозу, потому что во время раннего исследования я был добровольцем для разработки метода в моей лаборатории. Но даже если бы я не был, я бы ничего не советовал. Верно. Такова моя точка зрения. Я думаю, что это соответствует рекомендациям литературы. Они просматривают статьи, которые вы цитировали. Но также вам было бы трудно найти рекомендации, отличные от моих. Если спросить других специалистов, у экспертов, конечно, могут быть разные мнения по многим аспектам. Но я не думаю, что в этом они будут отличаться. Я не хочу быть догматичным и откровенным. Но я не думаю, что все скажут вещи, сильно отличающиеся от того, что я говорю вам.