Папиллярный рак щитовидной железы с низким риском: понимание вариантов вашего лечения

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Как врачи оценивают риск: система стадирования TNM
• Понимание персистирующего заболевания и риска рецидива
• Что именно означает «низкий риск»?
• Активное наблюдение: мониторинг вместо хирургии
• Кто может рассмотреть вариант активного наблюдения?
• Особые ситуации: семейный анамнез, беременность и другие заболевания щитовидной железы
• Наблюдение в период активного мониторинга
• Перед началом активного наблюдения: что необходимо медицинским центрам
• Хирургия: лобэктомия или тотальная тиреоидэктомия?
• Лечение радиоактивным йодом: когда оно действительно необходимо?
• Что означают эти результаты для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Активное наблюдение является безопасным вариантом для многих небольших папиллярных раков щитовидной железы с низким риском, особенно у пациентов старше 60 лет.
• Более 90% пациентов сейчас имеют I или II стадию, а риск смерти от рака составляет менее 1%.
• Лобэктомия обеспечивает показатели выживаемости, сопоставимые с тотальной тиреоидэктомией для опухолей с низким риском, при этом хирургические риски ниже.
• Отказ от радиоактивного йода был столь же безопасен, как и его применение, в 3-летнем французском исследовании пациентов с раком щитовидной железы с низким риском.
• Во время активного наблюдения рекомендуется проводить УЗИ каждые 6 месяцев в течение 2 лет, а затем ежегодно при стабильном состоянии.

Почему это исследование важно

За последнее десятилетие произошел фундаментальный сдвиг в подходе врачей к папиллярному раку щитовидной железы (ПРЩЖ). Вместо универсального плана лечения врачи теперь используют индивидуальный подход, основанный на тщательной оценке конкретного риска для каждого пациента. Этот сдвиг был обусловлен тремя факторами: все более чувствительными диагностическими методами, лучшим пониманием молекулярной биологии рака щитовидной железы и хорошо проведенными проспективными исследованиями, отслеживающими исходы у пациентов с течением времени.

Эти достижения привели к разработке инструментов оценки риска, которые помогают врачам на ранних этапах заболевания предсказать, у каких пациентов вероятны значимые исходы — такие как смерть от болезни или персистирование/рецидив структурного поражения (возвращение рака).

В результате большинство пациентов с ПРЩЖ сейчас классифицируются как имеющие низкий риск смертности (смерти) и низкий риск персистирования или рецидива заболевания. Для этих пациентов текущие рекомендации по лечению отдают предпочтение менее инвазивным и менее интенсивным методам терапии. Данное позиционное заявление Бразильского общества эндокринологии и метаболизма переводит новейшие научные доказательства в практические рекомендации для врачей, ведущих пациентов с ПРЩЖ с низким риском.

Как врачи оценивают риск: система стадирования TNM

Первое, о чем часто беспокоятся пациенты после постановки диагноза «рак», — это возможность умереть от болезни. Чтобы ответить на эту тревогу, врачи используют систему стадирования для прогнозирования специфической для рака смертности (риска смерти именно от самого рака).

Наиболее широко используемой в мире является система стадирования Американского объединенного комитета по раку (AJCC), commonly known as TNM — что расшифровывается как Tumor (размер и распространенность первичной опухоли), Node (распространился ли рак на лимфоузлы) и Metastasis (распространился ли рак на отдаленные органы). Система TNM разделяет пациентов по возрастным группам и показала хорошую эффективность по сравнению с другими классификациями стадий.

Недавняя 8-я редакция AJCC внесла несколько важных изменений, повышающих точность прогнозирования специфической для заболевания смертности:

