Криотерапия при рецидивирующем раке предстательной железы: подробное руководство по вариантам спасительного лечения

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: понимание рецидивирующего рака предстательной железы
• Что такое криоабляция? Объяснение метода
• Результаты криотерапии в различных вариантах спасительного лечения
• Лечение рецидива после лучевой терапии
• Ключевая роль визуализации и стадирования при рецидиве
• Спасительная криотерапия всей железы: результаты и предикторы
• Фокусная спасительная криотерапия: прицельное лечение
• Функциональные исходы и осложнения
• Сравнение криотерапии с другими методами абляционного спасительного лечения: HIFU
• Заключение и ключевые выводы
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Спасительная криотерапия замораживает раковые клетки и является вариантом лечения локального рецидива после лучевой терапии.
• Достижение минимального уровня ПСА (PSA nadir) ≤0.5 нг/мл после криотерапии надежно предсказывает долгосрочный успех.
• ПЭТ-сканирование с PSMA критически важно для подтверждения того, что рецидив ограничен предстательной железой, перед началом спасительного лечения.
• Фокусная спасительная криотерапия воздействует только на область рецидива, что потенциально снижает риск побочных эффектов.
• Осложнения включают эректильную дисфункцию, задержку мочи и редкие ректоуретральные свищи.

Введение: Понимание рецидивирующего рака предстательной железы

Рак предстательной железы является наиболее распространенным раком не кожи у мужчин. Хотя многие пациенты с Newly diagnosed low-risk disease могут выбрать активное наблюдение (тщательный мониторинг), пациентам со средним или высоким риском часто проводят окончательные виды лечения, такие как лучевая терапия или радикальная простатэктомия (хирургическое удаление предстательной железы).

К сожалению, рецидив не является редкостью. Примерно 32% пациентов, прошедших лучевую терапию, и более 40% мужчин с раком предстательной железы среднего или высокого риска, перенесших операцию, сталкиваются с биохимическим рецидивом. Это означает, что уровень их простат-специфического антигена (PSA) начинает снова расти, указывая на возможное возвращение рака.

Эффективное лечение локального рецидива (возвращения рака в области предстательной железы) после лучевой терапии является сложной задачей. Хотя спасительная простатэктомия (операция по удалению предстательной железы после предыдущей лучевой терапии) может обеспечить хороший контроль над раком, она связана со значительными побочными эффектами, включая высокий уровень недержания мочи и другие осложнения.

Здесь на помощь приходит спасительная криотерапия. Криотерапия, также называемая криоаблацией или криохиррургией, включает замораживание раковых клеток для их уничтожения. Для многих пациентов, ищущих менее инвазивный метод излечения рака предстательной железы, вернувшегося после лучевой терапии, спасительная криотерапия может быть эффективным вариантом, способным снизить риск таких побочных эффектов, как эректильная дисфункция и недержание мочи, по сравнению с более обширной хирургией.

В этой статье рассматриваются клинические исходы двух основных подходов: диффузного (лечение всей предстательной железы) и фокусного (нацеливание только на область рецидива) спасительной криотерапии. Мы рассмотрим показатели безрецидивной выживаемости, специфической для рака выживаемости и общей выживаемости. Мы также изучим критическую роль современной визуализации и то, как криотерапия сравнивается с другими методами спасительной аблации, такими как фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU).

Что такое криоаблация? Объяснение техники

Криоаблация является видом фокальной терапии, то есть она нацелена на конкретную область предстательной железы. Впервые проведенная в 1960-х годах, ранняя техника имела высокий уровень осложнений. Современная эра началась в 1993 году, когда процедура была возрождена с использованием мониторинга в реальном времени с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).

Одной из ключевых особенностей современной криоаблации, проводимой под визуальным контролем, является использование мультипараметрической МРТ предстательной железы (мпМРТ). Это специальное исследование МРТ помогает врачам точно определить место значительного рака, что подтверждается биопсией с объединением данных МРТ и ТРУЗИ. мпМРТ также показывает размер предстательной железы, области рака и их расположение относительно критических структур, таких как шейка мочевого пузыря, уретра, прямая кишка и нервно-сосудистые пучки (которые влияют на эректильную функцию).

