Современные стратегии лечения артериовенозных мальформаций головного мозга (АВМ)

Перейти к разделу

• Что такое артериовенозная мальформация головного мозга?
• Ежегодный риск кровоизлияния при АВМ
• Риски лечения vs преимущества
• Лечение сопутствующих аневризм
• Лечение разорвавшейся АВМ
• Мультидисциплинарный подход к лечению
• Наблюдение vs вмешательство

Что такое артериовенозная мальформация головного мозга?

Артериовенозные мальформации головного мозга — это цереброваскулярные патологии, характеризующиеся аномальными соединениями между артериями и венами. Доктор Пенг Чен, MD, выделяет три основных типа. Первый — высокопоточная врождённая АВМ, формирующаяся во внутриутробном периоде и представляющая собой клубок неправильно соединённых сосудов.

Второй тип — дуральная артериовенозная фистула, которая часто возникает в течение жизни, возможно, вследствие венозного тромбоза. Третий тип — кавернозная мальформация (кавернома), невидимая при стандартной ангиографии, но выявляемая на МРТ и КТ; она может провоцировать небольшие кровоизлияния.

Ежегодный риск кровоизлияния при АВМ

Риск разрыва АВМ и последующего кровоизлияния — ключевой фактор при выборе тактики лечения. По словам доктора Пенг Чена, MD, ежегодный риск кровоизлияния для неразорвавшейся АВМ обычно составляет от 1% до 4%. Однако этот показатель варьирует в зависимости от индивидуальных характеристик мальформации.

Доктор Пенг Чен, MD, уточняет, что риск разрыва зависит от размера и геометрии сосудов внутри АВМ. Крупные АВМ (класса Spetzler-Martin 4 или 5) могут иметь более низкий риск — менее 1% в год, особенно если риск от сопутствующих аневризм оценивается отдельно.

Риски лечения vs преимущества

Сопоставление рисков лечения с естественным риском кровоизлияния — основа ведения пациентов с АВМ. Доктор Пенг Чен, MD, подчёркивает, что агрессивное хирургическое или эндоваскулярное лечение крупных АВМ иногда сопряжено с бо́льшими рисками, чем выжидательная тактика. Это привело к более консервативному подходу в сложных случаях.

В то же время небольшие АВМ, расположенные в функционально незначимых зонах мозга, часто несут повышенный относительный риск кровотечения. Их лечение может быть проведено с высокой безопасностью, а преимущества устранения пожизненного риска кровоизлияния перевешивают риски вмешательства.

Лечение сопутствующих аневризм

У пациентов с АВМ могут развиваться сопутствующие аневризмы из-за хронического высокого давления крови. Доктор Пенг Чен, MD, отмечает, что эти аневризмы сами по себе значительно повышают риск кровотечения, что требует особого внимания при оценке состояния пациента.

Лечебная стратегия часто предполагает первоочерёдное устранение аневризмы. Доктор Пенг Чен, MD, указывает, что эндоваскулярные методы эффективны и менее инвазивны, чем открытая операция. Устранение аневризмы — ключевой шаг к снижению общего риска кровотечения.

Лечение разорвавшейся АВМ

Тактика лечения меняется после разрыва АВМ. Доктор Пенг Чен, MD, утверждает, что риск повторного кровоизлияния возрастает до 4–7% в год, что обычно требует активного вмешательства для его предотвращения.

Принципы лечения остаются теми же (хирургия, эмболизация, радиохирургия), но повышаются срочность и требование к полной облитерации. Решения сложны, особенно при локализации АВМ в функционально значимых зонах, и требуют планирования мультидисциплинарной командой.

Мультидисциплинарный подход к лечению

Современное лечение АВМ требует совместной работы специалистов разного профиля. Доктор Пенг Чен, MD, настаивает, что нельзя ограничиваться одним методом; оптимальные результаты достигаются комбинацией эндоваскулярной эмболизации и открытой нейрохирургии с учётом анатомии пациента.

