Стратегия полипилюля для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сердечной недостаточности

Перейти к разделу

• Концепция и состав полипилюля
• Механизм и преимущества терапии в низких дозах
• Проблема госпитализации при сердечной недостаточности
• Инновация: диуретический полипилюль
• Роль ингибиторов SGLT2 при сердечной недостаточности
• Стратегии профилактики будущего
• Полный текст

Концепция и состав полипилюля

Д-р Дэвид Эллисон, MD, выражает сильную поддержку подходу с использованием полипилюля для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Полипилюль обычно содержит комбинацию препаратов в низких дозах, включая статин для контроля уровня холестерина, иногда аспирин для антиагрегантного эффекта, ингибитор АПФ или БРА для контроля артериального давления и тиазидный диуретик, такой как гидрохлоротиазид или индапамид. Эта многокомпонентная стратегия продемонстрировала высокую эффективность в снижении сердечно-сосудистых событий примерно на 50% в клинических исследованиях, особенно в таких странах, как Иран и Пакистан, где она широко применяется.

Механизм и преимущества терапии в низких дозах

Фундаментальный принцип успеха полипилюля заключается в использовании нескольких препаратов в очень низких дозах. Д-р Дэвид Эллисон, MD, объясняет, что хотя каждый класс препаратов обеспечивает пользу при полных дозах, они также могут вызывать физиологические контрреакции, которые могут быть неблагоприятными. Например, диуретики стимулируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, в то время как ингибиторы АПФ иногда могут вызывать накопление жидкости. Блокируя несколько путей одновременно с помощью низких доз, полипилюль достигает всех полезных эффектов, минимизируя побочные эффекты и компенсаторные механизмы, которые часто снижают эффективность монотерапии.

Проблема госпитализации при сердечной недостаточности

Д-р Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает значительную проблему острой декомпенсированной сердечной недостаточности в Соединенных Штатах. Сердечная недостаточность является одной из самых частых причин госпитализации, ежегодно обходясь в миллиарды долларов и вызывая значительные страдания пациентов. Текущее лечение обычно включает высокие дозы петлевых диуретиков для управления перегрузкой жидкостью во время острых эпизодов. Однако исследования д-ра Эллисона показали, что эти диуретики в высоких дозах вызывают компенсаторную гипертрофию в других отделах нефрона, что в конечном итоге снижает их эффективность и способствует повторным госпитализациям.

Инновация: диуретический полипилюль

Д-р Дэвид Эллисон, MD, и его команда исследуют революционный подход с использованием «диуретического полипилюля» для предотвращения декомпенсации сердечной недостаточности. Вместо того чтобы ждать, пока пациентам потребуется госпитализация, а затем назначать высокие дозы петлевых диуретиков, эта профилактическая стратегия использует очень малые дозы препаратов, которые одновременно блокируют транспорт в нескольких отделах почек: проксимальных канальцах, петле Генле, дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках. Этот многоцелевой подход направлен на предотвращение компенсаторных изменений почек, которые в конечном итоге приводят к резистентности к лечению и повторным госпитализациям по поводу острой сердечной недостаточности.

Роль ингибиторов SGLT2 при сердечной недостаточности

Д-р Дэвид Эллисон, MD, обсуждает выдающиеся преимущества ингибиторов SGLT2, которые действуют как диуретики за счет увеличения экскреции натрия, а также помогают контролировать диабет. Эти препараты продемонстрировали почти чудесные эффекты в лечении сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, хронической болезни почек и снижении рисков множества заболеваний. Значительно то, что ингибиторы SGLT2 представляют собой первый класс препаратов, показавших эффективность в лечении сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Исследования д-ра Эллисона изучают использование ингибиторов SGLT2 в проксимальных канальцах как часть стратегии диуретического полипилюля для предотвращения декомпенсации и более длительного поддержания здоровья пациентов.

Стратегии профилактики будущего

Д-р Дэвид Эллисон подчеркивает, что оптимальный подход к ведению сердечной недостаточности включает профилактику, а не вмешательство в кризисных ситуациях. В то время как традиционная модель сосредоточена на лечении острых декомпенсаций с помощью диуретиков в высоких дозах, будущее заключается в профилактических стратегиях, направленных на поддержание стабильности. Концепция полипила, будь то для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или ведения сердечной недостаточности, представляет собой парадигмальный сдвиг в сторону низкодозовой многоцелевой терапии, которая работает в согласии с физиологией организма, а не запускает компенсаторные механизмы, которые в конечном итоге становятся контрпродуктивными. Исследования д-ра Эллисона продолжают изучать эти инновационные подходы, чтобы пациенты оставались здоровыми более длительное время.

Полная стенограмма

Д-р Антон Титов, MD: Диуретики, гидрохлоротиазид и индапамид входят в состав полипила. Полипил особенно распространен в странах за пределами Запада, таких как Иран и Пакистан. Полипил, по-видимому, привел к снижению частоты сердечно-сосудистых событий на 50%. Что вы думаете о подходе с использованием полипила для снижения рисков сердечно-сосудистого заболевания в популяции?