Вот как обычно проходит процедура:

1. Планирование и визуализация: Используя данные мпМРТ и программное обеспечение для слияния изображений, врачи создают подробную 3D-карту предстательной железы и опухоли.
2. Установка зондов: Полые иглы, называемые криозондами, вводятся через кожу промежности (области между мошонкой и прямой кишкой) в целевые области предстательной железы. Это контролируется с помощью ультразвука и часто с использованием шаблона сетки для брахитерапии.
3. Создание «ледяного шара»: Через зонды проходит сверххолодный газ, создавая ледяные шары, которые замораживают и уничтожают целевую ткань. Термопары (крошечные датчики температуры) часто используются для мониторинга температуры ткани рядом с критическими нервами и наружным сфинктером мочевого пузыря, чтобы помочь предотвратить повреждение.
4. Циклы замораживания-оттаивания: Стандартное лечение включает два цикла замораживания-оттаивания для оптимизации уничтожения раковых клеток.
5. Защита уретры: Во время процедуры используется катетер с подогревом уретры, чтобы защитить ее от замерзания и потенциального повреждения.

Аблация может быть индивидуализирована в зависимости от расположения рака. Паттерны включают квадрантную, гемидиффузную (половину железы), «хоккейную клюшку» или субтотальную аблацию. Эксперты в целом согласны с тем, что зона аблации должна распространяться примерно на 1 см (0,4 дюйма) в здоровую ткань вокруг видимой опухоли, чтобы гарантировать полное уничтожение всех раковых клеток.

Послеоперационный уход аналогичен уходу после других процедур на предстательной железе. Пациенты обычно носят катетер в течение нескольких дней и получают обезболивающие и антибиотики по мере необходимости.

Результаты криотерапии в различных условиях спасительного лечения

Для пациентов с рецидивирующим раком предстательной железы после лучевой терапии спасительная криотерапия может быть эффективным методом излечения и может избежать необходимости длительной андроген-депривационной терапии (АДТ) и связанных с ней побочных эффектов (таких как приливы, потеря либидо и метаболические изменения).

Ключевое исследование 2019 года, проведенное Сейафом и соавт., включало ретроспективный анализ 75 мужчин, которым была выполнена криоабляция спасительного характера по поводу рецидива, подтвержденного биопсией после лучевой терапии. В этой группе 70 мужчин получили лечение всей железы, а у 5 проведена гемиаблация (обработка половины железы).

Исследование выявило мощный предиктор успеха: наинизший уровень ПСА после криотерапии (минимальное значение, которого достигает ПСА после лечения).

• У пациентов с наинизшим уровнем ПСА ≤ 0,5 нг/мл выживаемость без биохимического прогрессирования (BPFS) составила 79,7% через 3 года и 64,7% через 5 лет.
• У пациентов с наинизшим уровнем ПСА > 0,5 нг/мл BPFS резко снизилась до 5,6% через 3 года и 0% через 5 лет. Эта разница была статистически крайне значимой (p < 0,0001).

Исследователи пришли к выводу, что уровень ПСА после спасительного лечения является самым сильным предиктором долгосрочного успеха без биохимического прогрессирования.

Важно понимать, как измеряется успех. Критерии, которые часто используются (критерии Феникса — повышение ПСА на 2 нг/мл выше наинизшего уровня), изначально были разработаны для лучевой терапии, которая действует иначе, чем аблация. Криотерапия является аблятивным (разрушающим ткань) методом. Хотя наинизший уровень ПСА связан с успехом, некоторые эксперты утверждают, что последующее наблюдение с помощью мпМРТ или даже биопсии может дать более точную картину успеха лечения, чем только ПСА, особенно после фокальной терапии, когда снижение ПСА может быть вариабельным.

