Механизмы диуретической терапии при артериальной гипертензии и заболеваниях почек

Перейти к разделу

• Механизмы действия диуретиков при артериальной гипертензии
• Физиологические изменения с течением времени
• Оценка объема жидкости в организме
• Подход к хронической болезни почек
• Различия в целях лечения
• Полный текст

Механизмы действия диуретиков при артериальной гипертензии

Д-р Дэвид Эллисон, MD, разъясняет фундаментальный момент обучения для медицинских работников. Он объясняет, что диуретики при эссенциальной артериальной гипертензии используются не столько для уменьшения объема внеклеточной жидкости. Д-р Дэвид Эллисон, MD, отмечает, что это распространенное заблуждение среди клиницистов. Первоначальная физиологическая реакция действительно включает выведение солей и воды.

Этот процесс приводит к временному снижению объема жидкости. Однако основной долгосрочный антигипертензивный эффект обусловлен другим механизмом.

Физиологические изменения с течением времени

Д-р Дэвид Эллисон, MD, описывает интересное временное изменение механизма действия диуретиков. Он отмечает, что артериальное давление равно произведению сердечного выброса на системное сосудистое сопротивление. Изначально применение диуретиков вызывает небольшое снижение сердечного выброса и повышение системного сосудистого сопротивления.

Д-р Дэвид Эллисон, MD, объясняет, что общий эффект все же приводит к снижению артериального давления. В течение примерно двух недель объем жидкости в организме возвращается к норме. Одновременно системное сосудистое сопротивление значительно снижается. Через месяц состояние объема жидкости у пациента обычно нормализуется, но его артериолы остаются расширенными.

Оценка объема жидкости в организме

Интервью с д-ром Антоном Титовым, MD, выделяет ключевые параметры мониторинга. Д-р Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что оценка объема жидкости не является критически важной при лечении эссенциальной артериальной гипертензии. Это связано с тем, что тиазидные диуретики в данном контексте действуют как эффективные вазодилататоры.

Мониторинг уровня калия остается крайне важным из-за известных побочных эффектов диуретиков. Объяснение д-ра Эллисона проливает свет на то, почему отслеживание веса и состояния объема жидкости уделяется меньше внимания у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих эти препараты, по сравнению с пациентами с сердечной недостаточностью.

Подход к хронической болезни почек

Д-р Дэвид Эллисон, MD, проводит важное различие для пациентов с нарушением функции почек. Он утверждает, что подход «очень отличается» для пациентов с тяжелой хронической болезнью почек, например, на четвертой стадии. В этих случаях перегрузка объемом внеклеточной жидкости является основной проблемой.

Д-р Эллисон рекомендует тщательное физикальное обследование для оценки признаков перегрузки жидкостью. Это включает оценку наличия отеков, набухания яремных вен и хрипов в легких. Терапевтическая цель кардинально меняется в этой группе пациентов.

Различия в целях лечения

Д-р Дэвид Эллисон, MD, обобщает расходящиеся цели лечения в зависимости от диагноза пациента. При артериальной гипертензии диуретики снижают артериальное давление преимущественно за счет системной вазодилатации. Механизм этой вазодилатации остается частично непонятым и, вероятно, является многофакторным.

В отличие от этого, у пациентов с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией диуретики действуют за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости. Д-р Антон Титов, MD, способствует разъяснению этих различных терапевтических путей. Оба механизма эффективно снижают артериальное давление, но через принципиально разные физиологические подходы.

Полная стенограмма

Д-р Антон Титов, MD: У пациентов с артериальной гипертензией, которые хронически принимают диуретики, есть ли какие-либо критерии помимо уровня артериального давления? И, возможно, уровень калия также важен? Есть ли другие тесты, которые они могут пройти?

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Это отличный вопрос. То, чему я обычно обучаю студентов-медиков и ординаторов, заключается в том, что чаще всего, когда мы используем диуретики при артериальной гипертензии — при эссенциальной артериальной гипертензии — мы не делаем это для уменьшения объема внеклеточной жидкости. И поэтому вам действительно не нужно думать о том, есть ли у пациента признаки застоя, потому что именно для этого мы не используем эти препараты.

Таким образом, вы назначаете тиазидный диуретик пациенту с артериальной гипертензией и измеряете его вес, состояние жидкости и системное сосудистое сопротивление. Существует очень интересный феномен, который до сих пор не полностью понятен. Но то, что происходит, заключается в том, что изначально пациент будет выделять больше соли и воды; он выводит больше соли и воды с мочой. И это уменьшит его объем внеклеточной жидкости.

И на самом деле, может произойти повышение системного сосудистого сопротивления. Вспомните, что артериальное давление равно сердечному выбросу, умноженному на системное сосудистое сопротивление. И поэтому изначально происходит следующее: сердечный выброс немного снижается, а системное сосудистое сопротивление немного повышается, но чистый эффект заключается в снижении артериального давления.

Но в течение нескольких дней — двух недель — это действительно меняется. И объем крови и объем внеклеточной жидкости обычно возвращаются к норме. Он никогда не нормализуется полностью, но увеличивается.

В то время когда объем крови, объем внеклеточной жидкости и вес увеличиваются, системное сосудистое сопротивление падает. Так что примерно через месяц приема тиазидного диуретика ваше состояние жидкости в организме обычно довольно нормальное. Но вместо этого ваши артериолы расширены; у вас наблюдается снижение системного сосудистого сопротивления.

Д-р Антон Титов, MD: Как диуретик вызывает снижение системного сосудистого сопротивления, до сих пор является предметом дискуссий.

Д-р Дэвид Эллисон, MD: Я думаю, это все еще очень запутанно. Вероятно, это многофакторно. Но именно поэтому, когда мы используем тиазидные диуретики для лечения эссенциальной артериальной гипертензии, мы не так много думаем о объеме, потому что на самом деле мы используем их как вазодилататоры, и они очень эффективны как расширители сосудов. Вот почему мы действительно не думаем об объеме при артериальной гипертензии.

Теперь, как я упоминал ранее, это очень отличается от ситуации с пациентом с хронической болезнью почек, особенно с тяжелой хронической болезнью почек. И нет никаких сомнений в том, что мы ищем признаки перегрузки объемом внеклеточной жидкости.

Таким образом, если у меня есть пациент в клинике с хронической болезнью почек четвертой стадии, и его артериальное давление составляет 190 на 100, я определенно постараюсь провести тщательный физикальный осмотр и посмотреть, есть ли у него признаки перегрузки жидкостью. И во многих случаях потребуется реальное уменьшение объема внеклеточной жидкости.

И поэтому использование диуретика в этой ситуации будет иметь другую цель. В конечном итоге он все равно снижает артериальное давление, но там он снижает артериальное давление за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости. В то время как при эссенциальной артериальной гипертензии он снижает артериальное давление за счет вызывания системной вазодилатации.