Другие видео экспертов: Рак молочной железы
Все видео по этой теме
Leading expert in breast cancer hormone therapy, Dr. Marc Lippman, MD, explains the major classes of endocrine medications. He details the use of LHRH agonists, SERMs, SERDs, and aromatase inhibitors. Dr. Marc Lippman, MD, discusses the shift from single-agent therapy to combination treatments with CDK4/6 inhibitors. He outlines the duration of treatment for both metastatic and adjuvant settings. The interview covers the rationale for combining therapies and the impact of cost on treatment decisions.
Гормональная терапия при раке молочной железы: виды, комбинации и продолжительность лечения
Перейти к разделу
- Классы гормональной терапии
- Выбор правильного лечения
- Комбинация с ингибиторами CDK4/6
- Продолжительность лечения: метастатический рак
- Продолжительность лечения: адъювантная терапия
- Обоснование комбинированной терапии
- Полный текст
Классы гормональной терапии
Доктор Марк Липпман, MD, выделяет два основных источника эстрогена в организме: яичники и жировая ткань. Он объясняет три основных класса гормональных препаратов, используемых для лечения рака молочной железы. Это агонисты LHRH (также называемые агонистами GnRH), селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERMs) и ингибиторы ароматазы. Доктор Липпман также уточняет, что новый класс препаратов, селективные деградаторы рецепторов эстрогена (SERDs), теперь признан отдельно от SERMs. Фулвестрант является основным представителем класса SERDs, в то время как его пероральные версии ожидаются в ближайшее время.
Выбор правильного лечения
Доктор Марк Липпман, MD, утверждает, что выбор между этими препаратами для лечения рака молочной железы определяется результатами рандомизированных клинических исследований. Эти исследования эмпирически оценивают как эффективность, так и токсичность, чтобы выявить наиболее действенный препарат. Для женщин в постменопаузе с метастатическим раком молочной железы ингибиторы ароматазы несколько более эффективны, чем тамоксифен, и обычно являются терапией первой линии. Обсуждение критериев выбора лечения ведет доктор Антон Титов, MD.
Комбинация с ингибиторами CDK4/6
Доктор Марк Липпман, MD, подчеркивает значительный прогресс в сочетании эндокринной терапии с ингибиторами CDK4/6. Эти ингибиторы блокируют ключевой путь развития резистентности к лекарственным препаратам. Неопровержимые доказательства показывают, что комбинация ингибитора CDK4/6 с ингибитором ароматазы значительно увеличивает частоту ответа и удваивает продолжительность ответа при метастатическом раке молочной железы. Эта комбинация настолько перспективна, что она уже перешла в стадию адъювантных клинических исследований с очень обнадеживающими результатами. Доктор Липпман предполагает, что использование тамоксифена или ингибиторов ароматазы в виде монотерапии выходит из моды.
Продолжительность лечения: метастатический рак
Продолжительность гормональной терапии различается в зависимости от метастатического и адъювантного контекстов. Доктор Марк Липпман, MD, объясняет, что при метастатическом раке молочной железы лечение продолжается до прогрессирования заболевания у пациента. Токсичность от этих видов терапии, как правило, минимальна и многократно перекрывается рисками прогрессирующего метастатического заболевания. Он ссылается на исторические данные, согласно которым пациенты отвечали на овариэктомию в течение более чем десятилетия, что подчеркивает возможность применения эффективной эндокринной терапии в течение очень длительного периода.
Продолжительность лечения: адъювантная терапия
В адъювантном контексте продолжительность лечения была эмпирически установлена на протяжении десятилетий. Доктор Марк Липпман, MD, вспоминает, как исследования доказали превосходство пятилетнего курса тамоксифена над одно- или двухлетним, сделав его давним стандартом. Однако новые адъювантные исследования с ингибиторами CDK4/6 используют более короткие периоды лечения. Доктор Марк Липпман, MD, отмечает, что это частично связано с «чрезвычайно высокой» стоимостью этих препаратов, которая может составлять от 3000 до 5000 долларов в месяц, называя это неблагоприятной ситуацией, когда финансовые расходы влияют на решения относительно эффективности.
Обоснование комбинированной терапии
Д-р Марк Липпман, MD, объясняет обоснование применения различных гормональных терапий. У женщин в пременопаузе исследования показывают, что подавление выработки эстрогена яичниками с помощью агониста ГнРГ (или овариэктомии) с последующим добавлением ингибитора ароматазы или тамоксифена значительно более эффективно, чем прием одного только тамоксифена. Эта комбинация применяется у пациенток с неблагоприятным прогнозом или молодого возраста для предотвращения рецидива рака молочной железы. Такие комбинированные курсы лечения обычно продолжаются около трех лет, поскольку именно такой срок пациенты готовы переносить.
Полная стенограмма
Д-р Антон Титов, MD: Как выбрать между этими препаратами для снижения эффекта эстрогена при раке молочной железы?
