Когда усталость и мышечная боль сигнализируют о проблемах с сердцем: клинический случай болезни Лайма

Содержание

• Ключевые моменты
• Предыстория: почему этот случай важен
• История пациента: симптомы и путь к диагнозу
• Медицинская история и факторы риска
• Обследование и результаты анализов
• Возможные диагнозы, которые рассматривались
• Окончательный диагноз и лечение
• Понимание болезни Лайма и диагностики
• Опыт пациента
• Что это значит для пациентов
• Ограничения этого случая
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Источник информации

Ключевые моменты

• Болезнь Лайма может вызывать серьёзные осложнения со стороны сердца, включая различные степени блокады сердца.
• Пациенты могут не помнить укусов клещей или не узнавать характерную сыпь — мигрирующую эритему (erythema migrans).
• Сердечные проявления болезни Лайма обычно уменьшаются при соответствующем лечении антибиотиками.
• Лайм-кардит часто проходит без необходимости установки постоянного кардиостимулятора.
• До 40% пациентов с болезнью Лайма не помнят укуса клеща.

Предыстория: Почему этот случай важен

По оценкам CDC, болезнь Лайма ежегодно поражает примерно 476 000 американцев, что делает её самым распространённым трансмиссивным заболеванием в Соединённых Штатах. Этот случай демонстрирует, как болезнь Лайма иногда может проявляться серьёзными сердечными осложнениями, которые можно принять за другие заболевания. Путь пациента через несколько медицинских учреждений до постановки правильного диагноза иллюстрирует диагностические трудности, которые могут возникать при болезни Лайма, особенно когда пациенты не помнят об укусах клещей или не замечают ранних симптомов.

Этот случай особенно актуален, поскольку болезнь Лайма продолжает расширять свой географический ареал из-за изменения климата и других факторов. Пациентам, проводящим время на открытом воздухе в эндемичных районах, необходимо знать как о типичных, так и о необычных проявлениях этого заболевания. Описанные здесь осложнения со стороны сердца, хотя и возникают лишь примерно в 1% случаев болезни Лайма, могут быть серьезными, если их не распознать и не лечить своевременно.

История пациента: симптомы и медицинский путь

32-летняя женщина обратилась за медицинской помощью по поводу выраженной усталости и мышечных болей (миалгий). Проблемы со здоровьем начались у неё два с половиной года назад, когда после заражения SARS-CoV-2 (вирусом, вызывающим COVID-19) у неё появились усталость, головные боли, мышечные боли и «туман в голове». В то время она консультировалась со специалистами по неврологии, иммунологии и ревматологии в другой больнице, однако обширное обследование не выявило отклонений.

Анализы крови показали нормальные уровни электролитов, показатели функции щитовидной железы, печёночных ферментов, билирубина, щелочной фосфатазы, С-реактивного белка и ферритина. Общий анализ крови и тесты на функцию почек также были в норме. Анализы на цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, эрлихии, анаплазмы и Borrelia burgdorferi (бактерию, вызывающую болезнь Лайма) были отрицательными. МРТ головы также была в норме.

В течение следующих двух лет она почувствовала некоторое облегчение благодаря иглоукалыванию и растительным добавкам. За пять недель до текущего обращения она повторно заразилась SARS-CoV-2, но выздоровела через пять дней. За девять дней до госпитализации у неё появились напряжение и боль в шее после подъёма тяжёлых предметов, причём боль отдавала в голову и лопатки.

За шесть дней до госпитализации её лечащий врач не выявил отклонений при осмотре и порекомендовал ибупрофен, магний, иглоукалывание и массаж. Когда через три дня боль сохранялась и начала отдавать в правую руку, а также появилась сильная усталость, она обратилась в отделение неотложной помощи.

История болезни и факторы риска

В анамнезе пациентки были: пластика пупочной грыжи, гиперемезис беременных (сильная тошнота во время беременности), тревожность и лёгкий хронический гастрит. Она принимала добавки магния, пробиотики и биологически активную добавку, содержащую куркуму, экстракт печени животных и расторопшу.

Примечательно, что она не была вакцинирована против SARS-CoV-2. Она жила с мужем и двумя детьми в лесистой местности в Новой Англии, где они разводили кроликов и овец. Она регулярно занималась активностями на открытом воздухе, включая пешие прогулки, кемпинг и йогу. Она использовала электронные сигареты (вейпы) и имела в анамнезе употребление табака и марихуаны.

