Оптимальное лечение артериальной гипертензии диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА и блокаторами кальциевых каналов

Перейти к разделу

• Препараты первой линии для лечения артериальной гипертензии
• Ингибиторы АПФ и БРА
• Блокаторы кальциевых каналов
• Преимущества комбинированной терапии
• Индивидуальный подход к лечению
• Полный текст

Препараты первой линии для лечения артериальной гипертензии

Д-р Дэвид Эллисон, MD, обсуждает эволюцию терапии артериальной гипертензии препаратами первой линии. На протяжении десятилетий диуретики были основным методом лечения. Согласно последним рекомендациям, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов вышли на первый план. Д-р Эллисон ссылается на ключевое исследование ALLHAT, в котором сравнивались эти классы препаратов. В ходе исследования было установлено, что тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов примерно одинаково эффективны при снижении артериального давления.

Тиазидные диуретики продемонстрировали специфическую пользу в профилактике сердечной недостаточности. Д-р Антон Титов, MD, исследует эти выводы вместе с д-ром Дэвидом Эллисоном, MD. Д-р Дэвид Эллисон, MD, подтверждает, что выбор препарата первой линии часто зависит от конкретной клинической ситуации пациента.

Ингибиторы АПФ и БРА

Ингибиторы АПФ и БРА часто выбираются в качестве начальной терапии артериальной гипертензии. Д-р Дэвид Эллисон, MD, объясняет, что их механизм действия заключается в снижении уровня альдостерона. Альдостерон может оказывать неблагоприятное воздействие на организм независимо от уровня артериального давления. Эти препараты обладают особым защитным эффектом для почек у пациентов с артериальной гипертензией.

Они изменяют почечный кровоток и снижают артериальное давление непосредственно в самих почках. Все современные клинические рекомендации рекомендуют ингибиторы АПФ или БРА в качестве терапии первой линии, особенно при наличии заболевания почек. Д-р Антон Титов, MD, и д-р Эллисон обсуждают их центральную роль в современном ведении пациентов с артериальной гипертензией.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов — еще один отличный класс препаратов первой линии для лечения артериальной гипертензии. Д-р Дэвид Эллисон, MD, отмечает, что крупные рандомизированные контролируемые исследования показывают их способность улучшать долгосрочные исходы. Доказано, что как блокаторы кальциевых каналов, так и диуретики снижают количество инсультов и помогают людям жить дольше. Однако эти препараты могут иметь специфические побочные эффекты, требующие контроля.

Частой проблемой является периферический отек, который может беспокоить пациентов. Д-р Дэвид Эллисон, MD, также выделяет аспект, касающийся почек. Блокаторы кальциевых каналов расширяют кровеносные сосуды, ведущие к почке, что потенциально может повышать внутригломерулярное давление. Этот эффект противоположен действию ингибиторов АПФ и БРА и может предрасполагать некоторых пациентов к ухудшению функции почек.

Преимущества комбинированной терапии

Большинству пациентов с персистирующей артериальной гипертензией потребуется лечение препаратами из более чем одного класса. Д-р Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что комбинированная терапия применяется практически ежедневно в клинической практике. Он приводит данные значимого исследования, в котором сравнивалась комбинация доз четверти от максимальной для четырех различных антигипертензивных препаратов с одной максимальной дозой одного препарата.

Подход с использованием низких доз нескольких препаратов оказался столь же эффективным для контроля артериального давления. Что особенно важно, побочные эффекты были менее выражены при приеме крошечных доз четырех препаратов по сравнению с высокой дозой одного препарата. Эта стратегия позволяет эффективно контролировать артериальную гипертензию, минимизируя неблагоприятные эффекты для пациента.

Индивидуальный подход к лечению

Д-р Дэвид Эллисон, MD, отмечает, что многие споры о том, какой препарат первой линии является наилучшим, ушли в прошлое. Теперь консенсус заключается в том, что эффективный контроль артериального давления является главной целью. То, с какого препарата начинает врач — диуретика, блокатора кальциевых каналов, ингибитора АПФ или БРА — менее важно, чем достижение более низкого уровня артериального давления. Существуют определенные клинические ситуации, когда один препарат явно показан в предпочтении другому.

Д-р Дэвид Эллисон, MD, заключает, что схема лечения должна быть доступной, эффективной и не вызывать значительных побочных эффектов. Д-р Антон Титов, MD, обсуждает то, как все эти классы препаратов теперь относительно недороги. Это позволяет врачам подбирать план лечения, который пациент сможет переносить в долгосрочной перспективе, что является ключом к успеху в управлении артериальной гипертензией.

