Полипрагмазия у пожилых: причины, риски и решение через отмену препаратов
Перейти к разделу
Риски полипрагмазии
Полипрагмазия — это приём пяти и более лекарственных препаратов одновременно. В гериатрической практике это распространённое явление, которое несёт серьёзные риски. Доктор Пьер Маннуччи, MD, выделяет среди них повышенную вероятность межлекарственных взаимодействий и побочных эффектов.
Сложные схемы лечения часто снижают приверженность терапии, что ведёт к ухудшению здоровья. Наиболее критично то, что полипрагмазия связана с учащением госпитализаций и ростом смертности.
Почему врачи назначают избыточную терапию
Корень проблемы — не в злом умысле, а в системном сбое координации лечения. Доктор Пьер Маннуччи, MD, поясняет: пожилые пациенты обычно страдают несколькими хроническими заболеваниями, каждое из которых курирует отдельный узкий специалист — кардиолог, пульмонолог и другие.
Эти врачи следуют рекомендациям по своему профилю, но не согласуют назначения между собой. Доктор Пьер Маннуччи, MD, констатирует: «Никто не занимается интеграцией». В результате ни один врач не видит картину в целом, что приводит к бесконтрольному накоплению препаратов.
Решение: отмена препаратов
Депрескрайбинг — целенаправленный пересмотр и отмена ненужных лекарств. Его эффективность подтверждена исследованиями. Доктор Пьер Маннуччи, MD, ссылается на израильское исследование с участием пожилых пациентов (средний возраст — 82 года), где проводилась отмена препаратов.
Результаты впечатляют: лишь 2% пациентов потребовалось вернуть отменённые лекарства. Почти 90% сообщили об улучшении самочувствия и общего состояния здоровья. Это доказывает, что многие препараты приносят мало пользы, создавая при этом значительные риски.
Итальянское исследование REPOSI
Доктор Пьер Маннуччи, MD, возглавил в Италии масштабный проект — регистр REPOSI. Врачам предоставили бесплатное ПО INTERCheck для выявления опасных межлекарственных взаимодействий. Цель — предупредить о рисках полипрагмазии и стимулировать отмену препаратов.
Результаты значительны: участники снизили среднее число назначений с шести до четырёх препаратов на пациента. Крайняя полипрагмазия (более десяти препаратов) стала встречаться реже. Инициатива, поддержанная Итальянским обществом внутренней медицины, стала моделью для других систем здравоохранения.
Роль врачей общего профиля
Решение проблемы требует смены подхода: ключевая роль отводится врачам общего профиля, которые рассматривают пациента целостно. Доктор Пьер Маннуччи, MD, выделяет три категории: врачи общей практики, терапевты и гериатры.
Их широкие знания позволяют оценивать пользу и риски всего списка лекарств. Они могут интегрировать лечение, чего часто не делают узкие специалисты. Как отмечает доктор Пьер Маннуччи, MD, в беседе с доктором Антоном Титовым, MD, такой подход критически важен для безопасности пациентов и сокращения вредных назначений.
Полная расшифровка
Доктор Антон Титов, MD: Пожилым часто назначают множество лекарств. Приём пяти и более препаратов называется полипрагмазией. Она ведёт к рискам взаимодействий, побочных эффектов, снижению приверженности лечению, учащению госпитализаций и росту смертности.
В израильском исследовании участвовали пациенты в среднем 82 лет, принимавшие около восьми препаратов. После отмены четырёх-пяти лекарств лишь 2% потребовалось их возобновить. Почти 90% отметили улучшение здоровья и самочувствия.
Вы руководили масштабным 10-летним итальянским исследованием полипрагмазии у пожилых. Какие уроки вы извлекли? Что могут перенять другие страны, особенно в работе с пожилыми пациентами?
Доктор Пьер Маннуччи, MD: Вы прекрасно всё объяснили, мне почти нечего добавить. Разве что: почему полипрагмазия так распространена? Почему коллеги назначают так много препаратов? Как улучшить систему?
Вы уже затронули проблему, но отмена лишних препаратов положительно влияет на выживаемость.
Почему врачи назначают так много? Всё просто: пожилые люди обычно имеют несколько заболеваний и наблюдаются у разных специалистов.
