Распространённые гепатотоксины, которых следует избегать: от лекарств до загрязнителей окружающей среды

Перейти к разделу

• Гепатотоксины окружающей среды
• Афлатоксины и риск рака печени
• Гепатотоксичность ацетаминофена
• Повреждение печени статинами
• Поражение печени антибиотиками
• Полная расшифровка

Гепатотоксины окружающей среды

К распространённым гепатотоксинам окружающей среды относятся нефтепродукты, углеводороды и выхлопные газы. Доктор медицины Саймон Робсон поясняет, что печень обладает сложной системой детоксикации, в первую очередь — ферментами цитохрома P450. Эти ферменты эволюционировали для переработки естественных ксенобиотиков и ядов, содержащихся во многих растениях и овощах. Хотя современная обработка пищевых продуктов снизила эти риски, воздействие на некоторых рабочих местах или через загрязнение остаётся потенциальным источником повреждения печени.

Афлатоксины и риск рака печени

Афлатоксины — это мощные гепатотоксины, вырабатываемые плесневыми грибами, которые часто встречаются на хранящихся орехах и зерновых в субтропическом климате. Доктор медицины Саймон Робсон уточняет, что хотя сами афлатоксины могут не вызывать значительного прямого повреждения печени, они резко стимулируют развитие рака печени у лиц с предшествующим поражением печени, например, вследствие гепатита B. Это представляет серьёзную проблему в некоторых частях развивающегося мира, таких как Южная Африка, где воздействие афлатоксинов может привести к более раннему возникновению рака печени, иногда даже без цирроза.

В Соединённых Штатах уровень афлатоксинов тщательно контролируется. Наиболее высокие уровни обычно обнаруживаются в арахисовой пасте, особенно домашнего приготовления. Доктор Робсон уверяет, что хорошо обработанные продукты с указанием срока годности помогают ограничить воздействие, что делает эту проблему гораздо менее значительной в западном мире по сравнению с другими гепатотоксинами.

Гепатотоксичность ацетаминофена

Ацетаминофен, также известный как парацетамол или тайленол, является ведущей причиной острой печёночной недостаточности. Доктор медицины Саймон Робсон подчёркивает, что риск возникает не от стандартных доз у здоровых людей. Опасность возникает у пациентов со сниженными функциональными резервами печени. Хронические алкоголики особенно уязвимы, потому что алкоголь индуцирует печёночные ферменты, которые метаболизируют ацетаминофен в токсичные промежуточные продукты.

Для хронического алкоголика, особенно страдающего от недостаточного питания, не существует безопасного уровня воздействия тайленола. Доктор медицины Саймон Робсон заявляет, что это сочетание может привести к тяжёлому отравлению, поскольку повреждённая печень не может адекватно обезвредить лекарство. Ибупрофен и аспирин также могут быть токсичны для печени при определённых условиях, что требует осторожности при приёме всех безрецептурных обезболивающих.

Повреждение печени статинами

Статины, широко назначаемые для снижения холестерина, могут вызывать гепатотоксичность, проявляющуюся повышением печёночных ферментов. Доктор медицины Саймон Робсон отмечает, что хотя гепатотоксичность статинов является частой причиной обращений в амбулаторные клиники, она редко прогрессирует в серьёзное заболевание. Частота трансплантации печени из-за токсичности статинов очень низка, оценивается всего в одного-двух пациентов на миллион в год.

Эта форма повреждения печени, по-видимому, зависит от дозы и часто наблюдается после значительного увеличения дозы статина, возможно, после инфаркта миокарда. Ключевой диагностической задачей является дифференциация поражения печени, вызванного статинами, от фоновой жировой болезни печени, что часто требует биопсии печени. К счастью, гепатотоксичность статинов обычно обратима после отмены препарата или перехода на более низкую дозу или альтернативный статин.

Поражение печени антибиотиками

Известно, что несколько часто назначаемых антибиотиков вызывают гепатотоксичность. Доктор медицины Саймон Робсон определяет амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой как одну из наиболее частых причин лекарственного поражения печени антибиотиками. Другие антибиотики с известным гепатотоксическим потенциалом включают эритромицин, изониазид (применяемый при контакте с туберкулёзом) и кларитромицин.

