Профилактика рака молочной железы с помощью антигормональной терапии и снижение риска

Перейти к разделу

• Гормональная экспозиция и риск рака молочной железы
• Эффективность профилактики тамоксифеном
• Преимущества ингибиторов ароматазы
• Решение проблем, связанных с побочными эффектами
• Внедрение в клиническую практику
• Полный текст

Гормональная экспозиция и риск рака молочной железы

Доктор Марк Липпман, MD, объясняет фундаментальную связь между продолжительностью воздействия эстрогена и риском развития рака молочной железы. Он приводит убедительные данные эпидемиологии, согласно которым у женщины с началом менархе в 16 лет риск в три раза ниже, чем у женщины, чьи менструации начались в 12 лет. Эта четырехлетняя разница в начале пубертата создает огромную разницу в риске через несколько десятилетий. Тенденция к более раннему началу пубертата, который сейчас начинается примерно в 10 лет в Соединенных Штатах, значительно способствует более высоким показателям рака молочной железы в западных популяциях.

Доктор Липпман далее отмечает, что глобальное принятие образа жизни западного типа коррелирует с «гигантским увеличением» риска рака молочной железы. Эта закономерность подтверждает, что более длительная гормональная экспозиция напрямую повышает восприимчивость к раку. Эти данные подтверждаются наблюдениями за женщинами с преждевременной менопаузой, у которых отмечается более низкая заболеваемость раком молочной железы. Эти наблюдения заложили научную основу для разработки стратегий профилактики с помощью антигормональных препаратов.

Эффективность профилактики тамоксифеном

Доктор Марк Липпман, MD, обсуждает новаторские клинические испытания по профилактике рака молочной железы с участием десятков тысяч женщин из разных стран. Исследования демонстрируют выдающийся защитный эффект тамоксифена при приеме в течение пяти лет. При анализе по принципу намерения лечить (intent-to-treat) у женщин, получавших тамоксифен, наблюдалось снижение заболеваемости раком молочной железы примерно на 50%. Это исключительное снижение риска произошло, несмотря на то, что около трети участниц не завершили полный пятилетний курс.

Доктор Марк Липпман, MD, подчеркивает, что эти результаты отражают реальную эффективность в условиях, когда приверженность лечению варьируется. Последовательные результаты крупных рандомизированных исследований подтверждают статус тамоксифена как доказанного агента химиопрофилактики. Эти данные поддерживают роль тамоксифена для женщин из групп высокого риска, стремящихся значительно снизить вероятность развития рака молочной железы с помощью фармакологического вмешательства.

Преимущества ингибиторов ароматазы

Доктор Марк Липпман, MD, выделяет ингибиторы ароматазы как еще один мощный класс препаратов для профилактики рака молочной железы. Эти лекарства работают за счет блокирования превращения андрогеновых предшественников в эстрогены, преимущественно у женщин в постменопаузе. Клинические испытания демонстрируют, что ингибиторы ароматазы обеспечивают снижение риска рака молочной железы до 75% при приеме в течение пяти лет. Это делает их «чрезвычайно эффективными» агентами профилактики, согласно доктору Липпману.

Механизм действия специфически нацелен на выработку эстрогена, а не на блокаду рецептора эстрогена. Этот подход обеспечивает альтернативную стратегию профилактики, особенно подходящую для женщин в постменопаузе. Надежные данные о снижении риска позиционируют ингибиторы ароматазы как краеугольный камень современных протоколов профилактики рака молочной железы для соответствующих кандидатов.

Решение проблем, связанных с побочными эффектами

Доктор Марк Липпман, MD, прямо сталкивается с заблуждениями, окружающими побочные эффекты антигормональной терапии. Он ссылается на рандомизированные двойные слепые испытания, в которых большинство женщин не могли отличить активное лекарство от плацебо. «Самый распространенный побочный эффект — это его отсутствие», — решительно заявляет доктор Липпман. Он уточняет, что ингибиторы ароматазы не вызывают важных токсических воздействий на системы органов, влияющих на сердце, печень, почки или легкие, и не вызывают лейкемию.

Для меньшинства женщин, испытывающих субъективные побочные эффекты, такие как приливы жара, доктор Липпман рекомендует простое прекращение приема без долгосрочных последствий. Он характеризует большую часть информации в интернете как «мусор», который неоправданно пугает женщин и отталкивает их от потенциально спасающей жизнь профилактики. Эта основанная на доказательствах перспектива помогает сбалансировать обсуждение соотношения риска и пользы для пациенток, рассматривающих химиопрофилактику.

Внедрение в клиническую практику

Доктор Марк Липпман, MD, указывает на клиническое бездействие как на значительное препятствие для широкого внедрения профилактики рака молочной железы. Он признает различие в толерантности к риску между лечением уже установленного рака и профилактикой статистического риска у здоровых людей. Однако он утверждает, что подавляющий профиль безопасности делает эти препараты подходящими для испытания на соответствующих женщинах.

Разговор доктора Липпмана с доктором Антоном Титовым, MD, подчеркивает логичность подхода к применению профилактических препаратов, учитывая минимальный риск и существенную потенциальную пользу. Снижение риска на 75%, достигаемое с помощью этих средств, представляет собой монументальную возможность в области профилактики рака. Преодоление нерешительности врачей и пациентов благодаря просвещению о реальных данных по безопасности может глобально изменить показатели заболеваемости раком молочной железы.

