Содержание
- Основные положения
- Введение: что такое гипогонадизм?
- Как тестостерон действует в организме
- Ключевые исследования терапии тестостероном
- Доказанные преимущества терапии тестостероном
- Состояния, при которых тестостерон малоэффективен
- Понимание рисков и вопросы безопасности
- Сердечно-сосудистые риски: что показывают исследования
- Принятие решения о лечении: баланс пользы и рисков
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источниках
Основные положения
- Терапия тестостероном стабильно улучшает сексуальную функцию, включая либидо и эректильную функцию.
- Лечение умеренно улучшает физическую функцию, настроение и уровень энергии у мужчин с гипогонадизмом.
- Тестостерон не увеличивает риск сердечно-сосудистых событий у мужчин с существующим заболеванием.
- Лечение повышает риск переломов, тромбоэмболии лёгочной артерии и эритроцитоза, требующих мониторинга.
- Тестостерон демонстрирует незначительную пользу для метаболизма глюкозы или когнитивных функций у мужчин без существующего заболевания.
Введение: что такое гипогонадизм?
У мужчин значительный дефицит тестостерона, вызванный нарушениями работы гипофиза или яичек, обычно сопровождается характерными симптомами. К ним относятся снижение полового влечения и сексуальной активности, утрата мужских черт и мышечной массы, приливы жара и анемия. Препараты тестостерона одобрены регуляторами для лечения этого состояния — гипогонадизма — и эффективно устраняют эти клинические проявления у многих пациентов.
Однако большинство мужчин, получающих сегодня терапию тестостероном, — это мужчины среднего и старшего возраста с умеренно сниженным уровнем гормона. У них часто наблюдается высокая нагрузка хроническими заболеваниями и неспецифические симптомы, которые пересекаются с признаками нормального старения. Польза и риски терапии тестостероном в этой группе менее очевидны и остаются предметом дискуссий среди медицинских экспертов.
Данный обзор рассматривает доступные данные о преимуществах и рисках терапии тестостероном у мужчин среднего и старшего возраста с умеренным дефицитом гормона. Понимание этого баланса крайне важно для пациентов и врачей при совместном принятии решений о лечении.
Как тестостерон действует в организме
Многие преимущества тестостерона, как и некоторые риски, связаны с его механизмами действия в организме. Тестостерон оказывает анаболическое действие на мышцы и кости, а также стимулирует выработку эритроцитов через андрогеновые рецепторы. Это основные пути, с помощью которых гормон поддерживает мужские характеристики и физическую силу.
Тестостерон также действует через негеномные механизмы, усиливая приток крови к половому члену и улучшая эректильную функцию. Его влияние на либидо и здоровье костей во многом опосредовано преобразованием в 17β-эстрадиол. Кроме того, тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ), который стимулирует рост простаты и дополнительно влияет на мышцы и кости.
Тестостерон и ДГТ усиливают кровоток в половом члене и эрекцию за счёт быстрого повышения выработки оксида азота (эндотелий-зависимый механизм) и через ингибирование потенциал-управляемых кальциевых каналов или активацию калиевых каналов в гладких мышцах (эндотелий-независимый механизм). Метаболит ДГТ — 5α-андростан-3α,17β-диол, действующий на ГАМК-рецепторы, — связывают с влиянием на настроение и эмоциональное состояние.
Ключевые исследования терапии тестостероном
Плацебо-контролируемые испытания, проведённые в 1990-х и начале 2000-х годов, оценивали, улучшает ли терапия тестостероном у мужчин среднего и старшего возраста с низким или низко-нормальным уровнем гормона сексуальную функцию, плотность костей, мышечную массу и силу. Результаты были противоречивыми: одни исследования указывали на преимущества, другие — нет. Например, некоторые работы показали улучшение сексуальной активности и либидо, увеличение мышечной массы и силы, но не все данные были一致ными.
В 2003 году комитет Института медицины заключил, что доказательств клинически значимой пользы терапии тестостероном у пожилых мужчин с гипогонадизмом недостаточно. Была рекомендована серия скоординированных испытаний для оценки эффективности тестостерона у этой категории пациентов.
В ответ были разработаны семь исследований, названных Testosterone Trials (TTrials). В них участвовали 790 мужчин со средним возрастом 72 года и средним исходным уровнем тестостерона 234 нг/дл (8,1 нмоль/л). Участники получали ежедневный трансдермальный тестостерон или плацебо в течение года; терапия повышала медианный уровень гормона до середины нормального диапазона.
