В последнее время методы диагностики и лечения регургитации трехстворчатого клапана усовершенствовались. Недостаточность трехстворчатого клапана бывает после инфарктов, при сердечной недостаточности, при легочной артериальной гипертензии. Регургитация трехстворчатого клапана также часто возникает у пожилых пациентов. Вы являетесь ведущим хирургом в области восстановления митрального клапана и трехстворчатого клапана с помощью операций на открытом сердце и эндоваскулярных методов. Какие сегодня существуют различные варианты лечения порока трикуспидального клапана?

Лечение порока трикуспидального клапана имеет большое количество потенциальных вариантов. Очевидно, что, начиная с операции на открытом сердце, мы можем малоинвазивно лечить почти каждого пациента. Операция может быть сделана как в том случае, если больной ранее оперировался, так и без него. Я думаю, что почти каждый крупный центр предложит менее инвазивный подход. Обычно это делается на работающем сердце с небольшим разрезом. И вы можете заменить или отремонтировать трехстворчатый клапан. При протезировании трикуспидального клапана всегда сложно выбрать между биопротезом и механическим протезом, так как риск тромбоза справа всегда несколько выше. Есть и еще одна проблема с имплантацией трехстворчатых клапанов. Вы ограничены в случае, если вам также необходимо имплантировать кардиостимулятор. Итак, скажем, золотым стандартом остается аннулопластика трикуспидального клапана и восстановление трикуспидального клапана. Но мы знаем, что есть пациенты, которые не реагируют на аннулопластику трикуспидального клапана из-за геометрических изменений правого желудочка. Таким образом, у этих пациентов нам необходимо заменить трикуспидальный клапан.

С точки зрения восстановления, почти 90% пациентов лечат только аннулопластикой. Небольшой процент пациентов получает больше лечения, чем аннулопластика. Это может быть реконструкция трехстворчатого клапана «край в край». Это называется техника клевера. Другой метод — листовая аугментация. Это два наиболее часто используемых метода восстановления трехстворчатого клапана, помимо аннулопластики. Но я бы сказал, что во многих случаях, если хирург прогнозирует отсутствие эффекта от аннулопластики трикуспидального клапана, то это низкий порог для замены трикуспидального клапана. Теперь, когда мы переходим к транскатетерным методам лечения пролапса трикуспидального клапана, то у нас появляется огромное количество вариантов.

Большинство этих вариантов все еще находятся на ранней стадии исследования. Процедур с маркировкой CE очень мало. А именно, у нас транскатетерный край в край с MitraClip и Pascal. И у нас есть аннулопластика с Cardioband. Вот и все. Вот что у нас есть. Также есть строка [??], но на практике она уже недоступна. Остальные методы транскатетерной пластики трикуспидального клапана доступны только в рамках исследовательского проекта. Мы сделали несколько замен трехстворчатого клапана. Мы можем сделать различные подходы к аннулопластике. Мы также проводили нестандартные операции по поводу пролапса трикуспидального клапана. Я думаю, что существует более 30 различных устройств для лечения пролапса трикуспидального клапана. И ни один из них на самом деле не достиг количества, необходимого для получения одобрения CE. С другой стороны, ни одна из них не стала реальной альтернативой пластике трехстворчатого клапана «край в край» и аннулопластике, которые сейчас доступны при пролапсе трикуспидального клапана. Так что это много значит. Это означает, что пролапс трикуспидального клапана остается сложной операцией. Это сильно зависит от диагностической визуализации, и все эти решения трудно адаптировать к различным подкатегориям пролапса трикуспидального клапана.

Итак, если у вас атерогенная трикуспидальная регургитация с меньшим количеством фиксации, вы можете подумать об имплантации аннулопластики. Трикуспидальную недостаточность на фоне атерогенной трикуспидальной недостаточности можно лечить с помощью аннулопластики. Но эффективно, если это вторичная трикуспидальная регургитация на фоне легочной гипертензии, аннулопластика может не сработать, потому что створки толще. Таким образом, в этих случаях вам нужно подумать о пластике трехстворчатого клапана «край в край» или комбинации пластики «край в край» плюс аннулопластика.Или нам нужно думать непосредственно о замене трехстворчатого клапана. Таким образом, очень сложно принять решение о лечении пролапса трикуспидального клапана. Уже почти год назад мы создали рабочую группу по лечению трехстворчатого клапана. Я возглавляю эту рабочую группу вместе с доктором Фабьеном Празом из Берна. Рабочая группа называется фокус-группой PCR Tricuspid. В нее входит около 70 специалистов, в основном из Европы. У нас также есть коллеги из США. Мы довольно часто встречаемся, чтобы обсудить все эти аспекты и попытаться понять, какое решение является лучшим для каждой категории заболеваний трикуспидального клапана. Что делать, как отобрать лучших пациентов для аннулопластики, пластики трехстворчатого клапана «край в край» и замены трикуспидального клапана. И все же мы учимся. Пройдет еще несколько лет, прежде чем эта технология станет широкодоступной, достаточно безопасной и будет применяться в каждой больнице мира.

Поэтому очевидно, что выбор пациента очень важен для восстановления или замены трикуспидального клапана либо открытым хирургическим путем, либо транскатетерными методами. Итак, каковы общие категории пациентов для лечения трикуспидального клапана? Что помогает вам выбрать подходящую процедуру для подходящего пациента?

Мы думаем, что это очень просто. Давайте сделаем это. Так что это сложный вопрос, но мы делаем его очень простым. Есть два условия, которые создают негерметичный клапан. Либо это кольцо расширено, поэтому листочки отрываются. Или это желудочек расширен, и створки клапана опущены. Сочетание этих двух характеристик определяет решение о выборе лечения. В случае кольцевидной дилатации оптимальным решением является аннулопластика. В случае фиксации створок трикуспидального клапана аннулопластика невозможна. Поэтому вам нужно подумать либо о транскатетерной пластике «край в край», либо о замене трикуспидального клапана. Это относится и к хирургическим операциям. Если у вас есть привязка створок клапана, вы замените трехстворчатый клапан. Если трехстворчатый клапан не фиксирован, можно поставить аннулопластическое кольцо, и обычно оно работает.