В ее семейном анамнезе отмечались гипертония, открытое овальное окно (отверстие в сердце, которое обычно закрывается после рождения), инсульт у ее бабушки по материнской линии; гипертония у ее дедушки по материнской линии; колоректальный рак у ее бабушки по отцовской линии; и болезнь Кавасаки у одного из ее детей.

Обследование и результаты анализов

Во время её первого визита в отделение неотложной помощи температура составляла 36,8 °C (98,2 °F), частота сердечных сокращений — 50 ударов в минуту, артериальное давление — 109/55 mm Hg. У неё была полная подвижность шеи, но болезненность с правой стороны верхней части шеи и спины. Рентген шейного отдела позвоночника был в норме. Она получила внутривенный кеторолак, пероральный метокарбамол и трансдермальный лидокаин, а также снижающуюся дозу перорального метилпреднизолона.

Два дня спустя боль в спине и шее прошла, но усталость усилилась, и появились мышечные боли. У неё возникли сердцебиение, нерегулярный пульс и нарастающая/ослабевающая боль в нижней части грудной клетки, описанная как стеснение, которое было как плевральным (усиливающимся при дыхании), так и позиционным. Она оценила эту боль как 5/10 по шкале интенсивности.

Во втором отделении неотложной помощи ее температура составляла 36,3°C (97,3°F), частота сердечных сокращений — 58 ударов в минуту, артериальное давление — 124/79 mm Hg, а насыщение кислородом — 100%. Анализы крови показали нормальные электролиты и troponin I (сердечный фермент), но повышенные alanine aminotransferase (170 U/L, норма 7-40), aspartate aminotransferase (104 U/L, норма 8-30) и d-dimer (1760 ng/mL, норма <520).

Электрокардиография (ЭКГ) показала атриовентрикулярную блокаду первой степени (задержку проведения электрического сигнала через сердце) с частотой сердечных сокращений 55 ударов в минуту. Рентгенография грудной клетки и ультразвуковое исследование печени были в норме. КТ-ангиография грудной клетки не выявила признаков тромбоэмболии легочной артерии (тромбов в легких), сердце и легкие в норме.

В Массачусетской больнице общего профиля при обследовании у неё выявлен нерегулярно нерегулярный сердечный ритм, температура 36,3°C (97,3°F), частота сердечных сокращений 52 удара в минуту и артериальное давление 140/76 mm Hg. Анализы крови показали повышенный уровень alanine aminotransferase (89 U/L, норма 7-33) и NT-proBNP (604 pg/mL, норма <450), маркера нагрузки на сердце. Уровень d-dimer был незначительно повышен: 436 ng/mL (норма <500).

На ЭКГ были выявлены атриовентрикулярная блокада II степени типа Mobitz I, а также атриовентрикулярная блокада I степени с интервалом PR 240 msec (норма 120-200). Кроме того, были обнаружены зубцы Q в нижних отведениях, что может указывать на перенесенное повреждение сердца.

Возможные диагнозы, которые рассматривались

Медицинская команда рассмотрела несколько возможных объяснений ее симптомов:

• Осложнения COVID-19: включая воспаление сердца (перикардит или миокардит) или мультисистемный воспалительный синдром, но нормальные маркеры воспаления делали этот диагноз менее вероятным.
• Тромбоэмболия легочной артерии: тромбы в легких, но КТ-ангиография исключила этот диагноз.
• Острый коронарный синдром: инфаркт миокарда или связанные с ним состояния, но маловероятен с учетом ее возраста и нормального уровня тропонина.
• Кардиомиопатия: заболевание сердечной мышцы, но при визуализации размеры сердца были в норме.
• Инфекции: включая бруцеллез или туляремию при контакте с животными, но эти диагнозы были менее вероятны.
• Лайм-кардит: сердечные осложнения болезни Лайма, который стал ведущим диагнозом с учетом нарушений проводимости сердца, проживания в сельской местности и активности на открытом воздухе.

Окончательный диагноз и лечение

Лайм-кардит был определен как наиболее вероятный диагноз. Медицинская команда немедленно провела анализ крови на болезнь Лайма и начала эмпирическую антибиотикотерапию внутривенным цефтриаксоном.