Для понимания контекста криотерапии существуют другие варианты спасительного лечения. Часто используется андроген-депривационная терапия (АДТ). Исследование 2008 года, использовавшее крупную базу данных, показало, что спасительная терапия (преимущественно АДТ) была неуспешной для 68% мужчин, у которых возник рецидив после первоначальной простатэктомии, и для 74% мужчин после первоначальной лучевой терапии. У тех, кому спасительная терапия не помогла, был более высокий общий уровень смертности (24,8% против 6,9%). Однако пациенты, отобранные для АДТ, часто имеют более распространенное заболевание, поэтому это сравнение имеет присущие ему смещения.

Лечение рецидива после лучевой терапии

Когда рак предстательной железы возвращается после лучевой терапии, у пациентов есть несколько вариантов. Многие получают системную андроген-депривационную терапию (АДТ) без какого-либо местного спасительного лечения. Для мужчин с очень медленным ростом ПСА даже выжидательная тактика может быть оправдана из-за низкой специфической для рака предстательной железы смертности.

Современная эпоха революционизировала подход к стадированию рецидивирующего заболевания. Традиционная визуализация (КТ и сцинтиграфия костей) имеет ограниченную чувствительность для выявления рецидивирующего рака предстательной железы. Сегодня стадирование все чаще включает позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с простат-специфическим мембранным антигеном (PSMA ПЭТ), которая обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления и локализации рецидива в предстательной железе, тазовых лимфоузлах или отдаленных участках.

Успех любого местного спасительного лечения, включая криотерапию, абсолютно зависит от того, что рецидив ограничен областью предстательной железы, а не является регионарным или метастатическим. Поэтому точная визуализация имеет критическое значение для отбора подходящих пациентов.

Ключевая роль визуализации и стадирования при рецидиве

a. ПЭТ-сканирование с PSMA
Недавние исследования показывают, что ПЭТ-сканирование с PSMA имеет более высокие показатели выявления рецидивирующего рака предстательной железы после лучевой терапии по сравнению с традиционной визуализацией. Показатели выявления также сильно коррелируют с повышением уровня ПСА.

• Австралийское исследование 2017 года, охватившее 419 мужчин, получавших лучевую терапию, показало, что среди пациентов с биохимическим рецидивом только 17% имели изолированный локальный рецидив в предстательной железе. У большинства наблюдалось отдалённое распространение (52%) или сочетание локального и отдалённого процесса (31%). Более высокий исходный уровень ПСА (>10 нг/мл) и более высокие баллы по шкале Глисона (≥8) предсказывали биохимический рецидив.
• Подобное исследование 2017 года Эйншпиллером и соавт., включавшее 118 мужчин, показало, что показатели выявления PSMA увеличивались с ростом ПСА: 81,8% для ПСА 2-<5 нг/мл, 95,3% для ПСА 5-<10 нг/мл и 96,8% для ПСА ≥10 нг/мл.
• Крупное исследование CONDOR фазы 3 2021 года показало показатели выявления в диапазоне от 36,2% (для ПСА <0,5 нг/мл) до 96,7% (для ПСА ≥5 нг/мл). Точность сканирования (положительная прогностическая ценность) была высокой, составляя 75–83% для выявления рецидива непосредственно в предстательной железе.

Эти исследования подчеркивают важный момент: только меньшинство пациентов (примерно 17–40%) имеют рецидив заболевания, ограниченный исключительно предстательной железой. Это делает точное стадирование с помощью ПЭТ с PSMA необходимым, чтобы избежать предложения местного спасительного лечения, такого как криотерапия, пациентам, у которых на самом деле имеется метастатическое заболевание.

b. Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ)
После первоначального лечения мпМРТ неоценима для визуализации нормальных изменений после терапии по сравнению с остаточным или рецидивирующим заболеванием. Она сочетает анатомическую визуализацию с функциональными последовательностями, которые могут указывать на агрессивный рак. Хотя ПЭТ с PSMA отлично подходит для выявления заболевания в любом месте тела, мпМРТ обеспечивает превосходную детализацию самой предстательной железы и имеет ключевое значение для планирования таргетной процедуры фокальной криоаблации.

