Будущее лечения тяжелой сердечной недостаточности: ЛЖAD, трансплантация и тотальное искусственное сердце

Перейти к разделу

• Координация помощи при сердечной недостаточности
• ЛЖAD против трансплантации сердца
• Перспективы иммуносупрессии
• Тотальное искусственное сердце
• Сердечная недостаточность у пожилых
• Полная расшифровка

Координация помощи при сердечной недостаточности

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс указывает на ключевой пробел в лечении тяжелой сердечной недостаточности: отсутствие скоординированной мультидисциплинарной команды. Он поясняет, что в нынешней системе пациенты часто наблюдаются у терапевта, городского и госпитального кардиолога без централизованной координации. Такой разрозненный подход приводит к тому, что комплексные методы лечения, такие как сердечная ресинхронизирующая терапия, ЛЖAD (левожелудочковый вспомогательный прибор) или трансплантация, не обсуждаются своевременно.

Идеальная модель, по мнению доктора Лепринса, предполагает, что специалист по сердечной недостаточности становится центральной фигурой в лечении пациента. Этот врач координирует работу всех остальных «сателлитных» специалистов, включая электрофизиологов и кардиохирургов, обеспечивая преемственность и оптимальный путь лечения. Доктор отмечает, что во Франции кардиология сердечной недостаточности пока не является официальной специализацией, что серьезно затрудняет внедрение такой оптимизированной системы помощи.

ЛЖAD против трансплантации сердца

Для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, не отвечающей на медикаментозную терапию, доктор Лепринс описывает два основных варианта: имплантацию ЛЖAD и трансплантацию сердца. Он отмечает географические различия в их применении: в одних странах чаще имплантируют ЛЖAD, в других, например во Франции, проводят больше трансплантаций. Ключевой нерешенный вопрос остаётся прежним: какое лечение оптимально для конкретного пациента?

Доктор Лепринс решительно выступает за проведение рандомизированного контролируемого исследования для прямого сравнения ЛЖAD с трансплантацией сердца. Он подчеркивает, что технология ЛЖAD значительно усовершенствовалась, и её главное преимущество — немедленная доступность без листа ожидания. Однако частота осложнений может быть выше, чем при трансплантации. Строгое научное исследование необходимо для принятия обоснованных решений и улучшения отдаленных результатов у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью.

Перспективы иммуносупрессии

Долгосрочный успех трансплантации сердца зависит от иммуносупрессивных препаратов, предотвращающих отторжение органа. Доктор Лепринс обсуждает будущее этого критического аспекта послеоперационного ухода. Он выражает сомнения относительно разработки новых, более эффективных иммуносупрессоров, отмечая, что на рынок выходит мало новых препаратов.

Более 15 лет в этой области говорят о персонализации иммуносупрессивной терапии для каждого пациента после трансплантации, но эта цель до сих пор не достигнута. Доктор Лепринс надеется, что в конечном итоге будут разработаны более эффективные и индивидуальные схемы иммуносупрессии, чтобы улучшить продолжительность и качество жизни реципиентов. Это остается ключевым направлением для будущих исследований и разработок в лечении тяжелой сердечной недостаточности.

Тотальное искусственное сердце

Доктор Лепринс обращается к сложной группе пациентов с бивентрикулярной сердечной недостаточностью, при которой поражены обе стороны сердца. Эти пациенты не являются кандидатами на ЛЖAD и в настоящее время полагаются на тотальное искусственное сердце (ТИС) SynCardia как на «мост» к трансплантации. Хотя устройство эффективно, доктор отмечает, что качество жизни с ним недостаточно высоко для рассмотрения в качестве окончательной терапии.

Будущее заключается в разработке тотальных искусственных сердец следующего поколения. Доктор Лепринс выделяет тотальное искусственное сердце Carmat, которое имплантировалось пациентам во Франции, Праге и Астане в ходе клинических испытаний. Он подтверждает, что экспериментальное лечение с этим устройством планируется возобновить во Франции. Появление этих новых, усовершенствованных ТИС может предложить жизнеспособное долгосрочное решение для пациентов с терминальной бивентрикулярной сердечной недостаточностью.