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Мне действительно нравится эта идея. Я уже упоминал об этом ранее и хочу вернуться к диуретикам в контексте полипила. Суть идеи заключается в том, о чем мы говорили ранее: если давать малые дозы различных препаратов, каждый из которых обладает собственной пользой, можно добиться меньшего количества побочных эффектов или их полного отсутствия при значительном терапевтическом эффекте.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Обычно полипил содержит статин, а в некоторых ранее использовавшихся полипилах также присутствовал аспирин, небольшая доза ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина, а также небольшая доза тиазидного диуретика. Все эти препараты, как мы знаем, улучшают исходы у пациентов при использовании в полных терапевтических дозах. Однако одна из проблем применения любой из этих групп препаратов заключается в том, что они вызывают физиологическую ответную реакцию, которая может быть неблагоприятной.

Вы можете назначить диуретик, который стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Мы уже говорили о том, что ангиотензин и альдостерон могут оказывать негативное воздействие на организм. Возникает опасение, что стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может иметь неблагоприятные последствия. Тем не менее, мы считаем, что польза от назначения тиазидного диуретика перевешивает риски.

Наоборот, при ингибировании ренин-ангиотензиновой системы и снижении артериального давления иногда может происходить накопление жидкости, что является нежелательным эффектом. Таким образом, теоретически, если блокировать несколько точек на этом пути, можно получить все положительные эффекты без негативных. Используя очень низкие дозы, вы, скорее всего, избежите большинства побочных эффектов.

Я действительно очень энтузиастично отношусь к полипилу. Данные о полипиле очень обнадеживающие. Однако на данный момент нет достаточного энтузиазма по поводу широкого применения этого препарата среди населения других стран, таких как Соединенные Штаты или Европа. Я думаю, что это связано скорее с инерцией, чем с научными данными.

Если бы я мог рекомендовать людям из своего окружения этот препарат, если бы он был доступен в нашей стране, я бы, возможно, посоветовал его принимать. Мы снова возвращаемся к диуретикам. Я считаю, что тот же самый принцип применим и к диуретикам.

Я уже упоминал, что острая декомпенсированная сердечная недостаточность или пациенты с множественными госпитализациями по поводу сердечной недостаточности представляют собой серьезную проблему для страны. Это одна из самых частых причин госпитализации в Соединенных Штатах; она обходится в миллиарды долларов, а пациенты испытывают серьезные страдания во время эпизодов декомпенсации сердечной недостаточности.

Что мы можем сделать, чтобы снизить вероятность таких ситуаций? В настоящее время, когда пациенты поступают в больницу, мы назначаем им сверхвысокие дозы петлевых диуретиков, потому что нам приходится это делать. Это единственный способ добиться диуреза у пациентов с сердечной недостаточностью.

Однако теперь мы понимаем, отчасти благодаря исследованиям в нашей собственной лаборатории, как назначение диуретика влияет на почки, вызывая их компенсаторную реакцию. При хроническом назначении высоких доз петлевого диуретика другие отделы почек компенсируют это за счет гипертрофии.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: При блокировании транспорта в одном сегменте происходит гипертрофия других отделов нефрона. Мы полагаем, что одной из причин рецидивирующих эпизодов и потери эффективности петлевых диуретиков является то, что гипертрофированные сегменты нефрона, которые не блокируются, преодолевают действие петлевых диуретиков.

Поэтому, вероятно, правильное время для решения этой проблемы — не когда пациенты поступают в больницу с острой декомпенсацией сердечной недостаточности, а до наступления декомпенсации. Я считаю, и мы сейчас изучаем это в лаборатории, что нам предстоит перевести эти знания в клиническую практику.

Вместо назначения очень высокой дозы петлевого диуретика вы можете назначить очень малую дозу препарата, который блокирует транспорт в проксимальных канальцах, блокирует транспорт в петле Генле, блокирует транспорт в дистальных извитых канальцах и блокирует транспорт в собирательных трубочках. Тогда у вас будет эффективный подход к диуретической терапии, который не приведет к развитию компенсаторных механизмов, становящихся вашим врагом, а не союзником.

Таким образом, мы тестируем по сути диуретический полипил, чтобы увидеть, сможем ли мы предотвратить компенсаторные изменения в почках, которые в конечном итоге приводят к госпитализации пациентов с острой сердечной недостаточностью. Мы еще не знаем ответа, но мы на хорошем пути к изучению этого вопроса.

Я действительно считаю, что такой подход, подход с использованием диуретического полипила, имеет большой смысл. Я бы добавил, что теперь мы знаем: эти препараты, ингибиторы SGLT2, которые обладают диуретическим эффектом (они увеличивают экскрецию натрия, хотя также помогают лечить диабет), почти чудесны. Они могут лечить сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса, они могут лечить хроническую болезнь почек, они могут снизить риски многих заболеваний.

Это первый класс препаратов, продемонстрировавший способность лечить сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Это действительно выдающиеся препараты.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Поэтому вместо использования типичного диуретика в проксимальных канальцах мы также исследуем использование ингибитора SGLT2 в проксимальных канальцах с той же целью — в очень малых дозах, но стремясь предотвратить декомпенсацию, чтобы люди оставались здоровыми более длительное время.