Результаты и предикторы спасительной криотерапии всей железы

Спасительная криотерапия всей железы направлена на лечение всей предстательной железы. Исследования выявили несколько факторов, которые предсказывают лучшие исходы:

• Уровень ПСА до спасительного лечения: Уровень ПСА ниже 10 нг/мл перед проведением спасительной криотерапии стабильно ассоциируется с лучшими результатами. Некоторые исследования указывают, что даже более низкий порог в 4–6 нг/мл является оптимальным.
• Время удвоения ПСА (PSADT): Более длительное время удвоения ПСА (медленный рост ПСА) предсказывает лучшие результаты. PSADT > 16 месяцев является благоприятным показателем.
• Нadir ПСА после лечения: Как отмечалось ранее, достижение nadir ПСА на уровне ≤ 0,5 нг/мл является очень сильным предиктором долгосрочного успеха.
• Первоначальная степень злокачественности опухоли: Более низкий первоначальный балл по Глиссону (≤7) ассоциируется с лучшими результатами после спасительного лечения.

Сообщаемые показатели контроля над раком варьируются в зависимости от исследований, но демонстрируют потенциальную эффективность данного подхода:

• В исследовании Izawa et al. 2008 года сообщалось о 5-летней безрецидивной выживаемости на уровне биохимических показателей в диапазоне 50–60% для тщательно отобранных пациентов.
• Исследование Spiess и соавт. 2012 года показало опухолеспецифическую выживаемость на уровне 80% через 10 лет и общую выживаемость на уровне 60%.
• Более крупные и недавние анализы, такие как исследование Kongnyuy et al. 2013 года, сообщили о объединенных 5-летних показателях выживаемости без биохимического рецидива в диапазоне 54–64%.

Фокальная спасительная криотерапия: таргетное лечение

Фокусная спасительная криотерапия воздействует только на область рецидива внутри предстательной железы, сохраняя максимально возможное количество здоровой ткани. Цель заключается в поддержании контроля над раком при одновременном потенциальном снижении побочных эффектов на мочеиспускательную и сексуальную функции по сравнению с лечением всей железы.

Исследования фокусной спасительной криотерапии обнадеживают, но часто включают меньшее количество пациентов и более короткие периоды наблюдения по сравнению с исследованиями лечения всей железы.

• В исследовании Lagos et al. 2016 года, охватившем 25 мужчин, была сообщена 2-летняя безрецидивная выживаемость на уровне 80%.
• В исследовании Tan et al. 2020 года, охватившем 50 мужчин, была показана 3-летняя выживаемость без рецидива на уровне 68,2%.
• Примечательно, что исследование van Son et al. 2018 года, включившее 100 мужчин, получавших либо фокусную, либо полужелезистую абляцию, сообщило о 5-летней выживаемости без метастазов на уровне 91% и 5-летней специфической выживаемости, обусловленной раком, на уровне 98%.

Предикторы успеха для фокусной терапии аналогичны таковым для лечения всей железы и в значительной степени подчеркивают важность правильного отбора пациентов с использованием передовой визуализации (мпМРТ и ПСАМАТ-ПЭТ) для подтверждения того, что рецидив действительно локализован и подходит для таргетного подхода.

Функциональные исходы и осложнения

Хотя спасительная криотерапия потенциально менее травматична, чем спасительная простатэктомия, она все же несет определенные риски. Систематический обзор Chin and Lynn 2022 года оценил осложнения:

• Эректильная дисфункция: Сообщаемые показатели широко варьировались от 25,0% до 86,2%. Риск, как правило, выше при лечении всей железы по сравнению с фокусной терапией.
• Задержка мочи (невозможность мочеиспускания): варьировалась от 2,13% до 25,3%.
• Прямокишечный уретральный свищ (аномальное соединение между прямой кишкой и мочеиспускательным каналом): редкое, но серьезное осложнение, варьировавшееся от 1,27% до 3,7%.
• Боль в области таза или промежности: Варьировалась от 10,71% до 31,25%.
• К другим возможным осложнениям относятся недержание мочи, отторжение слизистой уретры (отхождение омертвевшей ткани) и инфекции мочевыводящих путей.