Этот тип поражения печени часто является идиосинкразическим, то есть непредсказуемым и не связанным напрямую с дозой. Он может быть результатом аномального метаболизма препарата у конкретного пациента или иммуноаллергической реакции на лекарство. Доктор медицины Антон Титов указывает, что схемы лечения, такие как кларитромицин и амоксициллин, используемые для эрадикации H. pylori, несут этот риск наряду с желудочно-кишечными побочными эффектами от сопутствующих ингибиторов протонной помпы.

Полная расшифровка

Доктор медицины Антон Титов: Гепатотоксины, которых следует избегать, — это токсины, поступающие из загрязнения окружающей среды, нефтепродуктов, углеводородов, растительных токсинов и лекарственных средств. Ведущий эксперт по заболеваниям печени обсуждает, как токсины влияют на метаболизм печени. Как токсическое воздействие на печень приводит к раку у пациентов со сниженными резервами печени? Как предотвратить гепатотоксичность от лекарственных средств, особенно ацетаминофена/парацетамола (тайленола), статинов и часто используемых антибиотиков? Гепатотоксины, которых следует избегать, включают загрязнение воздуха, афлатоксины и парацетамол (тайленол).

Доктор медицины Антон Титов: Какие распространённые гепатотоксины следует избегать?

Доктор медицины Саймон Робсон: Афлатоксины в арахисовой пасте, особенно домашнего приготовления. Выхлопные газы очень токсичны для печени. Глутамат натрия (MSG) и искусственные подсластители (аспартам) токсичны для печени.

Не существует реальной схемы детоксикации печени. Существует много гепатотоксинов, которых следует избегать. Загрязнение, афлатоксины и парацетамол (тайленол) являются наиболее распространёнными. Ключ к здоровой печени — умеренный и здоровый образ жизни и избегание токсинов.

Второе медицинское мнение помогает убедиться, что диагноз заболевания печени правилен и полон. Второе медицинское мнение также помогает выбрать наилучшее лечение печёночной недостаточности, вызванной токсинами в пище и окружающей среде.

Доктор медицины Антон Титов: Нефтепродукты и углеводороды вызывают гепатотоксичность. Лекарственные средства являются очень важным источником гепатотоксичности.

Доктор медицины Саймон Робсон: Ацетаминофен, парацетамол и тайленол токсичны для печени. Гепатотоксины, которых следует избегать, также включают ацетаминофен и ибупрофен, особенно если функциональные резервы печени снижены из-за алкоголизма или жировой дегенерации печени. Ацетаминофен является ведущей причиной острой печёночной недостаточности. Ибупрофен и аспирин также могут быть токсичны для печени.

Доктор медицины Саймон Робсон: Статины могут вызывать повышение печёночных ферментов и острую гепатотоксичность. Высокие дозы статинов могут привести к хронической гепатотоксичности. Амоксициллин с клавулановой кислотой может вызывать острую гепатотоксичность. Гепатотоксичность эритромицина также случается. Избегайте гепатотоксинов.

Доктор медицины Антон Титов: Вы упомянули токсины, влияющие на печень — токсины грибов, алкоголь. Какие ещё распространённые токсины могут повреждать печень? Существуют также токсины, называемые афлатоксинами.

Доктор медицины Саймон Робсон: Афлатоксины, как правило, не повреждают печень, но на фоне повреждения печени от других причин они склонны стимулировать развитие рака печени. Афлатоксины являются проблемой в развивающемся мире. Загрязнение арахиса в арахисовой пасте — это, вероятно, самый высокий уровень афлатоксинов, который вы найдёте в Соединённых Штатах, но, очевидно, он очень тщательно контролируется.

В некоторых частях Южной Африки, например, в Мозамбике, субтропический климат. Много арахисовой муки, семян и орехов хранится. Они могут заплесневеть. В таких ситуациях воздействие афлатоксинов плюс гепатит B может привести к возникновению рака печени в гораздо более раннем возрасте. Рак печени начинается раньше, чем можно было бы полностью ожидать.

