Ведущий специалист в области медицины матери и плода, доктор медицинских наук Ив Виль, разъясняет риски, связанные с цитомегаловирусом во время беременности. Он подробно описывает пути передачи цитомегаловируса (ЦМВ) и предлагает чёткую стратегию скрининга. Доктор Виль отмечает, что для некоторых категорий беременных риск заражения достигает 10%, и рекомендует проводить серологическое тестирование в первом триместре для выявления недавних первичных инфекций. Применение противовирусной терапии валцикловиром позволяет снизить риск передачи вируса плоду с 30% до 10%. Также рассматриваются диагностические процедуры, такие как биопсия ворсин хориона (БВХ) и амниоцентез, для подтверждения внутриутробного инфицирования.
Цитомегаловирус при беременности: факторы риска, скрининг и профилактика
Перейти к разделу
- Профиль пациентки высокого риска по цитомегаловирусу
- Передача ЦМВ и бесперспективность первичной профилактики
- Вторичная профилактика ЦМВ противовирусной терапией
- Дискуссия о скрининге на ЦМВ и клинические рекомендации
- Различия между первичной и непервичной ЦМВ-инфекцией
- Практический подход к скринингу и диагностике ЦМВ
- Полная расшифровка
Профиль пациентки высокого риска по цитомегаловирусу
Доктор медицинских наук Ив Виль выделяет специфическую группу высокого риска по первичной цитомегаловирусной инфекции. Типичная пациентка — молодая женщина с высоким социально-экономическим статусом. Часто у неё есть первый ребёнок в возрасте двух или трёх лет, который посещает детский сад, пока мать работает.
По словам доктора Виля, у таких женщин при второй беременности риск заражения ЦМВ достигает 10%, что является крайне высоким показателем в перинатальной медицине. Несмотря на известный риск, ни одна страна в настоящее время не рекомендует универсальный скрининг на ЦМВ при беременности.
Передача ЦМВ и бесперспективность первичной профилактики
Цитомегаловирус передаётся через биологические жидкости инфицированных детей. Доктор Виль поясняет, что вирус содержится в слезах, слюне, моче и кале. Около 80% детей в детских садах выделяют ЦМВ с мочой.
Выделение вируса может продолжаться от двух до четырёх лет, что делает избегание контакта практически невозможным. Даже тщательные гигиенические меры часто оказываются неэффективными. Доктор Виль называет первичную профилактику «бесперспективной», поскольку партнёры также могут заразиться и передать вирус беременной женщине.
Вторичная профилактика ЦМВ противовирусной терапией
Вторичная профилактика демонстрирует значительную эффективность при цитомегаловирусной инфекции. Доктор Виль подчёркивает, что ранний скрининг позволяет выявить недавние первичные инфекции. Приём валацикловира позволяет существенно снизить риск передачи вируса.
Без вмешательства частота передачи плоду при первичной ЦМВ-инфекции составляет около 30%. Лечение валацикловиром снижает этот риск втрое — до примерно 10%. Такое значительное снижение риска является веским аргументом для внедрения программ скрининга на ЦМВ в ранние сроки беременности.
Дискуссия о скрининге на ЦМВ и клинические рекомендации
Доктор Виль затрагивает продолжающиеся дискуссии вокруг скрининга на цитомегаловирус. Органы здравоохранения часто выражают обеспокоенность излишним беспокойством беременных женщин. Однако доктор Виль утверждает, что хорошо образованные женщины из групп высокого риска хотят получать эту информацию.
Проблема заключается в устаревших исследованиях, которые влияют на современную литературу. Доктор Виль заявляет, что работы старше четырёх лет следует игнорировать из-за неточных методологий. Комитеты здравоохранения часто опираются на эти старые данные, создавая барьеры для внедрения современных скрининговых рекомендаций, несмотря на недавние достижения в понимании проблемы.
Различия между первичной и непервичной ЦМВ-инфекцией
Цитомегаловирусная инфекция отличается от других перинатальных инфекций, таких как токсоплазмоз. Доктор Виль поясняет, что женщины могут переносить непервичные ЦМВ-инфекции даже при наличии предшествующего иммунитета. Факторы риска для непервичных инфекций значительно отличаются от первичных.
Первичный ЦМВ тесно связан с наличием ребёнка в детском саду. Непервичная инфекция, по-видимому, связана с скученностью и тесным контактом с несколькими детьми. Эпидемиология варьирует по странам — в таких государствах, как Китай и Вьетнам, почти 100% населения имеют иммунитет, но у них всё равно рождается 1-4,3% детей с ЦМВ-инфекцией в результате непервичных материнских инфекций.
