Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки у пожилых пациентов: функциональное состояние важнее возраста

Перейти к разделу

• Распространённость рака ободочной кишки у пожилых и изменение подходов к лечению
• Оценка функционального состояния пациента для операции
• Программа предреабилитации
• Данные о хирургических исходах и летальности
• Смена парадигмы: возраст versus функциональное состояние
• Полная расшифровка

Распространённость рака ободочной кишки у пожилых и изменение подходов к лечению

Доктор Грэм Постон, MD, обращает внимание на ключевую статистику: 75% случаев колоректального рака диагностируется у пожилых пациентов. Исторически подход к лечению рака ободочной кишки у этой возрастной группы не был достаточно активным. Существовал психологический барьер, который мешал онкологам предлагать радикальные операции пожилым людям. Доктор Антон Титов, MD, обсуждает, как эта парадигма меняется. Население стареет, но при этом становится функционально более сохранным, что требует нового подхода к лечению рака, ориентированного на потенциал пациента, а не на его хронологический возраст.

Оценка функционального состояния пациента для операции

Основным критерием для проведения агрессивного лечения метастатического рака 4 стадии является уровень функционального состояния пациента. Доктор Грэм Постон, MD, объясняет метод оценки, который использует его команда. Они применяют кардиопульмональный нагрузочный тест для измерения анаэробного порога у пожилого пациента. Это предполагает размещение пациента на велотренажере и измерение точки, в которой уровень CO₂ в крови становится избыточным. Эти объективные данные дают чёткую численную оценку физиологической готовности пациента к стрессу обширной операции.

Программа предреабилитации

Доктор Грэм Постон, MD, выступает за программу «предреабилитации» для улучшения функционального состояния пациента перед резекцией метастатического рака печени. Этот проактивный режим предназначен для подготовки организма к операции, которую доктор Постон сравнивает с олимпийским соревнованием. Программа практична и эффективна. Она включает три 40-минутных занятия на велотренажере в неделю в течение четырёх недель. Это временное окно часто естественным образом существует, пока пациенты восстанавливаются после химиотерапии и ожидают даты запланированной операции.

Данные о хирургических исходах и летальности

Результаты внедрения этой стратегии, ориентированной на функциональное состояние, впечатляют. Доктор Грэм Постон, MD, опубликовал данные большой серии из 180 пациентов старше 70 лет, перенёсших резекцию печени. Послеоперационная летальность составила 5%, или 1 случай на 20 пациентов. У пациентов моложе 70 лет летальность была ещё ниже — 1%. Последующая работа позволила дополнительно улучшить эти результаты. Команде доктора Постона удалось достичь послеоперационной летальности всего 2% у пациентов с колоректальным раком 4 стадии старше 80 лет.

Смена парадигмы: возраст versus функциональное состояние

Доктор Антон Титов, MD, и доктор Грэм Постон, MD, сходятся во мнении, что пригодность к операции определяется не биологическим возрастом. Программа предреабилитации для пожилых пациентов с раком ободочной кишки фундаментально изменила философию лечения. Вопрос сместился с «Вы слишком стары?» на «Как мы можем сделать вас достаточно функционально подготовленным?». Этот пациенто-ориентированный подход гарантирует, что больше людей смогут получить доступ к потенциально радикальной операции по поводу распространённого рака ободочной кишки, значительно улучшая прогноз и качество жизни независимо от даты рождения.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Семьдесят пять процентов случаев колоректального рака диагностируется у пожилых пациентов. Лечение метастатического рака ободочной кишки у пожилых пациентов должно быть более активным. Речь идёт не о биологическом возрасте, а о функциональном состоянии пациента для операции. Послеоперационная летальность при колоректальном раке 4 стадии у пациентов старше 80 лет составляет всего 2%.

Что такое «программа предреабилитации»? Как она помогает улучшить результаты резекции метастатического рака печени у пожилых пациентов?

Доктор Грэм Постон, MD: Лечение рака ободочной кишки у пожилых пациентов имеет свои особенности. Ранее подход к лечению рака ободочной кишки у пожилых пациентов не был достаточно активным. Терапия не предлагала реального шанса на выживание.

Это отсутствие активного лечения рака у пожилых было характерно не только для колоректального рака, но и для других онкологических заболеваний. Ассоциация рака с пожилым возрастом создавала психологический барьер.

Доктор Антон Титов, MD: Это мешало онкологам предлагать более активное лечение рака пожилым пациентам. Ситуация меняется. В чём особенности лечения колоректального рака и метастатического колоректального рака 4 стадии у пожилых пациентов?

Доктор Грэм Постон, MD: Это большая ответственность для нас. Как вы верно отметили, большинство наших пациентов с раком ободочной кишки — пожилые. Более половины пациентов с раком ободочной кишки старше 70 лет. Более того, наше население стареет. В будущем у нас будет больше пожилых пациентов с колоректальным раком.

Сейчас стало гораздо больше функционально сохранных пожилых людей, чем раньше. Раньше мы говорили: «Старше 60 лет мы не можем активно лечить рак ободочной кишки. Вы слишком стары для операции по резекции первичной опухоли ободочной кишки. Мы не можем предложить вам операцию по удалению метастатических очагов рака ободочной кишки».