Полная стенограмма

Доктор Антон Титов, MD: Профессор Липпман, вы упомянули, что профилактика до 70% всех случаев рака молочной железы возможна с помощью антигормональной терапии. Не могли бы вы подробнее обсудить стратегии профилактики рака молочной железы в эпоху прецизионной медицины?

Доктор Марк Липпман, MD: Конечно, здесь речь не столько о прецизионности, потому что 100% мужчин или женщин разовьют молочные железы до полового созревания, если им дать эстрогены. Так что ничего прецизионного в этом нет. Эстрогены могут стимулировать примерно — это очевидно.

Поскольку это так, из различных исследований по эпидемиологии также стало ясно, что женщины с более поздним началом полового созревания имеют гораздо более низкий риск рака молочной железы. Это известно уже десятилетиями.

Например, у женщины, у которой менструации начались в 16 лет, риск рака молочной железы примерно в три раза ниже, чем у женщины, у которой они начались в 12 лет. Разве это не удивительно? Четырехлетняя разница оказывает такое большое влияние на риск рака молочной железы спустя много десятилетий.

И поскольку люди с рождения становятся крупнее — а рост и вес контролируют начало полового созревания — в Соединенных Штатах половое созревание начинается в 10 лет. Так что нет никаких сомнений, что более длительное воздействие гормонов увеличивает риск рака молочной железы.

Это лишь одна из причин, по которой женщины западного мира имеют гораздо более высокий риск рака молочной железы, чем люди, жившие в Азии в прошлом веке. Их риск рака молочной железы был ниже, чем у женщин, живущих на Западе.

И поскольку западный образ жизни распространился по всему миру, мы наблюдаем гигантский рост риска рака молочной железы.

Поскольку это так очевидно, и мы понимаем, что эти гормональные факторы могут сильно влиять на рак молочной железы, мы знаем, что женщины с преждевременным менопаузой имеют более низкий риск рака молочной железы.

Стало очевидно, когда у нас появились препараты, способные вмешиваться в действие эстрогена, и мы решили попробовать их в испытаниях по профилактике рака молочной железы. Эти исследования проводились с участием нескольких стран и десятков тысяч женщин.

Например, при использовании препарата под названием тамоксифен женщинам, которые находились в группе намерения лечить (intent-to-treat), назначали тамоксифен на пять лет. Не все из них принимали его.

Но если сравнить женщин, которым назначали тамоксифен на пять лет, с женщинами, которые не принимали его, у них было примерно — это необычайно.

Это необычайно! И, конечно, как я только что сказал, легко треть из этих женщин даже не принимала таблетки в течение пяти лет.

Аналогичные исследования были проведены с другими препаратами, которые вмешиваются в действие гормонов, так называемыми ингибиторами ароматазы. Эти препараты блокируют превращение андрогенных предшественников, вырабатываемых надпочечниками, в эстрогены.

Это очень мощные препараты, преимущественно для женщин в постменопаузе. И в исследованиях с использованием этих препаратов при легком использовании этих препаратов в течение пяти лет они чрезвычайно эффективны.

Проблема в том, что многие женщины боятся их использовать. И многие врачи боятся их назначать, потому что многие из этих препаратов были помечены как имеющие серьезные побочные эффекты.

Факт заключается в том, что в рандомизированных двойных слепых испытаниях, в которых женщины не могут определить, получают ли они плацебо или тамоксифен, или плацебо или ингибитор ароматазы, подавляющее большинство женщин не может успешно определить, находятся ли они на лекарственной терапии или на плацебо.

Самым распространенным побочным эффектом одного из этих препаратов является его полное отсутствие. Его нет. И поэтому нет никаких причин не попробовать их.

Вы заметите побочные эффекты, если они у вас возникнут. Людям не нравятся приливы жара. Они чувствуют себя некомфортно или испытывают другие неприятные ощущения. Если это происходит, прекратите прием препарата — вреда не будет.

Но большинство женщин принимают эти препараты и вообще не имеют никаких побочных эффектов. Они снижают риск развития рака молочной железы на 75%. Кажется странным не попробовать их, не так ли?

Д-р Антон Титов, MD: Абсолютно верно. Это вопрос клинической инерции.

Д-р Марк Липпман, MD: Ну, это также связано с другой проблемой. С одной стороны, лечить человека с раком — это одно. У пациентов с онкологическим заболеванием диагноз ужасен; люди готовы переносить серьезные побочные эффекты.

Но если вы здоровы и речь идет о статистическом снижении риска, вы не хотите иметь никаких побочных эффектов.

Поэтому множество публикаций — много откровенно недостоверной информации в интернете — отпугивают людей от действий, которые в большинстве случаев совершенно безопасны.

Ингибиторы ароматазы не связаны с токсическим воздействием на какие-либо важные системы органов. Нет токсического воздействия на сердце, печень, почки или легкие. Нет риска развития лейкемии. Это нетоксичные препараты.

У некоторых женщин могут возникать субъективные побочные эффекты. Но я повторяю: самым распространенным побочным эффектом является его полное отсутствие.