Несмотря на начатое лечение, нарушения проводимости сердца прогрессировали. На 1-й день госпитализации интервал PR ухудшился до 350 msec. На 2-й день госпитализации развилась полная атриовентрикулярная блокада (блокада сердца третьей степени), при которой электрические сигналы между верхними и нижними камерами сердца полностью перестают передаваться.

К счастью, эта полная блокада сердца была преходящей и разрешилась в течение нескольких часов без необходимости во временном кардиостимуляторе. Команда рассматривала возможность установки временного трансвенозного электрода для стимуляции, но воздержалась, поскольку пациентка оставалась бессимптомной и сохраняла адекватный сердечный выброс.

Понимание болезни Лайма и тестирования

Болезнь Лайма вызывается бактерией Borrelia burgdorferi, которая передается через укусы инфицированных клещей Ixodes scapularis на северо-востоке США. Заболевание обычно протекает в три стадии:

1. Ранняя локализованная стадия: возникает через 3-30 дней после укуса клеща, характеризуется мигрирующей эритемой (сыпью в виде «бычьего глаза») и гриппоподобными симптомами
2. Ранняя диссеминированная стадия: развивается через несколько недель или месяцев после инфицирования, с системными симптомами, включая возможное поражение сердца и нервной системы
3. Поздняя диссеминированная стадия: возникает через несколько месяцев или лет и часто вызывает артрит крупных суставов

До 40% пациентов с болезнью Лайма не помнят укуса клеща, а многие не помнят, что у них была характерная сыпь. Серологическое тестирование на болезнь Лайма проводится в два этапа:

• Стандартное двухэтапное тестирование (STTT): иммуноферментный анализ с последующим иммуноблоттингом
• Модифицированное двухэтапное тестирование (MTTT): иммуноферментный анализ с последующим вторым иммуноферментным анализом с другими свойствами

Оба подхода обладают хорошей клинической эффективностью для выявления поздних стадий болезни Лайма, при этом чувствительность приближается к 100% при третичной инфекции. У этой пациентки иммуноферментный анализ был положительным, что подтверждено иммуноблотом, давшим положительный результат как по IgM, так и по IgG антителам.

Опыт пациентки

На третий день пребывания в больнице пациентка вспомнила и показала врачу фотографию сыпи на руке, которую она сделала тремя неделями ранее. Она сообщила, что в то время у неё были подобные высыпания по всему телу. На этой фотографии была видна эритематозная (красная) кольцевидная пятнистая сыпь, соответствующая мигрирующей эритеме — характерной сыпи в виде «бычьего глаза» при болезни Лайма.

Это запоздалое распознавание классической сыпи при болезни Лайма подтвердило диагноз и показало, что пациенты не всегда сразу связывают такие симптомы с последующим заболеванием, особенно когда сыпь появляется в труднодоступных для осмотра местах или когда высыпаний несколько.

Что это значит для пациентов

Этот случай иллюстрирует несколько важных моментов для пациентов:

• Болезнь Лайма может вызывать серьёзные сердечные осложнения, включая различные степени блокады сердца
• Эти сердечные нарушения обычно проходят при соответствующем лечении антибиотиками
• Пациенты могут не помнить укусов клещей или не распознавать ранние симптомы, такие как характерная сыпь
• Людям, которые живут в лесных районах эндемичных по болезни Лайма регионов или посещают их, следует особенно помнить об этих возможностях
• Сердечные проявления болезни Лайма обычно хорошо поддаются лечению антибиотиками, что часто позволяет избежать необходимости в постоянном кардиостимуляторе

Преходящий характер полной блокады сердца в этом случае показывает, что кардит при болезни Лайма часто разрешается при соответствующем лечении, в отличие от многих других причин блокады сердца, которые могут потребовать имплантации постоянного кардиостимулятора.