1. Более высокий возрастной порог. Возрастной порог при постановке диагноза был повышен с 45 до 55 лет. Это изменение было поддержано международным многоцентровым исследованием, включавшим почти 10 000 пациентов, которое показало, что возраст 55 лет лучше разделяет пациентов со III и IV стадиями заболевания.
2. Переклассификация минимального экстращитовидного распространения (mETE). Минимальное экстращитовидное распространение означает микроскопическое прорастание ткани непосредственно за пределы щитовидной железы, которое обнаруживается только под микроскопом — оно не видно во время операции или на изображениях. В предыдущей 7-й редакции AJCC любая опухоль с mETE классифицировалась как T3. Однако исследования показали, что само по себе mETE не влияет на безрецидивную выживаемость или специфическую для рака выживаемость. В 8-й редакции классификация T3 теперь разделена на T3a (опухоли размером более 4 см, ограниченные щитовидной железой) и T3b (опухоли с макроскопическим экстращитовидным распространением, определяемым как прорастание в мышцы-сгибатели шеи).
3. Переклассификация медиастинальных лимфоузлов. Метастатические лимфоузлы в средостении (область между легкими, известная как уровень VII) ранее не классифицировались как N1a. Теперь метастазы в эти медиастинальные лимфоузлы классифицируются как N1a, тогда как N1b используется только для метастатических лимфоузлов в боковой области шеи.

Кроме того, пожилые пациенты с поражением лимфоузлов (N1) больше не автоматически переводятся на III или IV стадию заболевания. Пациенты с заболеванием N1 моложе 55 лет теперь классифицируются как имеющие I стадию, а те, кому 55 лет и старше, — как II стадию.

Многочисленные публикации продемонстрировали, что по сравнению с 7-й редакцией AJCC 8-я редакция снижает стадию значительному числу пациентов с низким риском и обеспечивает лучшее разделение между группами стадий. Практическое значение этого существенно: более 90% пациентов сейчас относятся к I и II стадиям, а их риск смерти от рака составляет менее 1%.

Понимание риска персистирования заболевания и рецидива

Поскольку пациенты с дифференцированным раком щитовидной железы (наиболее распространенным типом) имеют столь низкие показатели смертности, врачи осознали, что оценка риска персистирования или рецидива заболевания (возвращения рака или его сохранения после лечения) более полезна для принятия решений о лечении, чем только оценка риска смертности.

Американская тиреоидная ассоциация (ATA) разработала широко используемую систему стратификации рисков, которая классифицирует пациентов на три категории в зависимости от риска рецидива заболевания:

• Низкий риск: вероятность рецидива менее 5%
• Промежуточный риск: вероятность рецидива от 5% до 20%
• Высокий риск: вероятность рецидива более 20%

Эта оценка риска основана на гистопатологических особенностях опухоли (как опухоль выглядит под микроскопом) и, вероятно, в ближайшем будущем будет включать молекулярные особенности. Врачи также учитывают данные операции, которые могут не отражаться в патоморфологическом заключении, такие как паралич голосовой связки, степень макроскопической экстращитовидной инвазии (видимая инвазия за пределы щитовидной железы во время операции) и полнота удаления опухоли.

Заболевания с низким риском составляют около 57% от всех пациентов с папиллярным раком щитовидной железы. Это означает, что более половины всех пациентов с папиллярным раком щитовидной железы попадают в категорию, где можно безопасно рассмотреть менее агрессивное лечение.

Что именно означает «низкий риск»?

Согласно рекомендациям ATA, категория заболеваний с низким риском включает следующие конкретные ситуации:

• Пациенты с очень низким риском рецидива (менее 1%): те, у кого есть однофокусная (одиночная) опухоль размером менее 1 см
• Пациенты с папиллярным раком щитовидной железы, который полностью находится внутри щитовидной железы (интращитовидный), с опухолями размером менее 4 см, без клинических признаков метастазов в лимфатических узлах или с 5 или меньшим количеством микроскопических метастазов в лимфатических узлах (каждый размером менее 2 мм), обнаруженных только при патологическом исследовании, без сосудистой инвазии (раковые клетки в кровеносных сосудах) и без агрессивного варианта папиллярного рака щитовидной железы
• Пациенты с хорошо дифференцированным фолликулярным раком щитовидной железы, имеющим только капсулярную инвазию (инвазию капсулы, окружающей опухоль), или с менее чем четырьмя фокусами сосудистой инвазии

Молекулярная характеристика опухоли (тестирование на генетические мутации) еще не стала рутинной практикой. Влияние мутаций BRAF или TERT на оценку риска все еще является предметом дискуссий среди экспертов. Однако пациенты, классифицированные как имеющие болезнь стадии I или II по системе AJCC/TNM — исходя из возраста, размера опухоли без экстращитовидной инвазии и статуса лимфатических узлов (менее 5 пораженных узлов, все размером менее 0,2 см) — считаются находящимися в группе низкого риска структурного рецидива заболевания и смерти от специфического заболевания.