Полная стенограмма

Д-р Антон Титов, MD: Диуретики на протяжении многих десятилетий были надежными препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии. Однако в последние годы ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов выдвинулись на передний план терапии артериальной гипертензии. Каково современное состояние применения диуретиков для лечения артериальной гипертензии сегодня, и как правильно комбинировать диуретики с другими классами препаратов для лечения артериальной гипертензии?

Д-р Дэвид Эллисон, MD: На протяжении многих лет в медицинской литературе, а также в популярной прессе велись очень острые споры о том, какой тип диуретика является наилучшим для использования в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии. Многие из нас считают, что наилучшие данные все еще получены из исследования ALLHAT, которое я упоминал, сравнивающего ингибитор АПФ, блокатор кальциевых каналов и тиазидный диуретик в качестве терапии первой линии при артериальной гипертензии.

Все они были примерно одинаково способны снижать артериальное давление. Тиазидные диуретики действительно имели преимущество, о котором я упоминал: они, по-видимому, предотвращают сердечную недостаточность. Но совершенно ясно, что в других ситуациях мы начинаем лечение с другого препарата. Два других препарата, к которым мы часто обращаемся, — это ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина.

Я упоминал ранее, что мы считаем, что альдостерон может оказывать неблагоприятное воздействие на организм независимо от артериального давления. Часто мы стремимся снизить уровень альдостерона, и это могут делать как ингибиторы АПФ, так и блокаторы рецепторов ангиотензина. Кроме того, кажется совершенно ясным, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина оказывают особое защитное действие на почки от высокого артериального давления.

Они изменяют способ, которым почки обрабатывают почечную перфузию, и снижают артериальное давление как в самих почках, так и во всем организме.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Таким образом, у людей с проблемами почек это явно препараты первой линии для лечения артериальной гипертензии, если нам известно о наличии почечной болезни. Все современные рекомендации рекомендуют ингибиторы АПФ или БРА в качестве терапии первой линии. Тем не менее, блокаторы кальциевых каналов также являются отличными препаратами. Если посмотреть на эти препараты, то крупные рандомизированные контролируемые испытания показали, что они действительно улучшают долгосрочные исходы.

Именно блокаторы кальциевых каналов и диуретики продемонстрировали способность снижать количество инсультов и увеличивать продолжительность жизни. Вероятно, данных о влиянии ингибиторов АПФ и БРА на типичную артериальную гипертензию меньше. Я не думаю, что это связано с тем, что ингибиторы АПФ и БРА являются плохими препаратами. Просто данных меньше.

Но блокаторы кальциевых каналов также являются отличными препаратами. У них есть свои побочные эффекты, один из которых заключается в том, что они склонны вызывать отеки, которые могут беспокоить пациентов. Как нефрологи, мы также немного обеспокоены тем, что они оказывают на почковый кровоток действие, противоположное тому, которое оказывают ингибиторы АПФ и БРА.

Блокаторы кальциевых каналов расширяют кровеносные сосуды, ведущие к почке, и могут повышать внутригломерулярное давление.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Таким образом, в некоторых ситуациях это может предрасполагать к ухудшению почечной болезни. На самом деле, мы почти каждый день комбинируем все эти препараты. Большинству пациентов с персистирующей артериальной гипертензией потребуется более одного класса препаратов. Существует очень хорошее исследование, которое комбинировало четверть (25%) дозы четырех различных антигипертензивных препаратов и сравнивало это с одной максимальной дозой одного препарата.

Оно показало, что подход «низкая доза, несколько препаратов» был столь же эффективным при использовании крошечных доз четырех препаратов. Но побочные эффекты были меньше при использовании крошечных доз четырех препаратов, чем при высокой дозе одного препарата. Большинству пациентов с артериальной гипертензией потребуется комбинированная терапия.

Мы постоянно используем все три класса препаратов. Многие споры о том, какой препарат использовать, ушли в прошлое. То, выбираете ли вы начать с диуретика, или с блокатора кальциевых каналов, или с ингибитора АПФ/БРА, не так важно, как снижение артериального давления.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Таким образом, я думаю, что сложился консенсус относительно того, что действительно важно — это снижение артериального давления. Существуют определенные ситуации, когда один или другой препарат явно показан. Но в большинстве случаев вашей главной целью должен быть контроль артериального давления с помощью любого препарата, который пациент может переносить.

Также я бы сказал, что все эти классы препаратов теперь довольно недороги.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Таким образом, мы должны иметь возможность назначить пациенту схему лечения, которая является одновременно доступной, эффективной и не имеющей побочных эффектов. Я думаю, что сейчас я нахожусь именно в этой точке зрения.