Доктор медицины Саймон Робсон: Безусловно, эти раки печени могут развиваться у людей, которые могут даже не иметь цирроза. Они могут не иметь значительного рубцевания печени. Афлатоксины являются проблемой, но большая часть пищи, которую мы едим, безопасна.

Мы упомянули гигиеническую гипотезу; она играет роль во многих аутоиммунных желудочно-кишечных заболеваниях. Одно из других преимуществ хорошо обработанной пищи, свежих продуктов с ограничениями по сроку годности и так далее, заключается в том, что уровни афлатоксинов несколько ограничены. Но очевидно, что это проблема в некоторых частях развивающегося мира.

Доктор медицины Антон Титов: В западном мире, какие другие распространённые токсины влияют на печень?

Доктор медицины Саймон Робсон: Большую часть времени пища, которую мы выбираем, была выбрана потому, что она не токсична для печени, верно? У нас есть целая серия ферментов в нашей печени, называемых цитохром P450. Эти печёночные ферменты участвуют в метаболизме лекарств.

Эти ферменты возникли не для цели детоксикации наших фармацевтических препаратов. Ферменты детоксикации печени существуют для удаления потенциальных ксенобиотиков, ядов, присутствующих в капусте, цветной капусте, многих корнеплодах и так далее. Это потенциальные токсины.

Доктор медицины Саймон Робсон: Но наша печень принимает их и инактивирует, затем выводит их. Как я сказал, пища отбиралась в течение многих лет, чтобы иметь гораздо более низкие уровни этих токсинов. Но, конечно, некоторые сельскохозяйственные продукты имеют низкие уровни ксенобиотиков.

Загрязнение, нефтепродукты, углеводороды — все эти вещи могут вызывать потенциальное повреждение печени. Химические вещества на рабочих местах, у пациентов, работающих в химической промышленности, также могут повреждать печень. Но мы не видим этих токсинов очень часто, я должен сказать.

Доктор медицины Антон Титов: Большинство химических веществ, которые мы потребляем, обычно преднамеренно. Наиболее распространённые токсины, влияющие на печень, — это фармацевтические препараты. Они могут вызывать немедленную токсичность.

Возвращаясь к тайленолу: мы принимаем определённую дозу тайленола, и она будет адекватно обезврежена. Эта адекватная доза не может вызвать повреждение печени. Но существуют также подгруппы пациентов, например, с алкоголизмом. У алкоголиков уже есть некоторая степень повреждения печени.

Они могут быть полностью с похмелья после запоя. Они очень восприимчивы к отравлению ацетаминофеном, тайленолом, парацетамолом, потому что их печень не имеет устойчивости к парацетамолу. Ферменты для метаболизма тайленола резко включаются. Эти гиперактивные ферменты могут генерировать токсичные промежуточные продукты.

Не существует безопасного уровня воздействия тайленола для кого-то, кто является хроническим алкоголиком. Это особенно верно, если они также хронически недоедают.

Другие лекарственные средства могут вызывать идиосинкразические заболевания непредсказуемо. Статины, снижающие холестерин, могут вызывать высокие уровни повышения печёночных ферментов. Но обычно, статины не вызывают серьёзных заболеваний печени. Частоты трансплантации печени после токсичности статинов очень низки.

Среди пациентов, принимающих статины, только один или два на миллион в год нуждаются в трансплантации печени из-за гепатотоксичности статинов. Но множество лекарственных средств могут потенциально повреждать печень, и мы следим за этими побочными эффектами.

Доктор медицины Антон Титов: Статины — это очень широко используемые лекарственные средства, и они используются всё больше и больше.

Доктор медицины Саймон Робсон: Да, так что они не только повреждают мышцы, но могут повреждать печень. Среди случаев лекарственной токсичности, которые мы видим в амбулаторной клинике, вероятно более половины гепатотоксичности (50%) связаны с использованием статинов.