Активное наблюдение: мониторинг вместо хирургического вмешательства

Одним из наиболее значимых изменений в ведении пациентов с раком щитовидной железы является концепция активного наблюдения (AS) — стратегии тщательного мониторинга опухоли низкого риска без немедленного проведения хирургического вмешательства. Этот подход изначально рекомендовался для микропапиллярного рака щитовидной железы (microPTC, опухоли размером менее 1 см) и получил международное признание в 2010 году, когда пионерская группа в Японии опубликовала первые данные, показавшие, что пациентов с microPTC можно безопасно наблюдать без вмешательства, при условии четкой визуализации опухоли на УЗИ.

Руководства, включая рекомендации ATA, поддерживают AS в качестве начального подхода у отобранных пациентов с microPTC. ATA также рекомендует AS для опухолей низкого риска, полностью находящихся внутри щитовидной железы и измеряющих до 1,5–2 см.

Почему этот подход так привлекателен? Он предотвращает избыточное раннее лечение, а также хирургические риски и пожизненные последствия удаления щитовидной железы. Исследования из нескольких разных стран подтвердили первоначальные японские данные, показав:

• Узловой рост (увеличение опухоли) происходит примерно у 10% пациентов с microPTC
• Метастазы в лимфатические узлы развиваются у менее чем 5% пациентов
• Нет исследований, описывающих отдаленные метастазы или смерть от рака щитовидной железы в период активного наблюдения

Меньше исследований включали опухоли размером до 1,5 или 2,0 см, поэтому для опухолей большего размера необходимы дополнительные данные. Примечательно, что у пациентов моложе 40 лет эти узлы имеют приблизительно 50%-ный риск роста в течение 10 лет, особенно у тех, кто ближе к 20 годам. Однако прогноз не ухудшается, если выбрано активное наблюдение и будущая операция становится необходимой из-за роста узла — то есть операция, проведенная позже, оказывается столь же эффективной, как и немедленная.

Кто может рассмотреть вариант активного наблюдения?

Перед началом активного наблюдения врачи оценивают три основных аспекта: характеристики узла, характеристики пациента и характеристики медицинской команды, которая будет наблюдать за пациентом. На основе этого анализа пациенты классифицируются как идеальные, подходящие или неподходящие кандидаты для активного наблюдения (АС).

Идеальными кандидатами для активного наблюдения являются:

• Одиночный (единичный) узел с четкими границами, без признаков метастазов в лимфатические узлы или отдаленные органы (cN0, cM0), и без экстращитовидного распространения
• Возраст старше 60 лет
• Согласие пациента и членов семьи на такой подход
• Жизнеугрожающие коморбидные состояния (другие серьезные заболевания, повышающие риск операции)
• Опытная мультидисциплинарная команда с качественным ультразвуковым оборудованием и системой напоминаний для обеспечения регулярного наблюдения

Подходящими кандидатами являются:

• Пациенты в возрасте от 18 до 59 лет
• Пациенты с многоузловым поражением (несколько узлов) или узлами, расположенными в субкапсулярной зоне (не прилегающими к возвратному гортанному нерву, который контролирует голосовые связки)
• Пациенты с отягощенным семейным анамнезом по папиллярному раку щитовидной железы (PTC) или женщины с детородным потенциалом
• Пациенты, наблюдающиеся в центре с опытным эндокринологом или хирургом и доступностью регулярного ультразвукового исследования

Неподходящими кандидатами, которым следует напрямую направляться на операцию, являются:

• Пациенты младше 18 лет
• Пациенты с агрессивной цитологией (настораживающие признаки при биопсии), признаками метастазов в лимфатические узлы или отдаленные органы (cN1, cM1), или экстращитовидным распространением
• Узлы, расположенные в субкапсулярной зоне и прилегающие к возвратному гортанному нерву, или имеющие тупые углы между опухолью и трахеей (дыхательным горлом) — признак возможного прорастания опухоли в дыхательные пути
• Пациенты, маловероятно соблюдающие рекомендации по наблюдению или не принимающие такой подход
• Центры без доступности ультразвукового исследования или с недостаточным опытом ведения пациентов с раком щитовидной железы

Пациентам, которые являются идеальными кандидатами, следует предложить активное наблюдение (AS) вместе с информацией о том, что в будущем может потребоваться хирургическое вмешательство, если узел увеличится, появятся признаки метастазов в лимфатические узлы или отдаленные органы, либо по решению самого пациента.