Практический подход к скринингу и диагностике ЦМВ
Доктор Виль предлагает чёткий практический подход к скринингу на цитомегаловирус. Женщины, планирующие беременность или уже беременные, имеющие других детей, должны пройти серологическое исследование на ЦМВ (тестирование на IgG/IgM). Отрицательный результат означает отсутствие предшествующей инфекции и требует тщательной гигиены в первом триместре с повторным тестированием в 15 недель.
При положительных результатах и IgG, и IgM дополнительное тестирование авидности IgG позволяет установить сроки инфицирования. Инфекции, произошедшие в течение трёх месяцев, рассматриваются как высокий риск. Доктор Виль рекомендует лечение валацикловиром и проведение либо биопсии ворсин хориона в 13-14 недель, либо амниоцентеза в 16-17 недель для окончательной диагностики. Он предпочитает БВХ, так как это позволяет установить статус инфекции уже в первом триместре.
Полная расшифровка
Доктор медицинских наук Антон Титов: Как обычно беременные женщины заражаются цитомегаловирусом? Как обычно возникает первое подозрение на цитомегаловирусную инфекцию?
Доктор медицинских наук Ив Виль: Верно. Как я упоминал, существует два типа цитомегаловирусной инфекции: непервичная и первичная. Лучше всего изучена первичная цитомегаловирусная инфекция. Это типичный портрет женщины из группы риска: молодая женщина с высоким социально-экономическим статусом, у которой первый ребёнок уже два или три года. Обычно этого первого ребёнка отдают в детский сад, потому что мать работает в течение дня.
Это типичная картина; 99% случаев цитомегаловируса именно такие. Это популяция очень высокого риска, поскольку у таких женщин при второй беременности риск заражения цитомегаловирусом достигает 10%. Такого высокого риска больше нет нигде в перинатальной медицине. И всё же ни одна страна в мире не выступает за скрининг на цитомегаловирус.
Хотя этот профиль женщин известен, и цитомегаловирус циркулирует в яслях. Они заражаются от своих детей. Вирус содержится во всех биологических жидкостях ребёнка: в слезах, слюне, моче и кале. Поэтому избежать контакта очень сложно, даже при соблюдении осторожности.
Иногда, к сожалению, женщины, зная о риске, сами соблюдают осторожность и просят мужа выполнить определённые действия. И тогда муж, не будучи иммунным, заражается цитомегаловирусом и передаёт его жене. Так что первичная профилактика бесперспективна.
Недавно было показано, что вторичная профилактика цитомегаловируса также эффективна. Поэтому если провести ранний скрининг и выявить недавнюю первичную инфекцию, назначение валацикловира — который я упоминал для лечения инфицированных плодов — матери снижает риск передачи втрое. Вместо 30% он снижается до 10%. Так что это ещё один аргумент в последние месяцы или годы для продвижения скрининга на ЦМВ.
Но когда вы выступаете за скрининг при беременности, особенно в последнее время, возникает много споров. «Вы будете напрасно беспокоить женщин». Если мне 35 лет, я хорошо образована и обеспечена. У меня первый ребёнок в детском саду. Я хочу знать, есть ли у меня 10% риск получить эту неприятную инфекцию, я так думаю.
Доктор медицинских наук Антон Титов: Как правильно подойти к вопросу цитомегаловируса? Следует ли регулярно обследовать детей, первого ребёнка, или мужа, или только беременную женщину?
Доктор медицинских наук Ив Виль: Только беременная женщина нуждается в скрининге на цитомегаловирус. У ребёнка будет этот вирус. 80% детей в детском саду выделяют ЦМВ с мочой. 80%. И когда они выделяют ЦМВ с мочой, они делают это в течение 2, 3, 4 лет. Нет смысла обследовать детей на цитомегаловирус. Только беременная женщина нуждается в скрининге.
Усилия сосредоточены на первом триместре. Снова большой шаг вперёд заключается в том, что мы показали: после первого триместра цитомегаловирус не имеет значения. Скрининг на цитомегаловирус с помощью серологии? Наша исследовательская программа сейчас сосредоточена на непервичной цитомегаловирусной инфекции, потому что в настоящее время нет маркера непервичной цитомегаловирусной инфекции. И это тяжело для беременных женщин. Так что это важно.
Доктор медицинских наук Антон Титов: Есть ли какая-то возможность, что это будет включено в скрининговые рекомендации, или нет?
Доктор медицинских наук Ив Виль: Мы продвигаем это в течение многих лет. Последнее предложение по скринингу на ЦМВ было два года назад, и оно не было принято органами здравоохранения. Я думаю, что сейчас это большая ошибка. Но дела движутся так быстро.
Когда вы задаёте вопросы органам здравоохранения, они созывают независимые комитеты для изучения проблемы. Затем они смотрят литературу. А литература по ЦМВ — вы можете выбросить в мусорную корзину всё, что старше четырёх лет. Потому что всё старше этого будет содержать неточные данные, смешивать разные понятия.