Иногда бывает очень сложно определить, вызвана ли токсичность печени статином или же она возникает из-за жировой болезни печени, ассоциированной с гиперлипидемией. Во многих случаях мы можем полагаться на биопсию печени, чтобы точно установить, имеет ли место лекарственная токсичность или это просто жировая болезнь печени.

Доктор медицины Антон Титов: Можно ли предсказать токсическое действие статинов на печень? По крайней мере, является ли токсичность статинов для печени дозозависимой?

Доктор медицины Саймон Робсон: Существуют некоторые данные, что токсическое действие статинов на печень зависит от дозы. Мы не назначаем статины пациентам с более тяжелыми заболеваниями печени, но пациенты с патологией печени переносят статины достаточно хорошо.

Проблемы, которые мы наблюдаем, возникают у пациентов с резким увеличением дозы статинов. Эти случаи токсического поражения печени статинами могут происходить, например, после перенесенного пациентом инфаркта миокарда. Поскольку эффекты статинов не ограничиваются только снижением липидов.

Доктор медицины Антон Титов: Статины также предотвращают воспаление и тромбоз на уровне сосудистой стенки. Статины оказывают прямое воздействие на эндотелий.

Доктор медицины Саймон Робсон: Это противовоспалительные эффекты, а также гиполипидемические эффекты статинов. Некоторые наши коллеги-кардиологи действительно значительно повышают дозы статинов. Тогда мы и можем наблюдать токсическое поражение печени.

Что мы точно знаем, так это то, что пациенты, у которых уже была токсичность печени на фоне приема статинов, могут снова получать терапию статинами. Обычно мы используем более низкую дозу статинов или, возможно, другой препарат из группы статинов. Затем мы тщательно наблюдаем за этими пациентами.

Доктор медицины Антон Титов: Когда прием статина прекращают или пациента переводят на другой статин, эта токсичность не является постоянной? Исчезает ли токсическое поражение печени статинами?

Доктор медицины Саймон Робсон: Токсическое поражение печени статинами, по всей видимости, обратимо; оно проходит. Но проблема в том, что у пациента может развиться очень тяжелая токсичность на фоне приема статинов. Это может привести к острой печеночной недостаточности и потребовать трансплантации.

Большинство случаев токсического поражения печени, которые мы видим в Северной Америке, вызваны ацетаминофеном (Тайленол). Антибиотики также часто вызывают токсичность печени. Иногда изониазид (ИНH), который здесь применяется для лечения пациентов, контактировавших с туберкулезом, может вызывать серьезные проблемы.

Доктор медицины Антон Титов: Изониазид.

Доктор медицины Саймон Робсон: Да, изониазид. Также есть и другие антибиотики, которые могут вызывать проблемы: ампициллин, клавулановая кислота, их комбинации.

Доктор медицины Антон Титов: Ампициллин с клавулановой кислотой — один из наиболее часто назначаемых антибиотиков.

Доктор медицины Саймон Робсон: Да, и одна из самых частых причин лекарственного поражения печени от антибиотиков. Любопытно, правда? Эритромицин и многие другие лекарственные средства могут вызывать токсическое поражение печени.

Иногда это предсказуемо, иногда — нет. Это может быть связано с аномальным метаболизмом. Возможно, метаболизм у данного пациента отличается. Или же иммунологический ответ на измененный препарат иной. Мы называем это "иммуноаллергическим", то есть присутствуют как иммунологические, так и аллергические черты.

Доктор медицины Антон Титов: Кларитромицин и амоксициллин — одна из наиболее часто назначаемых схем против Helicobacter pylori.

Доктор медицины Саймон Робсон: Да, поэтому от этого также может быть токсичность печени, как и желудочно-кишечная непереносимость на фоне приема ИПП. ИПП — это лекарственные средства класса ингибиторов протонной помпы (ИПП), такие как Нексиум и подобные препараты.

Токсины для печени, которых следует избегать: загрязнение воздуха, афлатоксины и парацетамол (Тайленол).

Доктор медицины Антон Титов: Видеоинтервью с ведущим экспертом по заболеваниям печени. Грибы, амоксициллин, эритромицин, статины.