Особые ситуации: семейный анамнез, беременность и другие заболевания щитовидной железы

Семейный анамнез рака щитовидной железы. Наследственный немедуллярный рак щитовидной железы (рак щитовидной железы, передающийся по наследству) встречается с частотой около 3% до 10% и определяется как наличие немедуллярного рака щитовидной железы как минимум у трех родственников первой степени родства (родителей, братьев или сестер, детей) при отсутствии других известных наследственных синдромов. Хотя некоторые исследования показывают, что риск рецидива или смертности сопоставим между семейными и спорадическими (ненаследственными) случаями, семейные случаи, по-видимому, имеют повышенный риск множественных поражений (несколько опухолей в щитовидной железе). Хотя активное наблюдение может быть вариантом лечения при подтвержденных случаях семейного микроPTC, хирургическое вмешательство является лучшим выбором, и в этих случаях рекомендуется тотальная тиреоидэктомия.

Беременность и детородный возраст. Некоторые сообщения связывают уровень бета-хорионического гонадотропина человека (hCG) — гормона беременности — с увеличением количества и объема узлов щитовидной железы во время беременности. Однако агрессивность этих опухолей не повышается. Поэтому женщины детородного возраста или беременные, у которых диагностирован микроPTC, также могут проходить активное наблюдение по тем же критериям, хотя необходимы более долгосрочные исследования среди беременных женщин и тех, кто планирует беременность.

Сопутствующие заболевания щитовидной железы. Данные свидетельствуют о повышенном риске рака щитовидной железы у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса и тиреоидит Хашимото. Однако в настоящее время активное наблюдение не противопоказано этим пациентам. Следует учитывать два аспекта:

1. Пациентов следует поддерживать в состоянии эутиреоза (нормальный уровень гормонов щитовидной железы), чтобы предотвратить стимуляцию роста узлов из-за высоких значений ТТГ (ТТГ — это гормон, стимулирующий щитовидную железу).
2. Врачам следует оценить, может ли гетерогенность щитовидной железы на УЗИ затруднить измерение и надлежащее наблюдение за опухолью.

Что касается доброкачественных узлов, обнаруженных вместе с раком, лечение не требуется, когда эти узлы не имеют клинического значения (например, токсические узлы, вызывающие избыточную выработку гормона щитовидной железы, или крупные узлы, вызывающие компрессионные симптомы).

Терапия подавления ТТГ во время активного наблюдения. Некоторые врачи ранее использовали левотироксин (лекарство для замещения гормона щитовидной железы) для подавления ТТГ и теоретического замедления роста опухоли. Однако доказательства пользы от такого подхода остаются неоднозначными, поскольку рандомизированных исследований не проводилось. Текущая рекомендация заключается в поддержании значений ТТГ в пределах нормы, чтобы предотвратить рост узлов, избегая при этом вредных эффектов избытка гормона щитовидной железы, особенно у пожилых пациентов.

Наблюдение во время активного мониторинга

Пациенты, проходящие активное наблюдение, должны проходить переоценку при каждом визите с вниманием к характеристикам узла и способности как пациента, так и медицинского персонала продолжать активное наблюдение. На рисунке 1 в исходном документе описан этот процесс.

КТ шеи может быть полезна для узлов, расположенных близко к трахее или контактирующих с ней, чтобы лучше визуализировать угол контакта между ними. Тупой угол между опухолью и трахеей является показанием к хирургическому вмешательству, так как это указывает на возможное прорастание в дыхательные пути.

Показаниями к хирургическому вмешательству во время активного наблюдения являются:

• Рост опухоли более чем на 3 мм в размере
• Рост опухоли до диаметра 13 мм (1,3 см) или более
• Выявление метастазов в лимфатические узлы
• Диагностика других заболеваний щитовидной или паращитовидной железы
• Изменение терапевтических предпочтений пациента

Согласно текущим рекомендациям, клинические и ультразвуковые оценки следует проводить каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет и ежегодно thereafter, если нет клинических или ультразвуковых изменений.