До завершения TTrials FDA потребовало от производителей провести исследование TRAVERSE для оценки сердечно-сосудистой безопасности. В него вошли 5204 мужчины с гипогонадизмом и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Средний возраст участников составил 63 года, исходный уровень тестостерона — 227 нг/дл (7,9 нмоль/л). Они получали ежедневный тестостерон или плацебо и наблюдались в среднем 33 месяца.
Примерно в то же время австралийское исследование T4DM оценивало, может ли терапия тестостероном в сочетании с изменением образа жизни предотвратить или обратить развитие диабета 2 типа. В испытании участвовали 1007 мужчин с нарушенной толерантностью к глюкозе или впервые выявленным диабетом 2 типа, средний возраст — 60 лет, средний уровень тестостерона — 395 нг/дл (13,7 нмоль/л).
Доказанные преимущества терапии тестостероном
Наиболее стабильным преимуществом терапии тестостероном у мужчин с гипогонадизмом является улучшение сексуальной функции. В TTrials лечение увеличило сексуальную активность примерно на 40% (дополнительно 0,58 актов в неделю), либидо — на 25%, а эректильную функцию — на 35%. Для сравнения: в исследовании американцев 57–85 лет около 50% участников в возрасте 75–85 лет сообщали о сексуальной активности с партнёром 2–3 раза в месяц.
Улучшение сексуальной функции включало 12 показателей — от флирта до полового акта. Усиление эффекта коррелировало с повышением уровней свободного тестостерона и эстрадиола. В TRAVERSE терапия также увеличила сексуальную активность и либидо, но не улучшила эректильную функцию. В TTrials отмечалось небольшое улучшение эрекции (в среднем на 2,6 балла по шкале 0–30) против увеличения на 5,7 балла при приёме силденафила у пожилых мужчин.
Терапия тестостероном ассоциировалась с умеренным улучшением физической функции. Среди всех участников TTrials увеличение дистанции в 6-минутном тесте ходьбы было на 6–7 метров больше в группе тестостерона, чем в группе плацебо. Гормон также улучшил субъективное восприятие физической функции, хотя у изначально медленно ходящих мужчин прогресс в тесте ходьбы не наблюдался.
Почти половина участников TRAVERSE сообщала о симптомах депрессии, причём почти 10% — о тяжёлых. Тестостерон улучшил настроение в целом на 3–4% и у 2–5% пациентов с клинически значимыми депрессивными симптомами, но не помог мужчинам с диагностированным большим депрессивным расстройством. В TTrials терапия увеличила показатели позитивного аффекта на 3%, снизила негативный аффект на 6% и уменьшила симптомы депрессии на 10%.
Тестостерон незначительно повышал уровень энергии в различных исследованиях. В TRAVERSE лечение было связано с улучшением энергии на 4–5% по сравнению с плацебо. Терапия тестостероном обычно повышает уровень гемоглобина. В TTrials у половины участников с анемией, получавших гормон, уровень гемоглобина вырос как минимум на 1,0 г/дл. В TRAVERSE значительно больше мужчин в группе тестостерона достигли коррекции анемии, причём у трети гемоглобин увеличился как минимум на 1,0 г/дл.
Терапия тестостероном улучшает плотность и архитектуру костей. В подисследовании TTrials (Bone Trial) год применения геля увеличил объёмную минеральную плотность и прочность трабекулярной кости позвоночника на 7%, с меньшим, но значимым увеличением показателей в периферической (в основном кортикальной) кости и бедре. В подисследовании T4DM два года терапии увеличили кортикальную кость в большеберцовой и лучевой костях.
Состояния, при которых тестостерон малоэффективен
Терапия тестостероном, повышающая уровень гормона до середины нормального диапазона, слабо влияет на метаболизм глюкозы у мужчин с гипогонадизмом. В TTrials лечение не изменило уровни глюкозы натощак или гликированного гемоглобина. Аналогично, в подисследовании TRAVERSE тестостерон не снизил частоту прогрессирования диабета у мужчин с предиабетом и не повлиял на гликемический контроль у больных диабетом.
В исследовании TIMES2 тестостерон не снизил уровни гликированного гемоглобина или глюкозы натощак у мужчин с диабетом 2 типа или метаболическим синдромом. Однако в T4DM (где участники имели более высокие исходные уровни тестостерона) терапия гормоном в сочетании с изменением образа жизни в течение двух лет ассоциировалась с меньшим процентом участников с уровнем глюкозы через 2 часа ≥200 мг/дл по сравнению с группой только изменения образа жизни.
