Диагностика необъяснимой одышки: причины и расширенное обследование

Перейти к разделу

• Частые ошибки диагностики одышки
• Три ключевых диагностических теста
• Протокол инвазивного нагрузочного тестирования
• Спектр диагнозов при одышке
• Мультидисциплинарный подход к диагностике
• Время и стоимость задержки диагностики
• Полная расшифровка

Частые ошибки диагностики одышки

Одышка — один из самых распространённых симптомов, уступающий по частоте лишь боли. Доктор Аарон Ваксман отмечает, что врачи часто ставят «удобный» диагноз, ориентируясь на возраст пациента, а не на результаты тщательного обследования. Молодым пациентам (до 55 лет) нередко ошибочно диагностируют астму и назначают ингаляторы, которые не помогают. Пожилым пациентам часто ошибочно приписывают ХОБЛ или сердечную недостаточность.

Эти три состояния — астма, ХОБЛ и сердечная недостаточность — относительно легко подтвердить или исключить с помощью стандартных тестов. Доктор Ваксман подчёркивает, что многие пациенты с постоянной одышкой на самом деле не страдают этими распространёнными заболеваниями. Подобные ошибки в диагностике приводят к неэффективному лечению и затяжным поискам истинной причины.

Три ключевых диагностических теста

Обследование при необъяснимой одышке начинается с трёх базовых тестов. Доктор Аарон Ваксман поясняет, что сначала пациенту необходимо выполнить исследование функции внешнего дыхания для оценки лёгочных объёмов и функции. Если результаты в норме или не объясняют симптом, следующим шагом становится эхокардиография для оценки структуры и функции сердца.

Третий важный тест — визуализация грудной клетки (рентгенография или КТ). Ключевой момент, на который обращает внимание доктор Ваксман: у большинства пациентов симптомы проявляются только при нагрузке. Поэтому тесты в состоянии покоя часто не выявляют патологическую физиологию, вызывающую одышку при активности.

Протокол инвазивного нагрузочного тестирования

В сложных случаях доктор Аарон Ваксман применяет инвазивное кардиопульмональное нагрузочное тестирование (иКНТ). Эта продвинутая процедура предполагает установку катетера в лёгочную артерию для измерения давления в сердце и лёгких во время нагрузки. Второй катетер устанавливается в лучевую артерию для мониторинга артериального давления и забора крови.

Затем пациент выполняет тест с постепенно возрастающей нагрузкой на велоэргометре. Команда доктора Ваксмана регистрирует детальные физиологические данные каждую минуту, включая газообмен и пробы крови из обоих катетеров. Это позволяет получить полную картину кардиопульмональной функции при нагрузке и поставить точный, физиологически обоснованный диагноз.

Спектр диагнозов при одышке

Протокол иКНТ выявляет широкий спектр причин одышки. Доктор Аарон Ваксман отмечает, что обычно удаётся сузить диагноз до пяти-шести категорий. Среди них — ранняя лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ), которую можно обратить при своевременном лечении. Другая частая находка — сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса (СНСФВ), форма лёгочной гипертензии.

Тестирование также выявляет пациентов с дизавтономией, часто связанной с аутоиммунной мелковолоконной полинейропатией. Другие диагнозы включают нервно-мышечные и метаболические расстройства. Доктор Ваксман подчёркивает, что эти состояния традиционно не входили в программы подготовки кардиологов и пульмонологов, что указывает на необходимость специализированной экспертизы.

Мультидисциплинарный подход к диагностике

Решение сложных случаев одышки требует выхода за рамки отдельных медицинских специальностей. Доктор Аарон Ваксман отмечает, что врачи часто замыкаются в своей области, упуская другие возможные причины. Успех его программы основан на мультидисциплинарной команде, включающей пульмонологов, кардиологов, ревматологов, рентгенологов и хирургов.

Такая collaborative модель способствует более широкому и открытому диагностическому мышлению. Она предотвращает «навешивание» на пациентов распространённых, но неверных диагнозов, не соответствующих их физиологии. Доктор Антон Титов соглашается, что мультидисциплинарный подход крайне важен для подбора оптимального лечения при любом сложном заболевании.

Время и стоимость задержки диагностики

Задержка в постановке правильного диагнода при одышке значительна и дорого обходится. Доктор Аарон Ваксман сообщает, что в среднем от появления симптомов до диагноза проходит два года. За это время пациенты часто проходят повторные, ненужные обследования.

Данные доктора Ваксмана показывают, что до обращения к специалисту пациенты тратят в среднем от 100 000 до 150 000 долларов на диагностические тесты. Врачи, желая помочь, но не зная как, часто назначают одни и те же исследования. Доктор Ваксман выступает за раннее обращение за удалённым экспертным заключением для экономии времени и средств. Его команда обычно ставит правильный диагноз в течение шести недель, что позволяет начать адекватное и эффективное лечение.

Полная расшифровка

Одышка, особенно при нагрузке, — распространённый симптом. Истинные причины часто упускаются. Определить причины одышки бывает сложно.

Ведущий эксперт по лёгочным заболеваниям объясняет варианты диагностики и лечения. Одышка — ключевой симптом. Его появление — частая жалоба. Одышка имеет множество причин, одна из которых — лёгочная артериальная гипертензия.

Доктор Аарон Ваксман: Это относительно редкая ситуация. Но лёгочная артериальная гипертензия — очень важное заболевание.

Доктор Антон Титов: Как найти причины одышки?

Доктор Аарон Ваксман: Это фундаментальный вопрос. Потому что так много людей жалуются на одышку. Этим пациентам часто ставят диагноз без тщательного обследования. Мы также стремимся выявлять пациентов с лёгочной гипертензией на более ранних стадиях.

Около семи лет назад мы создали Программу оценки одышки. Мы быстро узнали несколько важных фактов о её причинах. Одышка как жалоба, вероятно, уступает только боли.

Пациенты очень часто обращаются к врачам с жалобами на одышку. Иногда они идут к терапевту, кардиологу или пульмонологу. Это три специалиста, к которым чаще всего обращаются пациенты с одышкой.

Мы быстро поняли, что врачи часто ставят «удобный» диагноз исходя из возраста пациента. Молодым пациентам (до 55 лет) часто говорят: «У вас астма». Затем без должного обследования назначают ингаляторы и отправляют домой.

Часто эти ингаляторы не работают, потому что у пациентов нет астмы. Но их продолжают лечить ошибочно.

Пациентам старше 55 лет с одышкой часто диагностируют ХОБЛ или сердечную недостаточность. Все три этих заболевания относительно легко подтвердить или исключить.

Многие пациенты с одышкой не имеют этих трёх заболеваний. Мы видим пациентов с необъяснимой одышкой или непереносимостью нагрузки.

Мы обнаружили, что для правильной диагностики достаточно трёх тестов. Сначала — исследование функции внешнего дыхания. Его результаты могут быть нормальными или не объяснять одышку.

Затем — эхокардиография. Она может указать на причину одышки, но может и не выявить отклонений.

Далее — визуализация грудной клетки (рентген или КТ). Большинство пациентов с одышкой не имеют симптомов в покое. Нельзя ожидать, что эти тесты объяснят, почему возникает одышка при нагрузке.

Мы разработали диагностическую программу на основе инвазивного кардиопульмонального нагрузочного тестирования. Мы устанавливаем катетер в правые отделы сердца (катетер Swan-Ganz с портом для пейсинга) для измерения давления в правом предсердии, правом желудочке и лёгочной артерии.

Каждую минуту во время теста мы выполняем окклюзию для измерения давления в левом предсердии. Также устанавливаем катетер в лучевую артерию для мониторинга артериального давления и забора крови.

Пациент выполняет тест с постепенно возрастающей нагрузкой на велоэргометре. Мы регистрируем данные в покое, при нагрузке и в фазе восстановления. Каждую минуту фиксируем waveforms с катетеров, берём пробы крови и непрерывно измеряем газообмен.

Это позволяет нам поставить точный диагноз на основе физиологии. Обычно мы сужаем круг до пяти-шести возможных диагнозов.

Мы выявляем ранние формы лёгочной артериальной гипертензии, которые можно обратить при своевременном лечении. Также видим ранние стадии сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса — другую форму лёгочной гипертензии.

У значительного числа пациентов обнаруживается дизавтономия (вегетативная дисфункция), часто связанная с аутоиммунной мелковолоконной полинейропатией. Этих пациентов мы лечим как при аутоиммунном заболевании, а также симптоматически (пиридостигмин, флоринеф, мидодрин).

Также встречаются нервно-мышечные и метаболические заболевания. Этому не учили в рамках стандартной подготовки по пульмонологии или кардиологии.

Доктор Антон Титов: Почему у пациентов возникает одышка? Правильная диагностика требует мышления за пределами узких медицинских специальностей.

Доктор Аарон Ваксман, MD: Это самая сложная часть. Врачи часто фокусируются только на своей области и упускают другие причины. Это очень важно, ведь одышка — настолько распространённый симптом.

Нужно тщательно обследовать пациента и сохранять непредвзятость. Нельзя «загонять» пациента в рамки распространённого, но неверного диагноза, который может не иметь отношения к его физиологии. Это большая проблема в современной медицине, усугублённая узкой специализацией.

Уникальность нашей программы по лёгочной сосудистой патологии и одышке в том, что мы — мультидисциплинарная команда (пульмонологи, кардиологи, ревматологи, рентгенологи, хирурги). Мы мыслим шире и непредвзято, что также стимулирует исследовательскую работу.

Доктор Антон Титов, MD: Это тема, которую я слышу от многих экспертов. Мультидисциплинарный подход крайне важен для поиска оптимального лечения.

Доктор Аарон Ваксман, MD: Да. Это единственный путь вперёд. Пациенту могут сказать: «У вас вот такой диагноз», но стоит изучить симптомы глубже.

Крайне важно найти правильного специалиста, который разберётся в истинных причинах. Поставить правильный диагноз непросто, но это того стоит.

Мы проанализировали наших пациентов (более 1000 человек). Среднее время до диагноза — около двух лет с момента появления симптомов. За это время пациенты тратят $100 000 – $150 000 на повторные диагностические тесты.

Врачи, желая помочь, назначают одни и те же исследования, даже если они уже проводились и не дали ответа. Это приводит к потере времени и денег.

Пациенты могли бы использовать современные технологии для удалённого консультирования с экспертом. Это сэкономило бы и время, и средства. Правильный диагноз означает своевременное и адекватное лечение.

Доктор Антон Титов, MD: Верно! В этом и есть ключ.

Доктор Аарон Ваксман, MD: Когда пациент обращается к нам, мы обычно можем поставить диагноз. Единственная сложность — очередь (запись на месяцы вперёд). В течение 6 недель мы обычно устанавливаем причину одышки.

Для каждого диагноза у нас есть протокол лечения. Мы подходим к терапии физиологически обоснованно, что позволяет адаптировать её под конкретного пациента.

Обращение к правильным экспертам окупается! Всё сводится к поиску нужного специалиста.