Так что литература загрязнена старыми исследованиями. И всё же эти комитеты не хотят смотреть только на недавние исследования, потому что им нужен более широкий взгляд. В конце концов, они ничего не знают о проблеме цитомегаловируса. Так что это бесперспективно.
Доктор медицинских наук Антон Титов: Так что цитомегаловирус может повториться, что может быть вторичной инфекцией. Это отличается от токсоплазмоза, который, если человек уже болел, не повторяется.
Доктор медицинских наук Ив Виль: Именно. Вы можете получить непервичную цитомегаловирусную инфекцию. Факторы риска для цитомегаловируса не те же самые. Их, вероятно, нужно рассматривать отдельно по странам.
Например, в Китае, Вьетнаме, Индии доля детей, рождённых инфицированными цитомегаловирусом, составляет около 4,3% и 1%. То же самое здесь, во Франции, например. Но почти все они рождены от непервичных цитомегаловирусных инфекций у матери, потому что популяция иммунна, почти 100% населения. Но всё же у них такой же уровень инфицирования при рождении.
Тогда как во Франции, Голландии, Великобритании это примерно 50/50. Так что для этих стран ситуация иная. Мы сейчас проводим программу по ЦМВ с Вьетнамом. Нам нужно найти маркеры ЦМВ, которые могут идентифицировать непервичную цитомегаловирусную инфекцию также рано при беременности.
Будь то первичная или непервичная цитомегаловирусная инфекция, клиническая проблема возникает в ранние сроки беременности, а не позже. Так что мы добиваемся прогресса. Все эти недавние достижения произошли в течение трёх-четырёх лет.
Доктор медицинских наук Антон Титов: Так что если беременная женщина или женщина, планирующая беременность и уже имеющая ребёнка, смотрит эту беседу, что ей следует делать?
Доктор медицинских наук Ив Виль: Она должна запросить серологию на цитомегаловирус (тестирование на IgG/IgM). Если у неё отрицательная серология, нет IgM, нет IgG, она должна быть осторожна в первые три месяца. Затем она должна провериться ещё раз примерно в 15 недель. Если она всё ещё отрицательна по цитомегаловирусу, ей не о чем беспокоиться. Цитомегаловирус может произойти, но это не проблема.
В первом триместре, когда она проверяется, мы находим IgM и IgG — не только IgM, только IgM — это ничто — IgG и IgM. Это означает, что у неё была недавняя инфекция. Вы можете уточнить, запросив авидность IgG, которая характеризует зрелость антител. Это позволяет отличить старые антитела от новых, так сказать.
Авидность IgG покажет, произошла ли цитомегаловирусная инфекция более трёх месяцев назад или менее трёх месяцев назад. Если это было менее трёх месяцев назад, то её следует рассматривать как высокий риск. Ей необходимо назначить валацикловир.
И тогда она может пройти либо биопсию ворсин хориона (БВХ) на 13-й неделе, как раз в конце первого триместра, либо амниоцентез на 16-й или 17-й неделе. Я настоятельно рекомендую делать это раньше, то есть на 13–14-й неделе беременности, потому что если БВХ отрицательна на 13–14-й неделе, вы уверены, что эмбриону ничего не угрожает.
Если вы проводите амниоцентез на 17-й неделе, и он положительный, вы не знаете, произошло ли заражение цитомегаловирусом только что или до 14-й недели. Таким образом, сохраняется неопределенность в течение месяца. Поэтому я предпочитаю быть уверенным уже в первом триместре, прямо в его конце. И если БВХ положительна, то снова назначается противовирусная терапия против цитомегаловируса.
Доктор медицинских наук Антон Титов: Что делать, если результаты лабораторных исследований показывают положительный результат на антитела IgG, но не на IgM?
Доктор медицинских наук Ив Виль: Это означает, что у неё был иммунитет ещё до беременности. Следовательно, теоретически, она потенциально подвержена непервичной цитомегаловирусной инфекции. Но при непервичной цитомегаловирусной инфекции мы не находим тех же факторов риска. Она не связана, например, с первым ребёнком в яслях или детском саду.
Скорее всего, непервичная цитомегаловирусная инфекция является следствием заражения из-за скученности. Мы обнаружили, что у женщин, при изучении их образа жизни, наблюдается гораздо более тесный контакт со многими детьми и людьми в одном доме. Таким образом, скученность, вероятно, является основным фактором риска для непервичной цитомегаловирусной инфекции, по крайней мере, во Франции.
Но это необходимо изучать эпидемиологически в каждой стране, потому что о непервичных цитомегаловирусных инфекциях известно не так много.