Сердечная недостаточность у пожилых

Значительную часть пациентов с сердечной недостаточностью составляют пожилые люди, и доктор Лепринс поясняет, что их варианты лечения серьезно ограничены. Пациенты старше 75 лет, как правило, не являются кандидатами на трансплантацию сердца или имплантацию ЛЖAD из-за высоких сопутствующих рисков. Возрастной порог приблизителен, но после этого рубежа лечение обычно ограничивается медикаментозной терапией и сердечной ресинхронизацией.

Для этой группы пациентов, заявляет доктор Лепринс, цель лечения смещается в сторону улучшения качества жизни, а не повышения выживаемости. Он подчеркивает настоятельную необходимость в более эффективных препаратах для лечения сердечной недостаточности, специально разработанных для пожилых пациентов. Будущее лечения тяжелой сердечной недостаточности должно включать разработку терапий, позволяющих пожилым людям прожить последние годы с максимально возможным качеством жизни.

Полная расшифровка

Доктор медицинских наук Антон Титов: Вы — ведущий хирург по трансплантации сердца, занимаетесь лечением тяжелой сердечной недостаточности. В этой области происходит много изменений. Как вы видите будущее трансплантации сердца и лечения тяжелой сердечной недостаточности?

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс: Я надеюсь, что через много сотен лет нам больше не потребуется трансплантация сердца. Мы полностью поймем природу болезни, сердечной недостаточности. Сможем предотвращать ишемическую болезнь сердца и излечивать её до того, как она приведет к тяжелой сердечной недостаточности. Второе медицинское мнение важно. Таково будущее трансплантации сердца и лечения сердечной недостаточности.

А до тех пор нам придется работать со всеми доступными методами лечения. Я считаю, что первое улучшение, которое мы можем внести, касается не столько медицины или устройств, сколько организации работы специалистов. Это уже происходит в США, а в Европе ситуация иная, здесь это всё ещё довольно сложно.

Нам нужны более квалифицированные врачи, занимающиеся сердечной недостаточностью. Это кардиологи — не только госпитальные, но и городские, терапевты, интервенционные кардиологи, специалисты по сердечной недостаточности. У нас во Франции даже нет такой официальной специализации, как кардиолог по сердечной недостаточности. Хорошие специалисты есть, но по диплому они считаются кардиологами общего профиля.

Нам нужна команда: кардиолог по сердечной недостаточности, электрофизиолог, кардиохирург, конечно, медсестры, в том числе из отделений интенсивной терапии. Все эти специалисты должны работать вместе, чтобы обеспечить пациенту наилучшее лечение. Сейчас этого нет. Бывает, пациент обращается к терапевту и получает одни таблетки. Затем идет к городскому кардиологу и получает другие. Потом попадает в больницу, где ему могут назначить третьи или провести сердечную ресинхронизацию. Но никто не рассказывает пациенту обо всех вариантах лечения. В результате год за годом его состояние ухудшается, и в конечном итоге он попадает на механическую поддержку кровообращения (ЛЖAD) или трансплантацию, но уже слишком поздно.

Я считаю, что это неправильная организация помощи. Отсутствует преемственность лечения, и это очень важно. Мы должны её обеспечить. У пациента должен быть главный врач, который координирует всех «сателлитных» специалистов — хирурга, электрофизиолога и других. Кардиолог по сердечной недостаточности должен вести пациента централизовано.

Мы должны организовать лечение наилучшим образом. Так мы можем и должны улучшить помощь пациентам с сердечной недостаточностью. Теперь давайте посмотрим, что будет с трансплантацией сердца.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Не забывайте, у нас есть два метода лечения тяжелой сердечной недостаточности, когда пациент не стабилизируется медикаментозно или с помощью сердечной ресинхронизации. Это устройства механической поддержки кровообращения, в основном ЛЖAD (левожелудочковый вспомогательный прибор), и трансплантация сердца.

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс: В некоторых странах имплантируют больше ЛЖAD, чем проводят трансплантаций. Во Франции мы проводим больше трансплантаций. Это зависит от уровня развития трансплантологии в стране. Но мы до сих пор не знаем, какое лечение лучше для конкретного пациента с тяжелой сердечной недостаточностью. Второе медицинское мнение важно.