Перед началом активного наблюдения: что необходимо медицинским центрам

Прежде чем внедрять активное наблюдение, медицинский центр должен убедиться, что пациентов можно безопасно контролировать. В позиционном заявлении подчеркиваются четыре ключевых момента:

1. Медицинская команда должна иметь опыт ведения пациентов с раком щитовидной железы, и должно существовать согласие относительно ведения пациента как внутри самой команды, так и между командой и другими врачами, наблюдающими данного пациента.
2. Команда должна быть готова на всех этапах наблюдения разъяснять опасения пациентов относительно показаний и противопоказаний к лечению, успокаивать пациентов, помогать им преодолеть страхи и быть доступной для общения с пациентами и их семьями.
3. Инфраструктура центра должна способствовать наблюдению, обеспечивая доступность записи на прием в течение указанного периода наблюдения и доступ к качественному ультразвуковому исследованию — желательно на собственной территории центра.
4. Центры, не имеющие опыта работы с активным наблюдением (AS), должны выбрать ведение пациентов в рамках исследовательского протокола, чтобы обеспечить тщательный сбор данных и контроль.

Хирургическое лечение: Лобэктомия или тотальная тиреоидэктомия?

Когда рекомендуется хирургическое лечение, следующим вопросом становится объем удаляемой ткани щитовидной железы. Выбор между тотальной тиреоидэктомией (ТТ) (удаление всей щитовидной железы) и лобэктомией (удаление только той доли щитовидной железы, в которой находится опухоль, также называемой частичной тиреоидэктомией или гемитиреоидэктомией) мало влияет на частоту рецидивов или риск смерти от рака щитовидной железы.

Надежные данные свидетельствуют о том, что простое наблюдение за противоположной (контралатеральной) долей безопасно у пациентов с заболеванием низкого риска после лобэктомии. Согласно консенсусу Американской тиреоидной ассоциации (ATA), частичная тиреоидэктомия или лобэктомия считаются достаточным лечением для опухолей стадий T1 и T2, ограниченных щитовидной железой, учитывая, что объем тиреоидэктомии не влияет на выживаемость при папиллярном раке щитовидной железы (PTC), а рецидивы после лобэктомии можно успешно лечить без негативного влияния на общую выживаемость.

Значимый систематический обзор и метаанализ, включавший 13 801 пациента с микроPTC (8 812, перенесших тотальную тиреоидэктомию, и 4 989, перенесших частичную тиреоидэктомию), из 11 различных когорт пришел к выводу, что частичная тиреоидэктомия дает эквивалентные результаты в отношении смертности, которая в этих случаях относительно низка.

По мнению авторов, как частичная тиреоидэктомия, так и лобэктомия являются хорошим вариантом для пациентов в Бразилии, особенно с учетом ограниченного числа хирургов-шейных хирургов с высокой операционной нагрузкой в стране.

Преимущества и недостатки лобэктомии

Выбор правильного хирургического подхода включает взвешивание преимуществ и недостатков. Ниже приведено резюме из позиционного заявления:

Преимущества лобэктомии по сравнению с тотальной тиреоидэктомией:

• Более низкие хирургические риски
• Может не потребоваться заместительная терапия гормонами щитовидной железы
• Сравнимые показатели выживаемости
• Дополнительная операция, если она необходима, не увеличивает хирургический риск и не изменяет исход лечения

Недостатки лобэктомии по сравнению с тотальной тиреоидэктомией:

• Риск необходимости проведения дополнительной операции (второй операции) для улучшения прогноза и/или введения радиоактивного йода
• Пациентам может по-прежнему потребоваться заместительная терапия гормонами щитовидной железы (из-за тиреоидита или небольшого объема оставшейся ткани щитовидной железы)
• Нет признаков улучшения качества жизни
• Недостаточно для пациентов со средним и высоким риском
• Уровень тиреоглобулина может быть неадекватным для наблюдения

Сохранение ткани щитовидной железы при частичной тиреоидэктомии позволяет избежать необходимости в заместительной терапии гормонами щитовидной железы, которая неизбежно возникает после тотальной тиреоидэктомии. Помимо увеличения физической и психиатрической нагрузки, гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы) может привести к значительному социально-экономическому воздействию в виде раннего выхода на пенсию или потери дохода. Однако даже после лобэктомии потребность в заместительной гормональной терапии не является редкостью — у половины пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию, может развиться гипотиреоз.