Терапия тестостероном не улучшила когнитивные функции у мужчин без исходных когнитивных нарушений. В TTrials лечение не повлияло на отсроченное воспроизведение текста, зрительную память, пространственные способности или исполнительные функции у мужчин с возрастным ухудшением памяти, хотя ассоциировалось с улучшением исполнительных функций на 7% у всех участников.
Понимание рисков и вопросы безопасности
Терапия тестостероном связана с несколькими серьёзными рисками, которые важно учитывать. Лечение повышает риск клинических переломов и тромбоэмболии лёгочной артерии — состояний, требующих неотложной медицинской помощи.
Вопреки прежним опасениям, в основных рассмотренных исследованиях терапия тестостероном не увеличивала риск рака простаты или острой задержки мочи и не ухудшала симптомы нижних мочевых путей. Это представляет важный сдвиг в понимании влияния тестостерона на здоровье простаты.
Лечение действительно стимулирует выработку эритроцитов, что может lead к эритроцитозу (избытку красных кровяных клеток). В исследовании T4DM у 22% участников развился гематокрит выше 54%, что требует мониторинга и возможной коррекции терапии.
Пациенты должны обсудить эти потенциальные риски с врачами и обеспечить регулярный мониторинг durante лечения, включая анализы крови и оценку общего состояния здоровья.
Сердечно-сосудистые риски: что показывают исследования
Небольшие исследования и ретроспективные анализы, опубликованные с 2010 года, дали противоречивые данные о том, повышает ли терапия тестостероном сердечно-сосудистый риск. Одно рандомизированное исследование у пожилых мужчин с ограничением подвижности было досрочно остановлено due to увеличения сердечно-сосудистых событий в группе тестостерона, но другое подобное испытание не выявило значимого роста.
Два ретроспективных когортных исследования обнаружили несколько более высокую частоту major adverse cardiovascular events (MACE) у мужчин, получавших тестостерон, mientras que другое исследование — нет. Эти работы ограничены различиями в популяциях, схемах лечения, продолжительности терапии, уровнях тестостерона и недостаточной оценкой сердечно-сосудистых событий.
Исследование TRAVERSE было специально designed для определения, повышает ли терапия тестостероном сердечно-сосудистый риск у мужчин среднего и старшего возраста с гипогонадизмом и имеющимся сердечно-сосудистым заболеванием или повышенным риском. Первичной конечной точкой безопасности был MACE — комбинация нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или сердечно-сосудистой смерти.
Результаты показали, что терапия тестостероном не повышала риск серьёзных сердечно-сосудистых событий у мужчин с исходной сердечно-сосудистой патологией. Это предоставляет важные данные о безопасности для пациентов и врачей, рассматривающих назначение терапии тестостероном.
Принятие решения о лечении: баланс пользы и рисков
Решение о назначении терапии тестостероном мужчинам с гипогонадизмом должно основываться на степени дефицита гормона и тщательной оценке потенциальной пользы и рисков для каждого пациента. Лечение подходит не всем мужчинам с низким уровнем тестостерона.
Пациентам следует учитывать конкретные симптомы, общее состояние здоровья и личные цели при обсуждении терапии с врачом. Наиболее стабильные улучшения наблюдаются в сексуальной функции, коррекции анемии, а также умеренном повышении энергии, улучшении настроения и физической функции.
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут быть уверены, что, согласно данным TRAVERSE, тестостерон, по-видимому, не увеличивает риск серьёзных сердечно-сосудистых событий. Однако повышенные риски переломов и тромбоэмболии лёгочной артерии требуют внимательного рассмотрения.
Необходим регулярный мониторинг durante лечения, включая анализы крови для контроля уровня тестостерона, количества эритроцитов и других relevant показателей. Терапия должна корректироваться на основе ответа и любых побочных эффектов.
Часто задаваемые вопросы
Каковы доказанные преимущества лечения тестостероном при низком уровне тестостерона?
Наиболее последовательным преимуществом является улучшение сексуальной функции, включая увеличение частоты половых актов примерно на 40%, либидо на 25% и эректильной функции на 35% в рамках Testosterone Trials. Тестостерон также умеренно улучшает физическую функцию, например, дистанцию ходьбы, и может корректировать анемию за счет повышения уровня гемоглобина. Кроме того, он может незначительно улучшить настроение и уровень энергии, хотя его влияние на депрессию ограничено пациентами без большого депрессивного расстройства.
