Руководство для пациента по пониманию и лечению аневризмы брюшной аорты

Содержание

• Основные положения
• Введение: Клиническая проблема
• Факторы риска и распространённость
• Когда необходимо лечение? Сроки и критерии
• Наблюдение и медикаментозная терапия
• Варианты хирургического лечения: эндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты (ЭВАА) против открытой операции
• Данные исследований: сравнение результатов
• Принятие решения: что необходимо учитывать пациентам
• Долгосрочное наблюдение и требования к мониторингу
• Области неопределённости и текущие исследования
• Современные методики для сложных случаев
• Официальные рекомендации и скрининговые программы
• Рекомендации для пациентов и заключение
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Хирургическое вмешательство рекомендуется при размере аневризмы 5,5 см у мужчин и 5,0 см у женщин на основе риска разрыва.
• Смертность в первые 30 дней после ЭНМА ниже (0,5–1,7%), чем после открытой операции (3,0–4,7%).
• После ЭНМА требуется пожизненное визуальное наблюдение; после открытой операции это не требуется.
• Частота повторных вмешательств выше после ЭНМА (9,0%), чем после открытой операции (1,7%).
• Крайне рекомендуется отказ от курения для замедления роста аневризмы и снижения риска разрыва.

Введение: Клиническая проблема

Аневризма брюшной аорты (АБА) — это опасное расширение главного кровеносного сосуда, снабжающего организм кровью. Диагноз ставится при диаметре аорты более 3 см. Основная угроза — разрыв ослабленной стенки сосуда, приводящий к тяжёлому внутреннему кровотечению и часто к летальному исходу.

Главная цель лечения — плановое устранение аневризмы до её разрыва. В статье рассматриваются современные подходы к выбору сроков и методов лечения на основе актуальных медицинских данных.

Факторы риска и распространённость

В США аневризма брюшной аорты встречается примерно у 1,4% людей в возрасте 50–84 лет, что составляет около 1,1 млн взрослых. Заболевание чаще поражает мужчин, а также реже встречается среди чернокожего и азиатского населения по сравнению с белым.

Факторы риска развития АБА:

• Пожилой возраст
• Наследственность
• Курение (настоящее или прошлое)
• Повышенный уровень холестерина
• Артериальная гипертензия

Интересно, что диабет связан с пониженным риском АБА. Наиболее важный прогностический фактор разрыва — диаметр аневризмы: чем он больше, тем выше риск.

Когда необходимо лечение? Сроки и критерии

Клинические исследования установили чёткие критерии для лечения. Для большинства мужчин операция рекомендуется при достижении аневризмой диаметра 5,5 см. Для аневризм меньшего размера преимущества хирургии перед наблюдением не выявлено.

Для женщин из-за анатомических особенностей порог ниже — 5,0 см, поскольку у них naturally меньший диаметр аорты и выше риск разрыва при тех же размерах.

Годовой риск разрыва у пациентов, не подлежащих операции:

• Мужчины: 1% при 5,0–5,9 см; 14,1% при 6 см и более
• Женщины: 3,9% при 5,0–5,9 см; 22,3% при 6 см и более

Резкий рост риска с увеличением размера подчёркивает важность своевременного вмешательства.

Наблюдение и медикаментозная терапия

При небольших аневризмах рекомендуется регулярное наблюдение:

• 3,0–3,9 см: УЗИ каждые 3 года
• 4,0–4,9 см: УЗИ ежегодно
• 5,0 см и более: УЗИ каждые 6 месяцев

Крайне важно отказаться от курения, так как оно ускоряет рост аневризмы и повышает риск разрыва. Статины, бета-блокаторы и другие гипотензивные средства назначаются для контроля сердечно-сосудистых рисков, но не замедляют specifically рост аневризмы.

Варианты хирургического лечения: эндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты (ЭВАА) против открытой операции

Основные варианты лечения:

Открытая операция: Традиционный метод с большим разрезом брюшной полости. Хирург пережимает аорту и заменяет повреждённый участок протезом. Метод проверен десятилетиями и отличается долговечностью.

Эндоваскулярное протезирование (ЭВАА): Малоинвазивная процедура через небольшие разрезы в паху. Устанавливается стент-графт, перенаправляющий кровоток. Не требует пережатия аорты, снижая нагрузку на сердце.