Дополнительная тиреоидэктомия может потребоваться в случаях персистирующего или рецидивирующего заболевания. После лобэктомии заключение патологоанатомического исследования, показывающее метастазы в лимфатических узлах или отдаленные метастазы, либо увеличение числа факторов риска рецидива (таких как экстращитовидное распространение, агрессивные варианты, положительные хирургические края, обширное invasion кровеносных сосудов, ангиолимфоваскулярная или нервная инвазия), должно стать показанием к дополнительной тиреоидэктомии и лечению радиоактивным йодом. Оптимальным временем для проведения дополнительной тиреоидэктомии с меньшим числом осложнений считается 3 месяца после первичной операции.

Недавние данные свидетельствуют о том, что лобэктомия является экономически эффективной стратегией у пациентов среднего возраста с папиллярным раком щитовидной железы низкого риска, в то время как активное наблюдение становится экономически эффективным начиная с 69 лет. Решение о объеме хирургического вмешательства должно приниматься совместно хирургом и эндокринологом и учитывать убеждения пациента, социально-экономические и культурные особенности, а также доступ к качественным медицинским услугам.

Лечение радиоактивным йодом: когда оно действительно необходимо?

Терапия радиоактивным йодом (РАЙ) — это лечение, при котором пациент принимает таблетку, содержащую радиоактивный йод, который поглощается оставшейся тканью щитовидной железы или раковыми клетками и уничтожает их. Однако РАЙ больше не рекомендуется всем пациентам без исключения. Послеоперационное применение РАЙ следует рассматривать только у пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию, и оно преследует четыре возможные цели:

1. Абляция: уничтожение оставшейся ткани щитовидной железы, что может повысить чувствительность измерений сывороточного тиреоглобулина (Тг) во время наблюдения
2. Адъювантное лечение: уничтожение микроскопической скрытой болезни (раковых клеток, которые невозможно увидеть невооруженным глазом) для снижения риска рецидива
3. Лечение: уничтожение персистирующего или метастатического заболевания для улучшения безрецидивной выживаемости или общей выживаемости
4. Улучшенное стадирование: после леченияWhole Body Scan (WBS) может предоставить дополнительную информацию для стадирования

Ранее роль абляции остатка ткани щитовидной железы (уничтожения оставшейся ткани) заключалась в облегчении послеоперационного наблюдения и первичном стадировании. Однако недавние данные кардинально изменили эту практику.

Фундаментальное исследование — исследование ESTIMABL 2, крупное проспективное исследование из Франции — показало, что у пациентов с раком щитовидной железы низкого риска, перенесших тиреоидэктомию, стратегия наблюдения без применения радиоактивного йода не уступает стратегии абляции с использованием радиоактивного йода по частоте функциональных, структурных и биологических событий через 3 года. Иными словами, отказ от РАЙ не привел к ухудшению результатов.

Абляцию все еще можно рассматривать у пациентов с определяемыми антителами к тиреоглобулину (TgAb) и у тех, у кого наблюдается повышение послеоперационного уровня тиреоглобулина на фоне нормальной ультразвуковой картины шеи. Примечательно, что многофакторный анализ данных нескольких исследований показал, что послеоперационный уровень сывороточного тиреоглобулина является независимым предиктором рецидива заболевания — то есть динамика уровня Тг может помочь выявить пациентов, которым может быть полезна дополнительная терапия.

Что означают эти выводы для пациентов

Описанный в данном позиционном документе сдвиг парадигмы имеет прямые практические последствия для пациентов, у которых диагностирован папиллярный рак щитовидной железы низкого риска:

• Вам может не потребоваться немедленная операция. Активное наблюдение является безопасным и рекомендуемым вариантом для многих пациентов с микроPTC (опухоли менее 1 см) и даже для некоторых опухолей размером до 1,5–2 см, особенно у пожилых пациентов. Риск роста опухоли при микроPTC составляет около 10%, но около 50% в течение 10 лет у пациентов моложе 40 лет, и у этих пациентов прогноз не ухудшается, если позже потребуется операция.
• Если операция необходима, удаление только части щитовидной железы может быть достаточным. Для опухолей низкого риска лобэктомия обеспечивает эквивалентные показатели выживаемости по сравнению с тотальной тиреоидэктомией, при этом хирургические риски ниже и есть возможность избежать пожизненной заместительной терапии гормонами щитовидной железы — хотя у около половины пациентов все же может развиться гипотиреоз.
• Лечение радиоактивным йодом может не потребоваться. Для пациентов низкого риска, перенесших тотальную тиреоидэктомию, отказ от РАЙ столь же безопасен, как и его применение, согласно данным исследования ESTIMABL 2. Это позволяет избежать побочных эффектов, затрат и неудобств, связанных с лечением радиоактивным йодом.
• Наблюдение подбирается индивидуально. Независимо от того, выберете ли вы активное наблюдение, лобэктомию или тотальную тиреоидэктомию, ваш план наблюдения будет адаптирован к вашей конкретной категории риска с регулярным проведением УЗИ и измерением уровня тироглобулина для обеспечения раннего выявления любых проблем.

Ограничения исследования

В данном заявлении о позиции есть несколько ограничений, которые пациенты должны учитывать при обсуждении вариантов лечения со своими врачами:

• Это документ консенсуса, основанный на экспертном обзоре литературы, а не новое проспективное клиническое исследование. Таким образом, сила рекомендаций зависит от качества лежащих в их основе исследований.
• Меньше исследований оценивало активное наблюдение для опухолей размером от 1 до 2 см, чем для микропапиллярного рака щитовидной железы (опухоли менее 1 см), поэтому доказательная база для более крупных опухолей с низким риском менее надежна.
• Значение молекулярных маркеров, таких как мутации BRAF и TERT, для стратификации риска все еще обсуждается, и эти маркеры пока не включены рутинно в принятие решений о лечении.
• Необходимо больше долгосрочных исследований у беременных женщин и тех, кто планирует беременность, прежде чем активное наблюдение будет полностью подтверждено для этой группы пациентов.
• Терапия супрессией ТГШ во время активного наблюдения не тестировалась в рандомизированных испытаниях, поэтому рекомендация поддерживать нормальный уровень ТГШ основана на косвенных доказательствах и мнении экспертов.

Рекомендации для пациентов

На основе данного заявления о позиции вот ключевые выводы для пациентов, у которых диагностирован папиллярный рак щитовидной железы с низким риском:

1. Спросите об активном наблюдении. Если у вас есть небольшая (менее 1 см) опухоль, ограниченная щитовидной железой, без вовлечения лимфатических узлов и без неблагоприятных признаков при биопсии, спросите своего эндокринолога, подходит ли вам активное наблюдение. Это особенно стоит рассмотреть, если вам больше 60 лет или есть другие состояния здоровья, делающие операцию более рискованной.
2. Поймите систему стадирования. Спросите своего врача, какой у вас стадия по TNM и какая категория риска рецидива по ATA. Более 90% пациентов сейчас классифицируются как стадия I или II, с риском смерти от рака ниже 1%.
3. Рассмотрите лобэктомию перед согласием на тотальную тиреоидэктомию. Для опухолей, ограниченных щитовидной железой (T1 или T2), удаление только пораженной доли может быть достаточным. Спросите своего хирурга о преимуществах и недостатках каждого подхода для вашей конкретной ситуации, включая вероятность того, что вам позже потребуется дополнительная операция.
4. Оспаривайте необходимость радиоактивного йода. Если вам выполнена тотальная тиреоидэктомия и вы классифицированы как пациент с низким риском, спросите своего врача, действительно ли необходим радиоактивный йод. Недавние данные показывают, что отказ от радиоактивного йода так же безопасен, как и его применение для пациентов с низким риском.
5. Приверженность наблюдению. Независимо от того, выберете ли вы активное наблюдение или операцию, регулярное наблюдение обязательно. Во время активного наблюдения это означает УЗИ каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет и ежегодно thereafter. Показаниями к операции являются рост более чем на 3 мм, достижение размера 13 мм и более или новое вовлечение лимфатических узлов.
6. Выберите опытный центр. Если вы рассматриваете активное наблюдение, убедитесь, что ваш медицинский центр имеет опытную мультидисциплинарную команду, качественное оборудование для УЗИ и систему, гарантирующую, что вы не пропустите визиты для наблюдения.
7. Поддерживайте нормальную функцию щитовидной железы. Во время активного наблюдения уровень ТГШ должен поддерживаться в пределах нормы — ни слишком высоким (что может стимулировать рост), ни чрезмерно подавленным (что может вызвать вредные побочные эффекты, особенно у пожилых пациентов).