Теперь мы говорим, что, вероятно, 80 лет может быть предельным возрастом для операции по поводу колоректального рака. Моя группа провела большую работу по лечению метастатического рака 4 стадии у пожилых. Мы изучали измерение функционального состояния пациента с метастатическим раком ободочной кишки. Мы вообще не смотрели на даты рождения. Мы оценивали функциональное состояние.

Доктор Антон Титов, MD: Иногда пациенты приходят в клинику для лечения колоректального рака. Существует ли метод, с помощью которого вы могли бы улучшить функциональное состояние пожилых пациентов с раком ободочной кишки перед операцией по резекции метастатических очагов в печени?

Доктор Грэм Постон, MD: Много работы по улучшению функционального состояния пациентов уже проделано в кардиохирургии и сосудистой хирургии. Первоначальные исследования по повышению функциональной готовности пациентов перед операцией были проведены в этих областях, потому что кардиоваскулярные пациенты в целом менее тренированы по разным причинам. Они курят и не занимаются физическими упражнениями.

Но мы изучаем способы измерения функционального состояния у пожилых пациентов с распространённым колоректальным раком. Мы исследуем так называемый анаэробный порог. Мы оцениваем анаэробный порог с помощью кардиопульмонального тестирования. Мы помещаем пожилых пациентов с раком ободочной кишки на велотренажер.

Мы измеряем, в какой момент уровень CO₂ в их кровообращении становится избыточным. Это даёт представление о том, насколько функционально сохранен пожилой пациент. Мы готовим пациентов к хирургической операции по удалению метастазов рака ободочной кишки.

Затем мы проводим для пожилых пациентов с раком ободочной кишки программу, которую называем «предреабилитацией». Мы стараемся сделать пожилых пациентов с колоректальным раком более функционально подготовленными перед хирургической операцией.

Доктор Антон Титов, MD: Не реабилитация, а предреабилитация, «реабилитация до операции». Это повторяющаяся тема, которую я слышу во многих хирургических областях. Цель — сделать пациентов максимально функционально подготовленными перед операцией, потому что хирургическое вмешательство — это ваши Олимпийские игры.

Доктор Грэм Постон, MD: Да, и на самом деле пожилым пациентам требуется не так много для улучшения физической формы. Они становятся более тренированными перед операцией по удалению рака ободочной кишки или метастатических очагов. Мы измерили, насколько пожилому пациенту нужно улучшить свою форму.

Чтобы стать более функционально подготовленным к хирургической операции, пациенту с раком ободочной кишки необходимо три занятия в неделю по сорок минут на велотренажере. Этот режим тренировок необходимо выполнять в течение четырёх недель. Часто у нас есть эта роскошь — время, потому что пожилые пациенты с раком ободочной кишки приходят к нам. Сначала они заканчивают химиотерапию.

Пожилым пациентам с раком ободочной кишки предстоит ждать шесть недель до операции по удалению первичных или метастатических опухолей печени. Мы используем это время продуктивно, сажая пожилых пациентов с раком ободочной кишки на велотренажер. Мы заставляем их тренироваться, мы повышаем их анаэробный порог. Мы делаем пожилых пациентов с раком ободочной кишки более тренированными и сильными.

Мы опубликовали наши результаты резекции печени по поводу метастатического рака ободочной кишки 4 стадии десять лет назад. Это до сих пор самая большая одноцентровая серия резекций печени по поводу метастатического колоректального рака 4 стадии у пациентов старше 70 лет. Мы удалили метастазы рака ободочной кишки в печени у 180 пациентов старше 70 лет. Летальность составила 5%. Только 1 из 20 пациентов умер.

У пациентов с метастатическим раком ободочной кишки 4 стадии с очагами в печени моложе 70 лет летальность составила 1%. Летальность была 1 на 100. Мы повторили наше клиническое исследование лечения рака ободочной кишки 4 стадии у пожилых пациентов. Теперь мы снизили послеоперационную летальность до 2% у пациентов до 80 лет. Послеоперационная летальность у пациентов с колоректальным раком 4 стадии старше 80 лет составляет всего 2%.

Доктор Антон Титов, MD: С программой предреабилитации для улучшения функционального состояния пациентов перед операцией вы проверяете аэробный порог у пожилых пациентов с раком ободочной кишки. С программой предреабилитации, да. Программа предреабилитации у пожилых пациентов с раком ободочной кишки изменила всё.

Доктор Грэм Постон, MD: Теперь мы говорим, что возраст пациента не имеет значения. Для хирургического лечения распространённого рака ободочной кишки важно функциональное состояние.

Доктор Антон Титов, MD: Пригодность пациента для активного лечения метастатического рака 4 стадии определяется не биологическим возрастом. Поступает всё больше медицинских данных об этом. Всё дело в индивидуальном функциональном состоянии. Это очень важно для хирургии рака ободочной кишки.

Доктор Грэм Постон, MD: Абсолютно верно, да. Лечение рака ободочной кишки у пожилых пациентов: важно функциональное состояние, а не биологический возраст.

Доктор Антон Титов, MD: Программа «предреабилитации» улучшает результаты операций по поводу метастазов в печени.