Каждый специалист — эксперт по своему органу. Пациент ходит к кардиологу, пульмонологу, гастроэнтерологу — это часто встречается.
Эти врачи назначают препараты по своим рекомендациям, без координации. Никто не интегрирует лечение. Проблема в том, что никто не видит пациента в целом. Здесь и нужен врач общего профиля.
Кто это? Терапевты, врачи общей практики, гериатры. Часто именно к ним обращаются, чтобы整合овать лечение, оценить необходимость и безопасность препаратов.
Как вы rightly отметили, лекарства взаимодействуют. Греческое «фармакон» означает и «яд», и «лекарство». Проблема — в отсутствии интеграции, назначениях по отдельным заболеваниям без учёта общей картины.
Интеграцией должны заниматься упомянутые врачи. Хотя и узкие специалисты должны осознавать риски взаимодействий.
Решение — в рациональном назначении: пересмотр всех препаратов, выяснение, кто их назначил, оценка на основе широких знаний врача общего профиля.
Под «врачом общего профиля» я не имею в виду что-то уничижительное — это их advantage. Узкий специалист сосредоточен на своём органе, но важно видеть проблему в целом.
Отмена препаратов, как вы mentioned, очень важна. Исследование, которое вы cited, наглядно это показало. Нет нужды повторять его результаты.
Нужно проводить грамотную отмену или хотя бы пересмотр препаратов, оценивать их пользу и риски, учитывать взаимодействия, стоимость и риск несоблюдения режима.
Бывает, пациент не принимает жизненно важные лекарства или, наоборот, принимает ненужные — например, ингибитор протонной помпы из-за гастрита, вызванного другими препаратами.
Возникает каскад назначений: лекарства вызывают новые проблемы, которые ошибочно считаются самостоятельными заболеваниями.
Пример: наша инициатива 2008 года. Мы создали регистр межлекарственных взаимодействий и предоставили систему врачам бесплатно.
Врачи видят взаимодействия и их severity. Участники исследования REPOSI (Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna) сократили число назначений.
Те, кто следовал регистру, снизили среднее число препаратов с шести до четырёх. Это хорошо, можно было и больше, но прогресс evident.
ПО INTERCheck доступно бесплатно онлайн — его разработали Институт Марио Негри, исследовательская больница и Итальянское общество внутренней медицины, спонсор регистра.
Всё делается на добровольной основе, без финансирования. Мы опубликовали множество статей об отмене препаратов, но главное — предупредили врачей о взаимодействиях.
Среднее число препаратов сократилось, назначения более десяти лекарств стали реже. Этого мы достигли.
Итальянское агентство по лекарственным средствам (IFA) узнало о нашей работе. На следующей неделе едем в Рим обсуждать полипрагмазию.
Важно, чтобы Минздрав и IFA знали об этом. Это влияет и на стоимость лечения: многие препараты назначаются впустую, не принося пользы, но burdening систему здравоохранения и рискуя пациентами.
Депрескрайбинг — решение. Есть руководства, как его проводить. Вы already упомянули результаты. Надеюсь, этот опыт повторят в других странах.
В Испании его рассматривают, в Новой Зеландии врачи уже more aware о проблеме.
Проблема в том, что узкие специалисты должны лучше знать о полипрагмазии. Они часто focus на своём органе. Возможно, я biased как терапевт, считающий, что знает всё.
Но проблема есть. Специализация стала crucial в 70-80-х годах прошлого века, медицинские технологии advanced, и терапевтам, врачам общей практики было трудно уследить за progress.
Специалисты, особенно молодые, не trained в общей медицине, часто focus на технологиях, упуская пациента в целом. Вероятно, в этом и есть проблема.
Мы не ideal пример: даже Итальянское общество внутренней медицины столкнулось с трудностями при создании регистра. Но мы показали, что улучшение возможно.
Занимаясь полипрагмазией, я не dedicated только ей. Я эксперт по нарушениям свёртываемости крови и тромбозам. Но в later карьере, due to старения населения и своего возраста, я заинтересовался этой проблемой.
Доктор Антон Титов, MD: Спасибо. Это очень важно: с старением населения и ростом узкой специализации полипрагмазия remains серьёзной проблемой. Заниматься ею должны врачи первичного звена, гериатры и терапевты — именно они могут воздействовать на эти рычаги.