Существует два основных источника эстрогена: яичники и жировая ткань. Выделяют три основных класса гормональных препаратов для лечения рака молочной железы: агонисты LHRH, или, как их также называют, агонисты ГнРГ; селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР); и ингибиторы ароматазы.
Ваш список неполный, поскольку сейчас препараты, такие как тамоксифен или СМЭР (селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов), выделяют в отдельный класс от препаратов под названием SERD (селективные деградаторы рецепторов эстрогена). Фулвестрант является основным препаратом класса SERD. В ближайшие пару месяцев появятся пероральные SERD. Они даже более активны, чем фулвестрант. Пероральные SERD вызывают большой интерес.
Д-р Марк Липпман, MD: Но точный ответ на ваш вопрос дают рандомизированные клинические исследования. Это эмпирические вопросы, которые изучают как эффективность, так и токсичность, пытаясь сделать выводы о наиболее эффективном препарате.
При метастатическом раке молочной железы у женщин в постменопаузе ингибиторы ароматазы несколько более эффективны, чем тамоксифен. Обычно они являются препаратами первой линии.
Теперь существуют другие хорошо проведенные рандомизированные клинические исследования другого класса препаратов — ингибиторов CDK4/6. Ингибиторы CDK4/6 блокируют один из путей лекарственной устойчивости. Однозначно доказано, что в комбинации с ингибитором ароматазы ингибиторы CDK4/6 значительно увеличивают как частоту ответов, так и продолжительность ответа. Это крайне обнадеживает.
И эти препараты теперь перешли в стадию адъювантных клинических исследований, где они также показывают очень обнадеживающие результаты. Таким образом, монотерапия тамоксифеном или ингибиторами ароматазы, вероятно, уходит в прошлое. Похоже, что комбинации ингибиторов ароматазы или тамоксифена, по крайней мере с ингибиторами CDK4/6, значительно более эффективны.
Д-р Антон Титов, MD: Почему эти препараты, такие как тамоксифен или ингибиторы ароматазы, агонисты LHRH или ГнРГ, используются в комбинации? В чем обоснование их совместного применения? И, возможно, существуют ситуации, когда их не следует применять вместе?
Д-р Марк Липпман, MD: Лучший ответ на ваш вопрос заключается в том, что необходимо различать, говорим ли мы о метастатическом раке молочной железы или об адъювантном лечении рака молочной железы.
Мы назначаем эти препараты для предотвращения рецидива при метастатическом заболевании, если только не возникает токсичность, что встречается довольно редко. Препараты продолжают принимать до прогрессирования заболевания у пациента. Нет причин прекращать их прием.
Как я уже говорил, в большинстве случаев токсичность этих видов терапии очень минимальна и с избытком компенсируется рисками прогрессирующего метастатического заболевания. Поэтому эндокринная терапия может назначаться бесконечно долго до прогрессирования заболевания у пациентов.
В прошлом пациенток с раком молочной железы лечили овариэктомией, оофорэктомией. Были пациенты, которые отвечали на лечение более десяти лет. Таким образом, очевидно, что текущую терапию следует продолжать до тех пор, пока у пациентов не исчезнет ответ на лечение.
В адъювантной химиотерапии рака молочной железы большинство таких исследований проводились эмпирически на протяжении многих десятилетий. Когда тамоксифен впервые начали использовать для предотвращения рецидива рака молочной железы, его назначали на год. И это сработало.
Затем люди провели исследования, сравнивающие два года терапии с одним годом. Два года оказались лучше. Затем сравнили пять лет приема тамоксифена с двумя годами. Пять лет терапии тамоксифеном оказались лучше двух лет. Таким образом, пять лет стали своего рода установленным эмпирическим стандартом лечения рака молочной железы.
Некоторые из новых исследований адъювантной химиотерапии рака молочной железы с ингибиторами CDK4/6 проводились в течение более коротких периодов. Причина этого частично заключается в том, что ингибиторы CDK4/6 чрезвычайно дороги, и никто не хочет платить 3000, 4000 или 5000 долларов в месяц.
Таким образом, многое в этом вопросе связано не с эффективностью, а с затратами. И это, по моему мнению, крайне прискорбно, что такие решения принимаются при таких обстоятельствах.
Что касается комбинации этих видов терапии, то недавно серия исследований доказала, что у женщин в пременопаузе можно вмешаться в выработку эстрогена яичниками с помощью препарата ГнРГ, как вы упомянули, или просто путем овариэктомии. Затем, если добавить ингибитор ароматазы или тамоксифен, это будет значительно более эффективно, чем прием одного только тамоксифена.
Таким образом, для пациенток с неблагоприятным прогнозом или молодого возраста, которых мы лечим для предотвращения рецидива рака молочной железы, факт заключается в том, что обычно тамоксифен или ингибиторы ароматазы комбинируют, когда это возможно, с препаратами ГнРГ для подавления функции яичников. И эти курсы лечения обычно продолжаются около трех лет, поскольку именно столько люди готовы переносить.