Ведущий эксперт в области интервенционной кардиологии доктор Джеффри Попма рассказывает о современных подходах к лечению стеноза аортального клапана. Он сравнивает транскатетерную имплантацию аортального клапана (TAVR) с открытой операцией на сердце, подробно освещая эволюцию технологии TAVR. Доктор Попма анализирует данные клинических исследований для пациентов высокого и промежуточного риска, отмечая, что TAVR обеспечивает более быстрое восстановление и улучшение качества жизни. Долговечность клапанов и результаты у пациентов низкого риска остаются предметом активных исследований.
Доктор Джеффри Попма, MD, разъясняет терминологию этой минимально инвазивной процедуры на аортальном клапане. TAVR означает транскатетерную замену аортального клапана (ТЗАК) — это общепринятый термин в США. TAVI расшифровывается как транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) и используется в Европе для обозначения той же процедуры. Разница в названиях связана в основном с особенностями возмещения затрат и историческим контекстом. Оба термина обозначают одно и то же важное лечение аортального стеноза.
Разработка менее инвазивной методики замены аортального клапана ведётся уже 10–15 лет. Доктор Джеффри Попма, MD, отмечает, что современные технологии значительно превосходят ранние системы. Основной целью всегда было эффективное устранение аортального стеноза менее инвазивным способом. Этот технологический прогресс привёл к быстрому внедрению TAVR в клиническую практику. В больнице доктора Попмы наблюдается значительный рост числа таких процедур: от двух случаев в неделю до шести.
Первоначальные клинические испытания TAVR были сосредоточены на пациентах, признанных неоперабельными или с крайне высоким риском при открытой операции. Доктор Джеффри Попма, MD, поясняет, что эти ранние рандомизированные исследования дали значимые результаты. TAVR доказал своё превосходство над медикаментозной терапией у таких пациентов, улучшив как качество, так и продолжительность их жизни. Процедура обеспечила менее инвазивный вариант с более быстрым восстановлением, что позволило пациентам раньше активизироваться. Это утвердило TAVR как критически важную терапию для тех, у кого не было других хирургических вариантов.
Затем исследования расширились и включили пациентов промежуточного риска — с расчётным хирургическим риском 30-дневной летальности более 3%. В клиническом испытании SURTAVI устройство CoreValve сравнивали с хирургической заменой аортального клапана. Доктор Джеффри Попма, MD, сообщает о ключевых результатах, представленных на собрании ACC и опубликованных в New England Journal of Medicine. TAVR доказал свою неинферiorность хирургии у пациентов промежуточного риска. Процедура также ассоциировалась с более быстрым улучшением качества жизни и показала тенденцию к снижению частоты инсультов через 30 дней.
Несмотря на успех, несколько важных вопросов о TAVR остаются без ответа. Основная проблема — долговременная долговечность транскатетерных аортальных клапанов по сравнению с хирургическими. Доктор Джеффри Попма, MD, выделяет и другие аспекты: доступ к коронарным артериям после TAVR может быть затруднён, а частота имплантации кардиостимулятора — выше, чем при хирургическом вмешательстве. Эти факторы crucial для определения оптимальной тактики лечения у более молодых и здоровых пациентов.
Текущие рандомизированные клинические испытания теперь сосредоточены на пациентах с низким риском хирургических осложнений. Доктор Джеффри Попма, MD, участвует в исследованиях в США, Европе, Канаде и Австралии. Эти работы сравнивают хирургическую замену аортального клапана с TAVR с использованием устройств типа системы Evolut и клапана Sapien (в испытании PARTNER 3). Цель — определить, является ли TAVR неинферiorным хирургии в этой более здоровой популяции. Необходимы дополнительные исследования для специфических групп, включая пациентов с двустворчатым аортальным клапаном. Интервью с доктором Антоном Титовым, MD, завершается акцентом на том, что, хотя о TAVR уже многое известно, предстоит изучить ещё больше.
Доктор Антон Титов, MD: Как сравнить эти два метода?
Доктор Джеффри Попма, MD: Минимально инвазивная замена аортального клапана и открытая операция на сердце. Вы затронули очень интересную терминологию.
Прежде всего, вы упомянули транскатетерную замену аортального клапана, или TAVR (ТЗАК). Это американский вариант, связанный с вопросами возмещения затрат.
