Лечение заболеваний сонных артерий: хирургические и эндоваскулярные методы

Перейти к разделу

• Что такое заболевание сонных артерий?
• Хирургическая эндартерэктомия сонной артерии
• Стентирование сонной артерии
• Выбор между хирургией и стентированием
• Пациенты высокого риска для стентирования
• Лечение тандемных поражений
• Индивидуальная оценка пациента
• Полная расшифровка

Что такое заболевание сонных артерий?

Окклюзирующее заболевание сонных артерий связано с образованием атеросклеротической бляшки, чаще всего в области бифуркации сонной артерии на шее. Доктор Пенг Чен поясняет, что эта бляшка ограничивает нормальный кровоток к мозгу и создает серьёзный риск: её фрагменты могут отрываться, перемещаться к мелким артериям мозга и вызывать ишемический инсульт.

Хирургическая эндартерэктомия сонной артерии

Каротидная эндартерэктомия — это хорошо изученное открытое хирургическое вмешательство по удалению бляшки из сонной артерии. Доктор Пенг Чен отмечает, что операция показана пациентам со стенозом, превышающим 70%, независимо от наличия симптомов. Для пациентов с симптомами, перенёсших недавний инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), порог составляет 60% стеноза. Ключевые исследования 1990-х годов показали, что эта процедура снижает риск инсульта в течение двух лет примерно на 26% по сравнению с медикаментозной терапией.

Стентирование сонной артерии

Эндоваскулярные методики, такие как баллонная ангиопластика и стентирование, представляют собой минимально инвазивную альтернативу для лечения стеноза сонной артерии. Доктор Пенг Чен сообщает, что долгосрочные результаты клинических испытаний показывают схожую с открытой операцией частоту рецидивов и общую эффективность, при этом долгосрочный риск рестеноза для обеих процедур составляет около 5%.

Выбор между хирургией и стентированием

Основная дискуссия в лечении заболеваний сонных артерий касается выбора подходящей процедуры для каждого пациента. Доктор Пенг Чен подчеркивает, что общие рекомендации предлагают рассматривать эндоваскулярное стентирование для пациентов с высоким риском открытой операции. Это решение не универсально и требует тщательной индивидуальной оценки.

Пациенты высокого риска для стентирования

Доктор Пенг Чен описывает конкретные профили пациентов, для которых стентирование сонной артерии особенно показано. К ним относятся пациенты с рецидивирующим стенозом на той же стороне после предыдущей эндартерэктомии, те, кто проходил лучевую терапию шеи по поводу рака, и лица с параличом нерва или дисфункцией голосовых связок после предыдущей операции. Пациенты с плохой сердечной функцией или крайним ожирением, которые могут плохо переносить анестезию, также являются подходящими кандидатами для эндоваскулярного подхода.

Лечение тандемных поражений

Эндоваскулярное стентирование предлагает уникальное преимущество для пациентов с тандемными поражениями — состоянием, при котором имеется стеноз на шее (внечерепной) и отдельное сужение внутри черепа (внутричерепное). Как объясняет доктор Пенг Чен, открытая операция может устранить только поражение на шее. В отличие от этого, одна эндоваскулярная процедура часто позволяет лечить оба сужения с помощью стентирования и баллонной ангиопластики, обеспечивая более комплексное решение.

Индивидуальная оценка пациента

Окончательное решение о лечении должно приниматься в ходе совместной мультидисциплинарной оценки. Доктор Пенг Чен подчёркивает, что уникальная анатомия, медицинская история и профиль риска каждого пациента должны анализироваться командой экспертов, включая сосудистого хирурга и нейроинтервенциониста, чтобы определить лучший вариант лечения — открытую операцию или эндоваскулярное стентирование — для оптимальной долгосрочной профилактики инсульта.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов: Вы часто занимаетесь и специализируетесь на окклюзирующих заболеваниях сонных артерий. Доктор Пенг Чен, в такой ситуации происходит накопление атеросклеротической бляшки в области бифуркации сонной артерии или других сегментов. В конечном итоге, в какой-то момент это ограничивает нормальный кровоток к сонной артерии и мозгу. Также существует риск, что некоторые фрагменты атеросклеротической бляшки оторвутся, попадут в сосуды мозга и вызовут инсульт, закупорив одну из мелких артерий мозга.

Как вы подходите к лечению окклюзирующего заболевания сонных артерий? Какие нюансы в вашей практике для таких пациентов?

Доктор Пенг Чен: Заболевания сонных артерий, вероятно, наиболее изученная цереброваскулярная патология во всей нейрохирургии. Мы знаем, что открытая операция, так называемая каротидная эндартерэктомия, показана при наличии бляшки в сонной артерии сверх определённого процента, обычно более 70% окклюзии, независимо от наличия симптомов.

Многие пациенты перенесли недавний инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Пациенты даже с 60% стенозом сонной артерии получат пользу от хирургического лечения. Бляшка в сонной артерии может разрушаться и создавать фрагменты. Они отрываются, вызывая ишемический инсульт в дистальных мозговых сосудах путём блокировки артерии.

Хирургия хорошо известна снижением риска в течение двух лет — примерно на 26% снижение риска инсульта по сравнению с медикаментозным лечением. Очевидно, исследование проводилось в 90-х годах. Однако в наши дни эндоваскулярная техника — баллонная ангиопластика и стентирование — также даёт отличные результаты.

Долгосрочные результаты, фактически, многие клинические испытания показали одну общую закономерность: в долгосрочной перспективе результаты открытой операции и эндоваскулярного лечения весьма схожи. Частота рецидивов аналогична, около 5% риска в долгосрочной перспективе.

Всё ещё остаются споры о том, как выбирать пациентов для эндоваскулярного лечения в сравнении с открытой операцией. Как я упоминал ранее, мы стараемся оценивать пациентов индивидуально. В то же время, я действительно считаю, что общее руководство на данный момент — пациенты с высоким хирургическим риском — и это теперь хорошо изучено — пациенты с высоким хирургическим риском получают пользу от эндоваскулярного лечения.

Это особенно верно, если у них была каротидная эндартерэктомия и стеноз рецидивировал на той же стороне, где ранее проводилась операция. Если пациенты получали облучение шеи по какой-либо причине — имели рак шеи и прошли лучевую терапию, и позже развился стеноз сонной артерии — эндоваскулярное стентирование сонной артерии показано для этих пациентов, в то время как операция для них гораздо более проблематична.

Если после операции у пациентов был паралич нерва и дисфункция голосовых связок, или плохая сердечная функция, эндоваскулярное стентирование также предпочтительнее. Мы должны убедиться, что эти пациенты способны выживать долгое время, но в то же время они имеют относительно сниженную функцию и не обязательно могут хорошо переносить анестезию.

Пациенты с крайним ожирением также получают пользу от эндоваскулярного подхода. В дополнение к этим показаниям, эндоваскулярные методы хорошо работают при тандемных поражениях, то есть стенозе в артерии шеи и также сужении в мозговой части сосуда.

В этом сценарии открытая операция может исправить только одно сужение за раз. Но если вы выполняете эндоваскулярную процедуру — стентирование и баллонную ангиопластику — часто можно исправить оба. Итак, это общие руководства и перспективы по подходу к лечению заболеваний сонных артерий.

Но я действительно считаю, что каждого отдельного пациента должен анализировать и оценивать хирург и мультидисциплинарная команда, чтобы подобрать лучший вариант лечения для пациента.