Индивидуализированное лечение травм коленного сустава: от биологического восстановления до эндопротезирования

Перейти к разделу

• Индивидуальный подход к лечению травм колена
• Роль металлоконструкций при травмах коленного сустава
• Трансплантация хряща как критически важное звено лечения
• Частичное эндопротезирование при локальных повреждениях
• Почему хирурги избегают эндопротезирования у молодых пациентов
• Несостоятельность протеза и повышенная частота ревизий

Индивидуальный подход к лечению травм колена

Доктор медицинских наук Пабло Гельбер подчеркивает, что универсальный подход неэффективен при травмах коленного сустава. Он утверждает, что каждый пациент требует индивидуального плана лечения, учитывающего специфику диагноза, возраст и уровень физической активности. Такой подход крайне важен при сложных повреждениях, затрагивающих мениск, связки и суставной хрящ.

Доктор медицинских наук Пабло Гельбер поясняет, что разрыв связки колена у 20-летнего спортсмена требует совершенно иной стратегии, чем та же травма у 50-летнего пациента. Для молодого пациента оптимальным может быть аутологичная трансплантация хряща — с использованием собственных тканей пациента. Для пациента старшего возраста лучшим биологическим решением может стать аллогенная трансплантация от донора. Этот персонализированный процесс принятия решений учитывает тысячи переменных для обеспечения наилучшего долгосрочного результата.

Роль металлоконструкций при травмах коленного сустава

Несмотря на ориентацию на биологические и консервативные методы лечения, доктор медицинских наук Пабло Гельбер подтверждает, что «металлические решения», такие как эндопротезирование коленного сустава, занимают определенное место в алгоритме лечения. Он выполняет все виды операций на колене по всему миру и не исключает артропластику, когда она является наиболее подходящим вариантом для конкретного диагноза пациента.

Эти металлические решения становятся необходимыми, когда другие методы лечения оказались неэффективны или неприменимы. Для некоторых пациентов трансплантация хряща невозможна, что создает серьезный пробел в оказании помощи. В таких ситуациях прямой переход к эндопротезированию коленного сустава является единственным способом восстановить функцию и купировать боль, что делает его жизненно важным инструментом в арсенале хирурга.

Трансплантация хряща как критически важное звено лечения

Доктор Гельбер определяет трансплантацию свежего остеохондрального аллотрансплантата как ключевой биологический метод, заполняющий критический пробел в лечении травм колена. Эта процедура предназначена для пациентов, которые слишком молоды для металлического эндопротезирования, но для которых другие консервативные методы лечения недостаточны или неэффективны.

Эта передовая методика предполагает пересадку здорового хряща и кости от донора в поврежденную область колена пациента. Она эффективно отсрочивает необходимость в протезировании, выигрывая ценное время для молодых, активных людей. Доктор медицинских наук Пабло Гельбер выделяет это как краеугольный камень своей практики, позволяющий предлагать долгосрочные решения вместо временных мер.

Частичное эндопротезирование при локальных повреждениях

Не все металлические решения предполагают тотальное эндопротезирование. Доктор медицинских наук Пабло Гельбер описывает частичное эндопротезирование как менее инвазивную опцию для пациентов с тяжелым остеоартрозом, ограниченным одним компартментом. Коленный сустав имеет три компартмента: медиальный, латеральный и пателлофеморальный (передний).

Когда повреждение изолировано в одной области, хирург может выполнить одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава (для медиальной или латеральной стороны) или пателлофеморальное эндопротезирование (для надколенника). Эти процедуры сохраняют здоровую кость и ткани незатронутых компартментов, предлагая более консервативное металлическое решение с более быстрым восстановлением для подходящих кандидатов в возрасте около 50–55 лет.

Почему хирурги избегают эндопротезирования у молодых пациентов

Основная цель лечения травм колена у молодых пациентов — максимально отсрочить металлическое решение. Доктор Гельбер определяет «молодых» как пациентов в возрасте 40, 50 и начале 55 лет. Нежелание связано не с неэффективностью эндопротезирования, а с тем, что протезы не рассчитаны на пожизненную службу в условиях высоких нагрузок.

Молодые люди оказывают значительно большее давление на свои суставы из-за работы, спорта и повседневной активности. Установка протеза у этой демографической группы практически гарантирует необходимость сложной ревизионной операции в будущем. Поэтому философия доктора Гельбера заключается в поиске долгосрочных биологических методов лечения в первую очередь, оставляя эндопротезирование на случай, когда оно действительно является последним вариантом.

Несостоятельность протеза и повышенная частота ревизий

Ограниченный срок службы коленного протеза является основным фактором, заставляющим избегать ранней имплантации. Доктор медицинских наук Пабло Гельбер использует аналогию: использование коленного сустава у молодого пациента подобно вождению высокопроизводительного автомобиля по шоссе на высокой скорости, что приводит к ускоренному износу. В отличие от этого, пожилой пациент использует свой сустав скорее как автомобиль, медленно движущийся по городу.

Такая перегрузка приводит к значительно более высокой частоте ревизий за более короткое время. В то время как протез может прослужить 15–20 лет у пожилого человека, он, вероятно, выйдет из строя гораздо раньше у 50-летнего. Этот повышенный риск отказа и сложность ревизионной операции — две основные причины, по которым доктор Гельбер и его коллеги отдают приоритет биологическому восстановлению и малоинвазивным вариантам для активных пациентов с травмами колена.

Полная расшифровка

Доктор медицинских наук Антон Титов: Вы работаете с пациентами с травмами мениска, надколенника или связок колена. Вы помогаете пациентам избежать эндопротезирования. В каких ситуациях методы малоинвазивной хирургии предлагают преимущество перед «металлическими решениями» в лечении травм колена? Когда «металлические решения» могут быть действительно лучше для пациентов с травмой колена? Бывают ли такие ситуации?