Использование катетеров для подогрева уретры и точного визуального контроля позволило снизить частоту некоторых из этих осложнений, особенно образование свищей, по сравнению с более ранними техниками криотерапии.

Сравнение криотерапии с другими методами аблативной спасительной терапии: HIFU

Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) — это еще один малоинвазивный метод фокальной абляции, который использует звуковые волны для нагрева и уничтожения раковых клеток. Прямое сравнение спасительной криотерапии и спасительного HIFU затруднено из-за различий в исследованиях, однако можно сделать некоторые выводы.

Систематический обзор 2020 года, проведенный Albisinni et al., который сравнивал эти два метода, выявил следующее:

• Оба метода показали схожие показатели контроля над раком в среднесрочной перспективе.
• В обзоре предполагалось, что спасительный HIFU может иметь более низкий профиль осложнений, особенно в отношении недержания мочи и ректоуретрального свища, на основе проанализированных исследований. Однако авторы отметили значительную вариабельность и предвзятость имеющихся данных.
• Они пришли к выводу, что оба метода являются обоснованными вариантами, при этом выбор часто зависит от опыта хирурга, доступной технологии и специфической анатомии пациента.

В конечном итоге решение между криотерапией, HIFU или другими спасительными вариантами должно приниматься после детального обсуждения с мультидисциплинарной командой урологических онкологов и радиационных онкологов с учетом всех индивидуальных факторов пациента.

Заключение и ключевые моменты

Спасительная криотерапия является хорошо зарекомендовавшим себя и эффективным методом лечения локализованного рецидива рака предстательной железы после предыдущей лучевой терапии. Ее успех в высокой степени зависит от тщательного отбора пациентов.

Ключевые моменты, которые пациентам важно понимать:

1. Визуализация имеет первостепенное значение: Современная ПЭТ-визуализация с ПСА (PSMA PET) необходима для подтверждения того, что рецидив действительно локализован в предстательной железе или ложе простаты, прежде чем рассматривать локальную спасительную терапию, такую как криотерапия.
2. Нadir ПСА прогнозирует успех: Достижение очень низкого уровня ПСА (≤ 0,5 нг/мл) после криотерапии является самым сильным предиктором долгосрочного успеха без дальнейшего рецидива.
3. Два основных подхода: Терапия всей железы лечит всю простату и имеет более длительные данные об исходах. Фокальная терапия нацелена только на рецидивирующую опухоль, стремясь сохранить здоровую ткань и потенциально снизить побочные эффекты, хотя долгосрочные данные все еще формируются.
4. Поймите риски: Хотя криотерапия менее инвазивна, чем спасительная хирургия, она несет риски, включая эректильную дисфункцию, проблемы с мочеиспусканием и редкие серьезные осложнения, такие как свищ. Фокальная терапия может снизить некоторые из этих рисков.
5. Это один из нескольких вариантов: Криотерапию следует сравнивать с другими спасительными вариантами, такими как HIFU, спасительная простатэктомия или системные терапии, в контексте вашего конкретного случая, характеристик рака и личных приоритетов относительно контроля над раком versus качества жизни.

Эта область продолжает развиваться благодаря улучшению методов визуализации и более совершенным техникам, что повышает способность отбирать подходящих пациентов и обеспечивать эффективное таргетное лечение рецидивирующего рака предстательной железы.

Часто задаваемые вопросы

Что такое спасительная криотерапия при раке предстательной железы?

Спасительная криотерапия, также называемая криоабляцией, — это малоинвазивное лечение рака предстательной железы, рецидив которого возник после первоначальной лучевой терапии. Она использует экстремально низкие температуры для замораживания и уничтожения раковых клеток в предстательной железе. Процедура проводится под контролем методов визуализации, таких как мультипараметрическая МРТ и трансректальное УЗИ, что позволяет точно воздействовать на опухоль, защищая при этом близлежащие структуры.

Насколько успешна спасительная криотерапия при рецидивном раке предстательной железы?