Увеличивает ли лечение тестостероном риск инфаркта или инсульта?
Согласно исследованию TRAVERSE, которое специально оценивало сердечно-сосудистую безопасность, лечение тестостероном не увеличивало риск основных нежелательных сердечно-сосудистых событий, таких как нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или сердечно-сосудистая смерть, у мужчин с существующим сердечно-сосудистым заболеванием или повышенным риском. Это дает успокоение пациентам, рассматривающим лечение, хотя индивидуальные риски следует обсуждать с врачом.
Каковы риски и побочные эффекты терапии тестостероном?
Лечение тестостероном связано с повышенным риском клинических переломов и тромбоэмболии лёгочной артерии, которые являются серьезными состояниями. Оно также увеличивает выработку эритроцитов, что может привести к эритроцитозу (избытку красных кровяных клеток). В исследовании T4DM у 22% участников развился уровень гематокрита выше 54%, что требует мониторинга. Вопреки прошлым опасениям, оно не увеличивает риск рака предстательной железы и не ухудшает симптомы со стороны мочевыводящих путей.
Почему низкий уровень тестостерона возвращается после прекращения лечения?
В статье конкретно не рассматривается вопрос рецидива низкого уровня тестостерона после прекращения лечения. Однако отмечается, что лечение тестостероном предназначено для коррекции дефицита в период его применения, и такие преимущества, как улучшение сексуальной функции и коррекция анемии, наблюдаются во время лечения. Если лечение прекратить, уровень тестостерона может вернуться к исходному уровню, а симптомы могут возобновиться. В статье подчеркивается, что решения о лечении должны приниматься на основе индивидуальной оценки и регулярного мониторинга.
Кто с наибольшей вероятностью получит пользу от лечения тестостероном?
Мужчины со значительным дефицитом тестостерона из-за проблем с гипофизом или яичками, вызывающих такие симптомы, как снижение сексуального влечения, потеря мышечной массы, приливы жара и анемия, с наибольшей вероятностью получат пользу. Лечение одобрено для этого состояния, называемого гипогонадизмом, и эффективно корректирует эти нарушения у многих мужчин. Однако польза менее очевидна для мужчин среднего или пожилого возраста с лишь умеренно низким уровнем тестостерона и неспецифическими симптомами.
Как долго нужно проходить лечение тестостероном, чтобы увидеть результаты?
В рамках Testosterone Trials преимущества были观察到 через один год ежедневного применения трансдермального геля с тестостероном. Частота половых актов увеличилась примерно на 40%, либидо на 25%, а эректильная функция на 35%. Улучшения настроения, энергии и физической функции также были отмечены в течение этого периода. В исследовании TRAVERSE мужчины наблюдались в среднем в течение 33 месяцев, и были обнаружены аналогичные преимущества в отношении сексуальной активности и либидо.
Что означает повышение гематокрита во время лечения тестостероном?
Лечение тестостероном увеличивает выработку красных кровяных клеток, что может привести к эритроцитозу, или избытку красных кровяных клеток. В исследовании T4DM у 22% участников развился уровень гематокрита выше 54%, что требует мониторинга и потенциальной коррекции лечения. Регулярные анализы крови необходимы для проверки количества красных кровяных клеток и управления этим риском.
Стоит ли получать второе мнение перед началом лечения тестостероном при низком уровне тестостерона?
Второе мнение может помочь вам взвесить доказанные преимущества, такие как улучшение сексуальной функции, коррекция анемии и умеренное повышение энергии и настроения, против рисков переломов, тромбоэмболии лёгочной артерии и эритроцитоза. Это особенно полезно, если у вас есть существующее сердечное заболевание, поскольку исследование TRAVERSE не выявило повышенного риска основных сердечно-сосудистых событий, но индивидуальные факторы имеют значение. Специалист может оценить ваши симптомы, уровень тестостерона и общее состояние здоровья, чтобы подтвердить целесообразность лечения и спланировать мониторинг. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источниках
Название оригинальной статьи: Терапия тестостероном у мужчин среднего и пожилого возраста с гипогонадизмом
Авторы: Шалендер Бхасин, M.B., B.S., и Питер Дж. Снайдер, M.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 2025;393:581-91
DOI: 10.1056/NEJMra2404637
Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании и призвана сделать сложную медицинскую информацию доступной, сохраняя все существенные данные, выводы и клинические implications оригинальной работы.