ЭВАА подходит не всем: необходима подходящая анатомия с «зонами герметизации» — участками здоровой артерии выше и ниже аневризмы для надёжной фиксации стента. Бедренные и подвздошные артерии должны быть достаточного диаметра.

Данные исследований: сравнение результатов

Крупные исследования показали:

• ЭВАА: смертность 0,5–1,7% в первые 30 дней
• Открытая операция: смертность 3,0–4,7%

Пациенты после ЭВАА восстанавливаются быстрее (медиана госпитализации — 2 дня против 7).

Однако преимущество ЭВАА со временем снижается: через 2–3 года выживаемость сравнивается с открытой операцией и остаётся сопоставимой до 8–10 лет.

Частота повторных вмешательств:

• ЭВАА: 9,0% (в основном малые процедуры)
• Открытая операция: 1,7% (связанные с лечением), но выше риск операций из-за осложнений разреза (9,7% против 4,1%)

Принятие решения: что необходимо учитывать пациентам

Решение принимается совместно с сосудистым хирургом. Ключевые факторы:

1. Анатомическая пригодность для ЭВАА
2. Общий хирургический риск и состояние здоровья
3. Готовность к пожизненному наблюдению после ЭВАА
4. Личные предпочтения относительно восстановления и рисков

Пациенты высокого риска обычно выбирают ЭВАА. При низком риске и подходящей анатомии возможен любой вариант после обсуждения компромиссов.

Долгосрочное наблюдение и требования к мониторингу

ЭВАА требует пожизненного наблюдения с помощью визуализации, открытая операция — нет.

После ЭВАА typically необходимо:

• КТ-ангиография в первые месяцы
• Ежегодное УЗИ
• Альтернативная визуализация (КТ или МРТ) при необходимости

Наблюдение позволяет вовремя detect проблемы: эндолики (сохранение кровотока в аневризму) или осложнения стента. Риск разрыва после ЭВАА — 5,4%, а частота повторных вмешательств со временем не снижается, что делает наблюдение essential.

Следует обсудить с врачом риски повторного облучения и контраста, хотя для пожилых они generally невысоки.

Области неопределённости и текущие исследования

Исследуются причины исчезновения преимущества ЭВАА через 2–3 года. Возможные объяснения:

• Фоновые сердечно-сосудистые риски
• Несоблюдение графика наблюдения
• Воспаление вокруг сохранённой аневризмы
• Осложнения стента или неидеальная анатомия

18–63% процедур ЭВАА выполняются при suboptimal анатомии, что ухудшает результаты. Подчёркивает важность proper отбора пациентов.

Современные методики для сложных случаев

Для сложных аневризм с вовлечением почечных или кишечных артерий разработаны techniques:

Фенестрированное ЭВАА: Стент с индивидуальными отверстиями для сохранения кровотока в ветви, typically при абдоминальных аневризмах.

Ветвистое ЭВАА: Стент с боковыми ветвями, usually при торакоабдоминальных аневризмах.

Эти методы требуют специализированного наблюдения с КТ-ангиографией, так как УЗИ не подходит для визуализации грудного отдела. Доступны пока в рамках исследований в специализированных центрах.

Официальные рекомендации и скрининговые программы

Рекомендации медицинских обществ:

• Лечение при 5,5 см для мужчин (умеренные доказательства)
• Лечение при 5,0 см для женщин (низкие доказательства)
• ЭВАА предпочтительнее при подходящей анатомии
• Нет препаратов, замедляющих рост аневризмы

Скрининг УЗИ рекомендуется для родственников первой степени больных АБА. Medicare покрывает скрининг для мужчин и женщин с семейной историей и для мужчин 65–75 лет, выкуривших ≥100 сигарет.

Рекомендации для пациентов и заключение

Для 64-летнего курящего мужчины с АБА 5,7 см:

1. КТ-ангиография для оценки анатомии
2. Оценка хирургического риска
3. Совместное решение с учётом анатомии, рисков и предпочтений

При подходящей анатомии рекомендуется ЭВАА. Пациентам высокого риска обычно prefer ЭВАА. При низком риске выбор свободный, но ЭВАА требует commitment к пожизненному наблюдению.

Родственникам старше 65 лет рекомендуется скрининг. Отказ от курения remains критически важен.

Часто задаваемые вопросы

Какого размера должна быть аневризма брюшной аорты для проведения операции?

Для большинства мужчин операция рекомендуется, когда диаметр аневризмы достигает 5,5 см. Для женщин ремонт обычно рекомендуется при размере 5,0 см из-за более высокого риска разрыва при меньших размерах. Эти пороги основаны на рандомизированных клинических испытаниях, показавших отсутствие преимущества в выживаемости для операции на более мелких аневризмах.

В чем разница между ЭНЭА и открытой операцией при АБА?

ЭНЭА — это малоинвазивная процедура, использующая катетерные техники через небольшие разрезы в паху, со средней продолжительностью пребывания в стационаре 2 дня и более низкой 30-дневной летальностью (0,5–1,7%). Открытая хирургия требует большого разреза на животе и 7-дневного пребывания в стационаре, с более высокой ранней летальностью (3,0–4,7%), но более низкими показателями повторных вмешательств в долгосрочной перспективе (1,7% против 9,0% для ЭНЭА).

Почему аневризма возвращается после лечения ЭНЭА?

После ЭНЭА могут возникать осложнения, такие как эндолики (персистирующий кровоток в полость аневризмы) или проблемы с устройством, что приводит к риску разрыва 5,4%. Показатели повторных вмешательств не выходят на плато со временем, что делает пожизненное визуальное наблюдение необходимым. Недостаточное последующее наблюдение или установка в неподходящую анатомию могут способствовать возникновению этих проблем.

Каков риск разрыва аневризмы брюшной аорты на разных размерах?

Для мужчин ежегодный риск разрыва составляет около 1% для аневризм размером 5,0–5,9 см и 14,1% для тех, что 6 см и более. Для женщин риск составляет 3,9% в год для размера 5,0–5,9 см и 22,3% в год для размера 6 см и более. Более крупные аневризмы несут значительно более высокую опасность разрыва.

Кто не является кандидатом на ЭНЭА?

Для ЭНЭА требуется подходящая анатомия с достаточными зонами герметизации — участками здоровой артерии выше и ниже аневризмы для крепления стента. Бедренные и подвздошные артерии также должны быть достаточно крупными. Пациенты, не обладающие этими особенностями, могут не подходить для ЭНЭА и вместо этого могут нуждаться в открытой операции.

Каковы долгосрочные риски после ЭНЭА, требующие мониторинга?

После ЭНЭА необходимо пожизненное визуальное наблюдение для выявления эндоликов (персистирующий кровоток в полость аневризмы) или проблем с устройством, которые могут привести к разрыву. Риск разрыва после ЭНЭА составляет 5,4%, а показатели повторных вмешательств не выходят на плато со временем, что делает постоянное наблюдение необходимым.

Стоит ли получать второе мнение перед принятием решения между ЭНЭА и открытой операцией при аневризме брюшной аорты?

Второе мнение может помочь вам взвесить компромиссы между ЭНЭА и открытым ремонтом. ЭНЭА имеет более низкую 30-дневную летальность (0,5–1,7% против 3,0–4,7%) и более быстрое восстановление, но требует пожизненного визуального наблюдения и имеет более высокий показатель повторных вмешательств (9,0% против 1,7%). Открытый ремонт более долговечен, но более инвазивен. Ваша анатомия и хирургический риск определяют пригодность. Второе мнение может подтвердить порог размера вашей аневризмы (5,5 см для мужчин, 5,0 см для женщин) и убедиться, что рекомендуемый подход соответствует вашим личным предпочтениям и состоянию здоровья. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Оригинальная статья: Лечение аневризмы брюшной аорты

Авторы: Андрес Шанзер, доктор медицины; Густаво С. Одерих, доктор медицины

Публикация: The New England Journal of Medicine, 28 октября 2021, Том 385, Выпуск 18, Страницы 1690–1698

DOI: 10.1056/NEJMcp2108504

Статья для пациентов основана на рецензируемом исследовании из NEJM и сохраняет все ключевые данные оригинальной публикации.