Доктор медицинских наук Пабло Гельбер: Да, я считаю очень важным с точки зрения врача то, что нельзя предлагать только один вид лечения. Как я уже говорил, каждый человек требует различного подхода. Я не говорю, что я не предлагаю «металлическое решение». Я выполняю все виды операций на коленном суставе, которые практикуются в мире.

Но вы можете, например, специализироваться только на лечении повреждений мениска или связок колена. Затем к вам приходит пациент, у которого также есть сопутствующее повреждение коленного сустава, требующее лечения. Возможно, пациенту необходима остеотомия для репозиции нижней конечности. Или, возможно, у пациента одновременно имеется очень серьезная проблема с хрящом.

Вам необходимо выполнить какое-либо лечение хряща коленного сустава, скажем, трансплантацию хряща. Или вам даже придется сделать тотальное эндопротезирование коленного сустава, которое также может быть выполнено одновременно с повреждениями связок или мениска. Так что, повторюсь, я считаю более правильным подбирать специфическое лечение для каждого конкретного диагноза.

Не одно и то же, если у вас разрыв связки колена в 20 лет и в 50 лет. Разница в возрасте пациентов имеет значение в реальном мире. Например, у 20-летнего пациента хирург мог бы выполнить аутологичную трансплантацию хряща — с использованием собственных тканей пациента.

С другой стороны, если вам 50 лет, возможно, вы можете получить аллогенную трансплантацию хряща. Это всего лишь пример различий, которые необходимо учитывать для каждого пациента с травмой колена или повреждением связок. Существуют тысячи различных переменных, которые необходимо учитывать, чтобы предложить оптимальное лечение при травме колена.

Мы стараемся, конечно, больше ориентироваться на консервативные и биологические методы лечения колена. Мы должны максимально отсрочить «металлическое решение» или эндопротезирование. Но это не означает, что «металлические решения» не играют роли в проблемах травм колена.

Есть также некоторые пациенты с травмой колена; в некоторых ситуациях пациенты не могут использовать различные виды специфических методов лечения. Мы не можем предложить трансплантацию хряща некоторым пациентам. Это пробел в алгоритме лечения повреждений связок, мениска и других травм коленного сустава.

Тогда, возможно, вы переходите от ничего к «металлическому решению» или эндопротезированию. Так что хорошо иметь такой биологический метод лечения, как свежий хрящевой аллотрансплантат. Трансплантация остеохондрального аллотрансплантата заполняет пробел у тех пациентов, которые недостаточно стары для «металлических решений» или эндопротезирования.

И вы можете предложить этот вид лечения — свежий хрящевой аллотрансплантат. Повторюсь, я думаю, это просто подводит итог моей философии. Каждому пациенту требуется специально подобранное и тонко настроенное лечение травмы колена.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Когда мы говорим «металлические решения», что мы имеем в виду, кроме тотального эндопротезирования? Какие другие распространенные аппаратные методы лечения травм колена существуют?

Доктор медицинских наук Пабло Гельбер: Мы рассматриваем тотальное эндопротезирование у молодого пациента в основном при неэффективности различных методов лечения. Потому что меньше всего мы хотим выполнять тотальное эндопротезирование у молодого пациента. Под «молодым пациентом» мы понимаем возраст 40, 50, 55 лет.

Но тотальное эндопротезирование не означает, что они являются единственным «металлическим решением». Существуют также так называемые частичные эндопротезирования. Под частичным эндопротезированием мы подразумеваем, что не весь коленный сустав нуждается в металлическом покрытии.

Просто для общего представления об анатомии колена: коленный сустав имеет три компартмента: латеральный, медиальный и передний. Так что если у вас тяжелый остеоартроз только в одной из трех областей колена, вы можете выполнить частичное эндопротезирование. Это может быть одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава. Это может быть латеральное, медиальное или пателлофеморальное эндопротезирование.

Пателлофеморальное эндопротезирование выполняется для надколенника, patella, и бедренной кости. Так что это относительно менее инвазивные методы лечения, которые можно предложить при локальной травме колена. Вам не нужно так сильно беспокоиться о выполнении этого одномыщелкового эндопротезирования у людей в возрасте около 50 или 55 лет.

Опять же, у пациентов моложе этого возраста мы все еще предпочитаем не делать тотального или частичного эндопротезирования. Это не только потому, что мы просто не хотим этого. Есть две основные причины для невыполнения «металлических решений» у молодых пациентов.

Мы все знаем, что «металлические решения», коленные протезы, требуют замены после нескольких лет использования. Это очевидно. Некоторые люди говорят, что 10, 15, 20 лет — это срок службы протеза коленного сустава. Но если мы переходим к эндопротезированию у молодых пациентов, частота ревизий значительно выше.

Ревизия происходит за более короткое и короткое время, потому что это очевидно. Вы используете коленный сустав больше, если вам 50, чем если вам 70 лет. Если у вас есть автомобиль, вы просто медленно едете по улице, в городе. Но если у вас есть хороший автомобиль, Ferrari или что-то вроде того, вы выезжаете на шоссе, сильно разгоняетесь и используете его гораздо больше.

Так что риск отказа замененного коленного сустава возрастает из-за перегрузки. Использование коленного сустава значительно выше у молодых пациентов. Вот почему мы стараемся избегать эндопротезирования. Это не потому, что тотальное или частичное эндопротезирование не является хорошим решением в краткосрочной или среднесрочной перспективе.

Но для молодых пациентов мы пытаемся предложить не краткосрочные решения их проблем с коленом, а более долгосрочные варианты лечения.