Часто задаваемые вопросы

Что такое активное наблюдение при папиллярном раке щитовидной железы с низким риском?

Активное наблюдение означает мониторинг опухоли щитовидной железы с низким риском с помощью регулярных УЗИ-исследований вместо немедленного ее удаления. Это принятый вариант для многих небольших опухолей менее 1 см и некоторых размером до 1,5–2 см. Опухоль растет примерно у 10% пациентов, но последующая операция оказывается столь же эффективной, если она необходима.

Кто может быть идеальным кандидатом для активного наблюдения?

Идеальные кандидаты имеют один четко ограниченный узел, локализованный исключительно в щитовидной железе, без поражения лимфатических узлов или отдаленных метастазов, а также без экстращитовидного распространения. Они старше 60 лет, имеют серьезные сопутствующие заболевания, которые делают операцию более рискованной, и находятся под наблюдением опытной команды специалистов, обеспечивающей качественное ультразвуковое исследование и надежное последующее наблюдение.

Влияет ли проведение операции позже, после периода активного наблюдения, на мой прогноз?

Нет. В статье указывается, что прогноз не ухудшается, если выбрано активное наблюдение и операция становится необходимой позже из-за роста опухоли. Отсроченная операция оказывается столь же эффективной, как и немедленная, поэтому выбор в пользу первоначального наблюдения не вредит вашему долгосрочному прогнозу.

Каковы преимущества удаления только части щитовидной железы (лобэктомии) вместо всей железы?

Лобэктомия связана с более низким хирургическим риском, может избежать необходимости пожизненного приема препаратов гормонов щитовидной железы и обеспечивает показатели выживаемости, сопоставимые с тотальной тиреоидэктомией для опухолей низкого риска, локализованных в щитовидной железе. Однако у примерно половины пациентов все же развивается гипотиреоз, а в некоторых случаях может потребоваться вторая операция по дополнению (completion surgery).

После тотальной тиреоидэктомии при раке низкого риска всегда ли необходимо радиоактивное йодное лечение?

Нет. В крупном французском исследовании под названием ESTIMABL 2 у пациентов с раком щитовидной железы низкого риска, которые не получали радиоактивный йод, показатели были не хуже, чем у тех, кто его получил, через 3 года. Отказ от радиоактивного йода считается столь же безопасным, как и его применение, для appropriately selected пациентов с низким риском.

Что означает «рак щитовидной железы низкого риска» для моего шанса на рецидив и смерть?

Низкий риск означает, что вероятность возвращения рака составляет менее 5%. Более 90% пациентов сейчас классифицируются как имеющие стадию I или II согласно текущей системе стадирования TNM, а риск смерти от этого рака для этих стадий составляет менее 1%.

Если у меня рак щитовидной железы низкого риска, должен ли я получить второе мнение перед принятием решения между активным наблюдением, лобэктомией или тотальной тиреоидэктомией?

Второе мнение может помочь вам подтвердить, что ваша опухоль действительно соответствует критериям низкого риска, описанным в текущих руководствах, таким как размер менее 1 см, локализация исключительно в щитовидной железе и отсутствие поражения лимфатических узлов. Оно также может прояснить, какое лечение — активное наблюдение, лобэктомия или тотальная тиреоидэктомия — наиболее подходит для вашей ситуации, и действительно ли необходимо радиоактивное йодное лечение. Поскольку более 90% пациентов сейчас имеют стадию I или II с риском смерти от рака менее 1%, второе мнение может успокоить вас, подтвердив безопасность менее агрессивных вариантов. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Treatment strategies for low-risk papillary thyroid carcinoma

Authors: Laura Sterian Ward, Rafael Selbach Scheffel, Ana O. Hoff, Carolina Ferraz, and Fernanda Vaisman

Publication: Archives of Endocrinology and Metabolism (Arch Endocrinol Metab), 2022;66(4):522-32

DOI: 10.20945/2359-3997000000512

Received: February 11, 2022 | Accepted: July 21, 2022

Keywords: Papillary thyroid carcinoma; position statement; active surveillance

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях.