Этические дилеммы в фетальной медицине и принятии решений матерью

Перейти к разделу

• Обязанности врача и законодательство
• Беседы о информированном согласии
• Клинический случай: фетальный аортальный стеноз
• Факторы принятия решений пациентками
• Принцип полезности в этике
• Полная расшифровка

Обязанности врача и законодательство

Доктор медицинских наук Ив Виль разъясняет фундаментальный принцип медицинской этики в акушерстве. Он подчеркивает, что врачи — не священники и не философы. Их первостепенная обязанность — перед беременной женщиной. В клинической практике этика должна следовать законодательству страны. Правовая среда создаёт рамки, в которых действуют и врачи, и пациенты.

Доктор Виль уточняет, что в Европе, особенно во Франции, закон имеет первостепенное значение. Он оставляет окончательное медицинское решение за обсуждением между врачом и беременной. Эмбрион или плод не обладает юридическим голосом, поскольку существует через мать. Хотя такая система порой создаёт сложные ситуации, она позволяет врачам действовать в рамках закона и в тесном контакте с пациенткой.

Беседы о информированном согласии

Доктор медицинских наук Ив Виль подробно описывает процесс сложных бесед с пациентками. Его главная задача — максимально полно проинформировать беременную, подав информацию в доступной форме. Роль врача — не навязывать личные взгляды, а чётко представить все возможные варианты.

Доктора Антон Титов и Ив Виль обсуждают спектр реакций пациенток. Доктор Виль отмечает, что при одинаковой тяжёлой фетальной аномалии женщины могут выбирать совершенно разные пути. Одни просят бороться с использованием новейших технологий, другие — прервать беременность. Врач должен поддерживать оба законных решения как часть профессионального долга, если они соответствуют законодательству.

Клинический случай: фетальный аортальный стеноз

Доктор медицинских наук Ив Виль приводит конкретный пример, иллюстрирующий этические вызовы. Он описывает диагностику и лечение критического фетального аортального стеноза. Это состояние полностью диагностируется с помощью УЗИ. В тяжёлых случаях оно может привести к синдрому гипоплазии левых отделов сердца, и ребёнок рождается только с одним функционирующим желудочком.

Вариант внутриутробного лечения включает рискованную процедуру: под ультразвуковым контролем игла вводится в сердце плода, и для дилатации стенозированного аортального клапана используется баллон. Доктор Виль приводит суровую статистику: непосредственный риск гибели плода составляет около 15%, а общий показатель успеха — примерно 50%. Таким образом, вероятность благоприятного исхода, при котором левый желудочек может восстановиться, — около 35%. Эти неопределённые шансы ложатся в основу крайне сложного решения для будущей матери.

Факторы принятия решений пациентками

Доктор медицинских наук Антон Титов спрашивает доктора Виля, есть ли закономерности в том, как пациентки принимают эти судьбоносные решения. Доктор Виль отвечает, что не стал бы говорить о закономерностях. Скорее, истоки решения кроются в жизненной истории пациентки, её детстве и отношениях. Внешние факторы, например карьера модели при фетальной расщелине лица, также могут влиять на выбор.

Доктор Виль подчёркивает, что каждый человек уникален. Для некоторых женщин ребёнок может быть последним шансом материнства, что влияет на решение сохранить беременность даже при неблагоприятном прогнозе. Задача врача — понимать эти факторы, не вынося суждений. Окончательный выбор всегда остаётся за беременной.

Принцип полезности в этике

Доктор медицинских наук Ив Виль представляет ключевую этическую концепцию, используемую в консультациях: принцип полезности. Он предполагает избегание наихудшего исхода, когда благоприятный недостижим. Роль врача — помочь пациентке разобраться в вариантах, чтобы определить наилучший для неё путь или избежать худших сценариев.

Такой подход расширяет возможности врача в понимании пациентки и помогает соответствовать её ожиданиям в период сильного психологического стресса. Сосредоточившись на полезности и чёткой информации, доктор Виль считает, что большинство разумных людей примут решение, которое будет верным в их конкретных обстоятельствах.

Полная расшифровка

Доктор медицинских наук Антон Титов: Этика в медицине — обширная тема. Мы уже обсуждали диагностику и лечение, включая эндоскопическую фетальную хирургию, врождённые аномалии и инфекции. Врождённые пороки развития у плода — тяжёлая новость для родителей, особенно для матери. Вы ежедневно проводите такие сложные беседы с пациентками.

Каковы психологические и этические аспекты обсуждений фетальной хирургии и врождённых аномалий? Как вы подходите к этим беседам в клинической практике? Я вижу у вас в кабинете книгу «Этика в акушерстве и гинекологии». Это огромная, но очень важная тема.

Доктор медицинских наук Ив Виль: Мы не священники и не философы. Мы врачи. Наша первостепенная обязанность — перед беременной женщиной. Этике надлежит следовать закону. Вы практикуете в правовой среде и должны соблюдать правила. Таким образом, этика следует за законом.

Если вы философ или священник, этика предшествует закону. Если вы врач, вы следуете закону. Ваша этика во многом основана на правовой среде. В Европе в целом и во Франции в частности мы в привилегированном положении, потому что закон оставляет решение за медицинским обсуждением с беременной женщиной.

Эмбрион не имеет голоса, плод существует через мать. Если эти принципы ясны, ваша работа, конечно, сложна. Прервать беременность никогда не легко. Но по крайней мере вы действуете в согласии с законом и в тесном контакте с беременной. Последнее слово остаётся за ней. И это, я считаю, очень разумно.

При тяжёлой фетальной аномалии в этой работе можно почувствовать себя шизофреником. Потому что одни женщины в той же ситуации попросят вас бороться до последних пределов технологий и человеческих возможностей, а другие — прервать беременность.

Та же проблема, тот же срок, тот же профиль. И вы должны это принять. Оба решения — часть вашей работы. Нравится вам это или нет — вы свободны не делать этого. Но вы не можете противиться, если это соответствует закону.

Ваша обязанность — очень хорошо проинформировать её и подать информацию так, чтобы женщина могла понять. Вы не навязываете свои взгляды. Вы пытаетесь через беседу, историю или окружение позволить ей разобраться в вариантах, которые были бы либо наилучшими для неё, либо позволили бы избежать худшего.

Это часто называют принципом полезности в этике, когда вы избегаете худшего. Если не можете найти хорошее, можно избежать плохого. Так вы расширяете понимание пациентки и соответствуете её ожиданиям. Но ваша первостепенная обязанность — перед беременной женщиной. И это работает.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Можете ли вы обсудить историю пациентки, которая проиллюстрировала бы некоторые из сегодняшних тем? Возможно, пример из вашей практики?

Доктор медицинских наук Ив Виль: Если говорить об этических дилеммах, некоторые очень резкие и схематичные: заболевание, которое излечимо. Одна женщина всё равно попросит прервать беременность, потому что не готова принять любой риск, а другая захочет продолжить, несмотря ни на что.

Для заболевания, которое легко поддаётся лечению, например фетальной анемии, вы можете с этим столкнуться. Но если людям нужно преодолеть шок от сообщения о проблеме, вы даёте время, предоставляете информацию, отвечаете на вопросы. Нет причин, по которым эти люди поступят неразумно.

Большинство людей разумны, и вы работаете для большинства. Когда есть психологическая или психиатрическая проблема, это другое дело, но тогда это становится материнской проблемой, потенциальным показанием для прерывания или не прерывания беременности.

Если вы имеете дело с разумными людьми, вам нечасто придётся сталкиваться с такими историями. Но если лечение неопределённо… Приведу другой пример, не связанный с фетоскопией, а с ультразвуковым наведением. Скажем, аортальный клапан плода поражён. У вас критический аортальный стеноз.

Критический аортальный стеноз на ранних сроках, если он тяжёлый и проход для крови минимален, приведёт к тому, что левый желудочек не будет развиваться. Разовьётся гипоплазия левых отделов сердца, и ребёнок родится только с одним желудочком, что повлечёт несколько операций без полного излечения. Это жизнь с операциями и недолгая, некомфортная продолжительность жизни.

Когда вы ставите этот диагноз (а фетальный аортальный стеноз полностью диагностируется УЗИ), варианты таковы: позволить природе идти своим чередом, прервать беременность или попытаться провести лечение внутриутробно. Что мы делаем: под ультразвуковым контролем вводим иглу в сердце, в левый желудочек.

Мы катетеризируем стеноз аортального клапана и раздуваем баллон — те же баллоны, что кардиологи используют для дилатации коронарных артерий. Таким образом, вы дилатируете клапан. Затем извлекаете иглу.

Во-первых, процедура рискованная. Риск смерти составляет около 15% сразу. Во-вторых, результаты неопределённы: даже если удалось дилатировать клапан, неизвестно, будет ли дилатация достаточной для прохождения крови и роста желудочка. Нужно подождать несколько недель после процедуры.

С одной и той же клинической или ультразвуковой картиной, после разных бесед женщины выбирают совершенно разные варианты. Одни скажут: «Вы сказали, что показатель успеха — 50%, риск гибели плода — 15%. Значит, у меня остаётся 35% благоприятного исхода. Ребёнку может потребоваться дилатация после рождения, и мы надеемся, что этого будет достаточно. Я на это не иду».

Другая скажет: «Вы сказали, что этот желудочек уже фиброзный, риск смерти — 15%, а шанс успеха — 10–20%. Но я хочу сделать всё возможное для этого ребёнка». А некоторые скажут: «15% риска смерти? Я лучше ничего не буду делать», даже если вероятность того, что сердце сможет работать с двумя желудочками, составляет 5%.

Опять же, это работа для шизофреников. И вам не нужно быть осуждающим. Просто объясните. Убедитесь, что люди всё поняли, и следуйте за женщиной; это её беременность. И потенциально её ребёнок — или нет.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Можете ли вы категоризировать пациенток, которые с большей вероятностью примут то или иное из этих трёх решений? Есть ли тенденции? Система? Или это всегда неожиданно? Есть ли закономерности?

Доктор Ив Виль, MD: Закономерности? Я бы не назвал это закономерностью. Но если глубоко изучить их жизнь, историю, детство, взаимоотношения, можно обнаружить истоки решения. Иногда это просто.

Вот, например, карикатурный пример: плод с расщелиной лица. А женщина — модель. Почему она стала моделью? Какое на неё давление? Сможет ли она справиться с рождением ребёнка с расщелиной? В целом — да. Но индивидуально — не обязательно.

Для этой женщины это будет сложнее, чем для той, на чьё поведение и внешность не влияют внешние факторы, нет давления, и для которой этот ребёнок — последний шанс иметь детей. Не может быть единой закономерности. Всегда есть факторы, иногда глубокие, иногда легко объяснимые, иногда очень личные, которые формируют решение. И это — определение человеческой сущности.

Доктор Антон Титов, MD: Профессор Ив Виль, большое спасибо за ваше время и за столь важную информацию, включая этические аспекты принятия решений и трудности, с которыми ежедневно сталкиваются такие врачи, как вы. Вы помогаете многим людям в крайне сложных ситуациях. Надеемся обратиться к вам в будущем. Спасибо!

Доктор Ив Виль, MD: Благодарю вас.