Вы также упомянули транскатетерную имплантацию аортального клапана, TAVI (ТИАК). Это европейская терминология для той же процедуры, поскольку это скорее вмешательство, чем замена. Мы используем TAVR и TAVI как синонимы, но это может сбивать с толку.
Доктор Антон Титов, MD: Одна аббревиатура американского происхождения, другая — европейского.
Доктор Джеффри Попма, MD: Весь этот путь разработки менее инвазивных методов занял 10–15 лет. Для нашей больницы — около восьми.
Изначально мы считали, что менее инвазивный подход — это хорошо. Мы хотели облегчить состояние пациентов с аортальным стенозом — очень достойная цель.
Технологии, которые были вначале, сильно отличаются от современных. Сегодня они значительно лучше. Ситуация действительно изменилась.
Мы начали ранние сравнения хирургии аортального клапана с TAVR в США. Мы взяли пациентов, признанных неоперабельными — тех, кто не мог перенести обычную операцию.
Эти пациенты были крайне высокого риска. Мы провели на них рандомизированные клинические испытания. TAVR оказался превосходящим как в улучшении качества, так и продолжительности жизни. Это очень важные показатели.
Кроме того, TAVR был менее инвазивен. Пациенты активизировались немного быстрее.
Около пяти лет назад мы начали клиническое испытание с устройством CoreValve под названием SURTAVI. Его имплантировали пациентам промежуточного риска с риском 30-дневной летальности после операции более 3%.
Мы провели рандомизированное клиническое испытание с TAVR. Результаты представили на собрании ACC и опубликовали в New England Journal of Medicine.
Действительно, TAVR не уступал хирургической замене аортального клапана. TAVI ассоциировался с более быстрым улучшением качества жизни. Наблюдалась тенденция к снижению инсультов через 30 дней после операции.
Мы обнаружили, что TAVR — действительно предпочтительная терапия аортального стеноза. Но долговечность аортального клапана до конца не изучена.
Тем не менее TAVR — менее инвазивная процедура, позволяющая пациентам быстрее активизироваться. Сегодня наблюдается быстрое ускорение роста числа транскатетерных замен аортального клапана, особенно у пациентов промежуточного и высокого риска.
TAVR практически стал терапией выбора. Мы изучаем исходы, пациентов, то, сколько пациентов будет пролечено.
Мы перешли от двух случаев TAVR в неделю к шести.
Доктор Антон Титов, MD: Это действительно ускоренный рост для пациентов.
Доктор Джеффри Попма, MD: Но у нас всё ещё есть неразрешенные вопросы по TAVR по сравнению с открытой операцией. Мы не знаем, не уступает ли TAVR хирургической замене аортального клапана у некоторых пациентов, в частности с низким риском.
Доктор Антон Титов, MD: Иногда я говорил вам: «Ваш шанс дожить до 30 дней без инсульта составляет 97% или больше». Это верно для хирургической замены аортального клапана у пациентов низкого риска.
Вы скажете: «Звучит как хорошая сделка!» Я получу аортальный клапан, о котором много известно. Он будет долговечным. Пока это была единственная операция.
Мы не знаем долговечности наших новых аортальных клапанов. Мы не полностью уверены в вопросах, связанных с коронарным доступом.
Есть вопросы, связанные с имплантацией кардиостимулятора. Это происходит чаще при TAVR, чем при хирургической замене аортального клапана. Мы не знаем этих проблем.
Поэтому мы сейчас проводим рандомизированное клиническое испытание в США, Европе, Канаде и Австралии. Мы рандомизируем пациентов низкого риска либо на хирургическую замену аортального клапана, либо на использование систем Evolut.
Устройство Sapien TAVI — клиническое испытание PARTNER 3 проводит аналогичное исследование по всему миру. Мы действительно добились большого прогресса.
У пациентов с высоким хирургическим риском, вероятно, TAVR — очень разумный выбор. Для пациентов старше 80–85 лет, вероятно, TAVR — разумный выбор, потому что восстановление происходит значительно быстрее.
Но мы ещё не разобрались, как клапан TAVR работает у пациентов низкого риска.
Доктор Антон Титов, MD: Как клапан TAVI работает у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном? Как клапан TAVI работает у пациентов значительно моложе?
Доктор Джеффри Попма, MD: Потому что мы не понимаем долговечности клапана TAVR. Сейчас многое в движении. Мы многое узнали о TAVR, но нам предстоит ещё многое изучить.