Процесс начинается с детального плана, разработанного командой нейрохирургов, эндоваскулярных специалистов и радиохирургов. Цель — полная облитерация АВМ с сохранением функций мозга. Доктор Чен предостерегает от неполного лечения, которое оставляет пациента в группе риска.

Наблюдение vs вмешательство

Выбор между наблюдением и вмешательством требует взвешенного подхода. Доктор Пенг Чен, MD, поясняет, что наблюдение оправдано для крупных неразорвавшихся АВМ в функционально значимых зонах, где риски лечения неприемлемо высоки, особенно учитывая потенциально низкий ежегодный риск кровотечения.

Для молодых пациентов или при безопасной локализации АВМ вмешательство часто рекомендуется: кумулятивный пожизненный риск кровоизлияния оправдывает лечение. Окончательное решение должно приниматься специализированной командой с учётом индивидуальных рисков и анатомии.

Полная расшифровка

Лечение артериовенозных мальформаций головного мозга может быть сложным. Существуют три основных метода: наблюдение, открытая нейрохирургия и эндоваскулярная эмболизация, которые могут применяться совместно или последовательно.

Стратегия зависит от локализации и типа АВМ. Риск кровоизлияния выше при наличии сопутствующих аневризм.

Доктор Пенг Чен, MD: Артериовенозная мальформация — показание как для открытой нейрохирургии, так и для эндоваскулярного лечения. Риск кровотечения зависит от анамнеза, размера и формы АВМ. Риск для АВМ класса Spetzler-Martin 4 ниже, чем принято считать. При локализации в функционально значимых зонах может рассматриваться наблюдение.

Каковы nuances лечения АВМ? Каковы современные методы?

Доктор Пенг Чен, MD: Артериовенозные мальформации (АВМ) — обширная категория цереброваскулярных патологий. К ним относятся высокопоточные АВМ и дуральные артериовенозные фистулы. Церебральные АВМ обычно врождённые, формируются на 4–8 неделе внутриутробного развития.

Нарушение развития сосудов leads к образованию клубка аномальных соединений между артериями и венами. Второй тип — дуральная артериовенозная фистула (ДАВФ), которая часто приобретается в течение жизни. Её причины неизвестны, возможно, следствие венозного тромбоза.

Третий тип — кавернозная мальформация (кавернома), невидимая при ангиографии, но detectible на МРТ/КТ. Может вызывать небольшие кровоизлияния.

Высокопоточные АВМ несут риск кровоизлияния. Риск для неразорвавшихся АВМ дискутабелен, но, по нашим данным, составляет 1–4% в год и зависит от размера и геометрии сосудов.

Крупные АВМ (класса Spetzler-Martin 4 или 5) имеют lower риск, особенно если исключить риск от аневризм. Ранее мы лечили их агрессивно, но риски лечения могли превышать естественный риск, поэтому сейчас подход более консервативен.

Сопутствующие аневризмы возникают из-за хронического высокого давления и сами повышают риск кровотечения. Их часто успешно лечат эндоваскулярно.

Около двух третей пациентов с крупными АВМ страдают судорогами, которые также поддаются лечению. Меньшие АВМ имеют higher риск кровотечения.

При локализации в функционально незначимой зоне АВМ можно лечить с низким риском. Для молодых пациентов предпочтительно активное лечение (хирургия или эмболизация), часто в комбинации.

Радиохирургия («гамма-нож») применяется в труднодоступных или функционально значимых зонах. Ключевое значение имеет тщательная оценка перед выбором тактики.

Неполное лечение неудовлетворительно. Лучший подход — комбинация эмболизации и открытой операции с участием мультидисциплинарной команды.

Хирурги должны детально планировать лечение. При разорвавшихся АВМ риск рецидива составляет 4–7% в год, что обычно требует вмешательства.

Принципы лечения аналогичны, но при локализации в значимой зоне решение сложнее. Специалисты должны определить, как устранить АВМ без ущерба для функций.

Таков современный подход к лечению АВМ: взвешивание наблюдения и вмешательства, выбор между методами с учётом достижений в этой области.