Успех зависит от правильного отбора пациентов и достижения низкого уровня ПСА после лечения. В исследованиях сообщается о 5-летней безрецидивной выживаемости на уровне 50–64% при спасительной криотерапии всей железы. Важным предиктором является достижение минимального уровня ПСА (надира) после лечения на отметке 0,5 нг/мл или ниже, что связано с 5-летней выживаемостью без прогрессирования на уровне 64,7%. При фокальной спасительной криотерапии показатели безрецидивной выживаемости за 2–3 года составляют около 68–80%.

Каковы побочные эффекты спасительной криотерапии?

Спасительная криотерапия может вызывать эректильную дисфункцию у 25–86% пациентов, задержку мочи у 2–25% и тазовую боль у 11–31%. Редким, но серьезным осложнением является ректоуретральный свищ, возникающий в 1–4% случаев. Использование катетеров для согревания уретры и точная визуализация позволили снизить частоту осложнений по сравнению со старыми техниками.

Почему рак предстательной железы возвращается после лучевой терапии?

Рецидив после лучевой терапии — не редкость: примерно у 32% пациентов наблюдается повышение уровня ПСА. Рак может вернуться локально в предстательной железе или распространиться на другие участки. Точная стадировка с помощью ПЭТ-сканирования с PSMA является необходимой, поскольку только меньшинство пациентов (около 17–40%) имеют рецидив, ограниченный предстательной железой, что делает их кандидатами для локальных спасительных методов лечения, таких как криотерапия.

Кто является кандидатом на спасительную криотерапию при рецидивном раке предстательной железы?

Спасительная криотерапия предназначена для мужчин с раком предстательной железы, рецидив которого возник после лучевой терапии, но только в том случае, если рецидив ограничен предстательной железой. Современная визуализация, особенно ПЭТ-сканирование с PSMA, необходима для подтверждения того, что рак не распространился на лимфатические узлы или другие органы. Только около 17–40% мужчин с биохимическим рецидивом имеют изолированное локальное заболевание, поэтому тщательная стадировка имеет решающее значение.

Что такое надира ПСА и почему она важна после спасительной криотерапии?

Надира ПСА — это самый низкий уровень ПСА, достигнутый после лечения. В исследовании 2019 года у мужчин, у которых надира ПСА составила 0,5 нг/мл или ниже, выживаемость без биохимического прогрессирования через 3 года составила 79,7%, а через 5 лет — 64,7%. Если надира была выше 0,5 нг/мл, эти показатели снизились до 5,6% и 0% соответственно. Таким образом, низкий надира strongly предсказывает долгосрочный успех.

Как проходит восстановление после спасительной криотерапии?

После спасительной криотерапии пациентам обычно устанавливают катетер на несколько дней и при необходимости назначают обезболивающие препараты и антибиотики. Эта процедура менее инвазивна, чем спасительная простатэктомия, но побочные эффекты могут включать эректильную дисфункцию, задержку мочи, тазовую боль и, в редких случаях, ректоуретральный свищ. Фокальная терапия может снизить некоторые риски по сравнению с лечением всей железы.

Когда пациенту с рецидивным раком предстательной железы после лучевой терапии следует получить второе мнение о спасительной криотерапии?

Второе мнение ценно при принятии решения о спасительном лечении рака предстательной железы, рецидив которого возник после лучевой терапии. Только около 17–40% мужчин с повышением уровня ПСА имеют рак, ограниченный предстательной железой, поэтому точная стадировка с помощью ПЭТ-сканирования с PSMA и мультипараметрической МРТ необходима перед рассмотрением возможности криотерапии. Второе мнение может подтвердить, являетесь ли вы подходящим кандидатом, рассмотреть результаты визуализации и биопсии, а также сравнить лечение всей железы с фокальной криотерапией или альтернативами, такими как фокусированный ультразвук высокой интенсивности. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: The Role of Whole-Gland and Focal Cryotherapy in Recurrent Prostate Cancer
Authors: Faozia Pio, Andeulazia Murdock, Renee E. Fuller, and Michael J. Whalen
Publication: Cancers 2024, 16, 3225.
This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research review cited above. It is intended for educational purposes to help patients understand complex medical information and should not replace personalized advice from a qualified healthcare professional.