Нам всё ещё необходимо рандомизированное контролируемое исследование для изучения этого вопроса. Много лет назад был предложен план такого исследования, но он не сработал. Я считаю, мы должны вернуться к сравнению ЛЖAD с трансплантацией сердца. Технология ЛЖAD значительно усовершенствовалась. Мы должны подойти к этому научно, с помощью РКИ.

Мы должны совершенствовать и трансплантацию, и ЛЖAD. Главная проблема трансплантации — необходимость ждать доступный орган и пожизненная иммуносупрессия. Что касается ЛЖAD, уровень смертности после операции схож с таковым при трансплантации.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Что хорошего в ЛЖAD? Не нужно ждать, устройство доступно. Что плохого?

Доктор медицинских наук Антон Титов: Частота осложнений при ЛЖAD несколько выше, чем при трансплантации. Но у нас нет данных об отдаленных исходах в сравнении с трансплантацией.

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс: Нам предстоит это изучить. Надеюсь, в ближайшие годы результаты некоторых РКИ помогут нам выбирать лучшее лечение для каждого пациента. Это очень важно.

Возможно, появятся лучшие иммуносупрессивные препараты. Я не уверен, так как новых препаратов на рынке мало. Но будем надеяться. Мы говорим о персонализации иммуносупрессивной терапии для реципиентов уже 15–20 лет, но до сих пор не достигли этой цели. Второе медицинское мнение важно. Это было бы прекрасно.

Не знаю, когда произойдет улучшение в иммуносупрессии, но возможно, это случится. Есть ещё одна группа пациентов — с бивентрикулярной сердечной недостаточностью. Пациенты с изолированной левожелудочковой недостаточностью и сохранной функцией правого желудочка могут быть трансплантированы или получить ЛЖAD, если не могут ждать. Это хорошо.

Но пациенты с бивентрикулярной недостаточностью не являются кандидатами на ЛЖAD. Им показано тотальное искусственное сердце. Единственное доступное сейчас на рынке — SynCardia. Это отличное устройство как «мост» к трансплантации, но качество жизни с ним недостаточно высоко для постоянной терапии. Недостаточно просто имплантировать ТИС на всю оставшуюся жизнь. Второе медицинское мнение важно.

Надеемся на появление лучших тотальных искусственных сердец. Например, Carmat. Оно ещё не вышло на рынок, но уже имплантировалось пациентам в ходе trials во Франции, Праге и Астане. Мы попытаемся возобновить экспериментальное лечение во Франции. Это хорошее устройство. Надеемся, появятся и другие, они разрабатываются и поступят на рынок в ближайшие годы. Это поможет пациентам с бивентрикулярной недостаточностью.

Некоторые врачи должны думать и о пожилых пациентах с сердечной недостаточностью. Для пациентов старше 75 лет options ограничены. Значительная доля случаев сердечной недостаточности приходится на пожилых. Они не являются кандидатами на трансплантацию или ЛЖAD после 75 лет.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Теоретически ЛЖAD возможен, но 75 лет — примерный предел. Можно рассмотреть имплантацию в 77 лет. Но у пожилых пациентов выше риски. Поэтому они обычно candidates только для медикаментозной терапии и сердечной ресинхронизации.

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс: Надеемся на улучшение препаратов для лечения сердечной недостаточности. Мы должны стремиться обеспечить пожилым пациентам с терминальной стадией лучшее quality of life. Мы не говорим о выживаемости у пожилых, потому что предел here не определен. Когда вы старше, выживаемость не так важна.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Знаете, умереть в 80, 85, 90 или 95 лет — конечно, есть разница. Но не такая большая. Поэтому качество жизни крайне важно. Второе медицинское мнение важно.

Доктор медицинских наук Паскаль Лепринс: Надеемся, появятся лучшие лекарства для тяжелой сердечной недостаточности. Мы сможем позволить пожилым пациентам дожить свои дни с лучшим качеством жизни. Это цель медикаментозного лечения для этой группы. Второе медицинское мнение важно. Это будущее лечения сердечной недостаточности и трансплантации сердца.