Ограничения этого случая

Хотя этот случай даёт ценную информацию, у него есть несколько ограничений:

• Это описание единственного случая, поэтому результаты нельзя распространять на всех пациентов с болезнью Лайма
• У пациентки был сложный анамнез, включая перенесённые ранее инфекции COVID-19, которые могли повлиять на её клиническую картину
• Она принимала различные добавки и лечения, которые могли изменить её симптомы или результаты анализов
• Диагноз был подтверждён ретроспективно, после того как она вспомнила о сыпи и предоставила фотографические доказательства
• Некоторые анализы на другие клещевые инфекции (например, бабезиоз и анаплазмоз) были отрицательными, но не все возможные инфекции были исключены

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этом случае, пациентам следует учитывать следующее:

1. Профилактика: Используйте меры защиты от клещей при пребывании на открытом воздухе в эндемичных районах, включая защитную одежду, репелленты от клещей и тщательный осмотр тела на предмет клещей после прогулок на природе
2. Осведомленность: Научитесь распознавать сыпь при мигрирующей эритеме, которая не всегда имеет классический вид «бычьего глаза» и может появляться на любом участке тела
3. Документирование: Делайте фотографии любых необычных высыпаний или изменений кожи, чтобы показать их медицинским работникам, если симптомы появятся позже
4. Медицинский анамнез: Сообщайте врачам о времени, проведенном на открытом воздухе, контактах с животными и любых высыпаниях, даже если они казались незначительными или быстро проходили
5. Последующее наблюдение: Немедленно обращайтесь за медицинской помощью при необъяснимой усталости, мышечных болях, учащенном сердцебиении или других настораживающих симптомах после возможного контакта с клещами

Пациентам следует знать, что большинство случаев болезни Лайма успешно лечатся антибиотиками, особенно при ранней диагностике. Даже при развитии таких осложнений, как лайм-кардит, соответствующее лечение обычно приводит к полному выздоровлению.

Часто задаваемые вопросы

Каковы симптомы лайм-кардита?

Лайм-кардит может вызывать учащенное сердцебиение, нерегулярный пульс, боль в груди, усталость и одышку. В данном случае у пациента наблюдались усталость, мышечные боли и блокада сердца. Симптомы могут появиться через несколько недель или месяцев после укуса клеща, и пациенты могут не помнить ни укуса, ни сыпи.

Как диагностируется лайм-кардит?

Лайм-кардит диагностируется с помощью анализов крови на болезнь Лайма и электрокардиограммы (ЭКГ) для выявления блокады сердца. В данном случае у пациента наблюдались блокада сердца первой и второй степени, а затем полная блокада сердца. Серологическое тестирование проводится в два этапа: иммуноферментный анализ и иммуноблот.

Почему лайм-кардит возвращается после лечения?

Лайм-кардит обычно не возвращается после соответствующего лечения антибиотиками. В данном случае блокада сердца у пациента сначала усилилась, несмотря на прием антибиотиков, но затем разрешилась. В статье объясняется, что сердечные проблемы обычно уменьшаются на фоне лечения, и постоянные кардиостимуляторы требуются редко.

Что такое лайм-кардит и насколько он распространен?

Лайм-кардит — это сердечное осложнение болезни Лайма, встречающееся примерно в 1% случаев. Он может вызывать различные степени блокады сердца, при которой электрические сигналы между камерами сердца задерживаются или блокируются. Симптомы могут включать сердцебиение, нерегулярный пульс, боль в груди и утомляемость. Своевременное лечение антибиотиками обычно приводит к выздоровлению.

Может ли лайм-кардит вызывать полную блокаду сердца?

Да, лайм-кардит может вызывать полную блокаду сердца, также известную как атриовентрикулярная блокада третьей степени, при которой электрические сигналы между верхними и нижними камерами сердца полностью перестают передаваться. В описанном случае это состояние было временным и разрешилось в течение нескольких часов без необходимости установки кардиостимулятора.

Может ли болезнь Лайма вызывать проблемы с сердцем даже без известного укуса клеща?

Да, до 40% пациентов с болезнью Лайма не помнят укуса клеща, и многие не помнят сыпи. В данном случае пациент изначально не помнил укуса клеща, но позже вспомнил сыпь. Осложнения со стороны сердца могут возникнуть даже без известного укуса, поэтому врачи рассматривают лайм-кардит в эндемичных районах.

Источник информации

Original Article Title: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias

Authors: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD

Publication: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739

Эта статья для пациентов основана на рецензируемом исследовании из описания клинического случая, опубликованного в The New England Journal of Medicine. Описания клинических случаев из Massachusetts General Hospital содержат подробные учебные сведения об интересных случаях пациентов, которые дают ценные знания как медицинским работникам, так и пациентам.