ГИПЭК против ЭПИК: Современные методы лечения перитонеальных метастазов

Перейти к разделу

• Понимание перитонеальных метастазов
• Детали процедуры ГИПЭК
• Детали процедуры ЭПИК
• Выбор химиотерапевтического препарата
• Сравнение клинических исследований
• Повторные процедуры и сложности
• Полная расшифровка

Понимание перитонеальных метастазов

Перитонеальные метастазы возникают при распространении рака на выстилку брюшной полости — брюшину. Доктор медицинских наук Неля Мельничук объясняет, что это состояние часто развивается из первичных опухолей, таких как колоректальный рак, рак аппендикса и мезотелиома. Основная сложность заключается в том, что эти метастазы обычно плохо поддаются системной химиотерапии.

Краеугольным камнем лечения является циторедуктивная операция. Эта сложная процедура предполагает хирургическое удаление всех видимых опухолевых очагов из брюшной полости. Доктор медицинских наук Неля Мельничук подчеркивает, что даже после успешного удаления видимой опухоли неизбежно остаются микроскопические раковые клетки. Именно здесь внутрибрюшинная химиотерапия становится необходимой для прямого воздействия на эти остаточные клетки.

Детали процедуры ГИПЭК

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия, или ГИПЭК, проводится сразу после циторедуктивной операции. Доктор медицинских наук Неля Мельничук описывает, как нагретый до 42 градусов Цельсия химиотерапевтический раствор циркулирует в брюшной полости в течение 90–100 минут. Сам нагрев является критически важным компонентом, поскольку раковые клетки более чувствительны к гипертермии, чем здоровые ткани.

Безопасность пациента во время процедуры ГИПЭК имеет первостепенное значение. Доктор медицинских наук Неля Мельничук отмечает, что хирургическая бригада, включая анестезиолога, тщательно контролирует внутреннюю температуру тела пациента. При необходимости используются охлаждающие одеяла для предотвращения перегрева от нагретой химиотерапии. После процедуры брюшная полость ушивается, и пациент начинает стандартное послеоперационное восстановление.

Детали процедуры ЭПИК

Ранняя послеоперационная интраперитонеальная химиотерапия, или ЭПИК, представляет собой иную стратегию по времени. Доктор медицинских наук Неля Мельничук поясняет, что ЭПИК начинается после завершения операции и начала восстановления пациента. Цель — начать химиотерапию через абдоминальный порт на 1-й или 2-й послеоперационный день при условии медицинской стабильности пациента.

Срочность раннего введения обусловлена биологическими причинами. Доктор медицинских наук Неля Мельничук объясняет, что после любой операции быстро начинают формироваться спайки в брюшной полости. Эти спайки могут создавать карманы, которые защищают раковые клетки от химиотерапевтического раствора. Начиная ЭПИК рано, хирурги стремятся максимизировать распределение и воздействие до развития этих физических барьеров. Лечение обычно продолжается в течение трёх дней после операции.

Выбор химиотерапевтического препарата

Выбор химиотерапевтического препарата не случаен; он определяется происхождением и гистологией первичной опухоли. Доктор медицинских наук Неля Мельничук утверждает, что при колоректальном раке и раке аппендикса стандартом для ГИПЭК являются митомицин C или оксалиплатин. Для метастазов мезотелиомы или рака яичников часто выбирают цисплатин, иногда в комбинации с митомицином C.

Доктор Мельничук также подчеркивает ключевое фармакологическое различие между процедурами. ГИПЭК обычно использует митомицин C, тогда как протокол ЭПИК часто применяет другую комбинацию препаратов: ФУДР (флоксуридин) и лейковорин. Она отмечает, что выбор в настоящее время основывается на типе опухоли, а не на генетическом тестировании, поскольку доказательств для генетически направленной химиотерапии в этом контексте всё ещё недостаточно.

Сравнение клинических исследований

Значительным событием в этой области стало прямое клиническое исследование, сравнивающее ГИПЭК и ЭПИК. Доктор медицинских наук Неля Мельничук участвует в этом исследовании, которое фокусируется на пациентах с колоректальным раком и раком аппендикса, распространившимися на брюшину. Исследование направлено на получение высокоуровневых доказательств того, какой метод обеспечивает лучшие результаты.

Обоснование исследования включает теоретические преимущества каждого подхода. Как обсуждала доктор Мельничук с доктором медицинских наук Антоном Титовым, ГИПЭК доставляет химиотерапию в условиях гипертермии во время операции. В отличие от этого, ЭПИК обеспечивает более длительное время воздействия химиотерапевтических агентов в дни после операции. Это исследование поможет определить, какой фактор — тепло или продолжительность — более критичен для выживаемости пациентов.

Повторные процедуры и сложности

Проведение второй процедуры ГИПЭК или ЭПИК является сложным и трудным. Доктор медицинских наук Неля Мельничук объясняет, что первоначальная операция и химиотерапия вызывают значительное образование спаек и рубцовой ткани внутри брюшной полости. Это изменённая анатомия делает последующую циторедукцию технически гораздо более сложной для хирурга.

Несмотря на эти сложности, повторные процедуры иногда выполняются при рецидивирующем заболевании. Доктор медицинских наук Неля Мельничук отмечает, что если изначально использовался митомицин C, для повторной процедуры ГИПЭК может быть выбран оксалиплатин. Этот подход требует высокоспециализированной хирургической бригады, имеющей опыт управления осложнениями повторных операций в брюшной полости.

Полная расшифровка

Доктор медицинских наук Антон Титов: Вы возглавляете программу по лечению перитонеальных метастазов в крупной американской больнице. ГИПЭК — это гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. ГИПЭК обычно сопровождает микрохирургическую резекцию метастазов рака, распространившихся по брюшине. Что нового в лечении ГИПЭК? Какие варианты процедуры ГИПЭК теперь доступны пациентам?

Доктор медицинских наук Неля Мельничук: Программа по лечению перитонеальных метастазов здесь лечит пациентов с колоректальным раком с перитонеальным распространением. Мы также лечим рак аппендикса с перитонеальным распространением. Мы лечим пациентов с мезотелиомой с помощью ГИПЭК. Обычно пациенты с перитонеальным заболеванием плохо отвечают на системную химиотерапию.

Один из методов лечения этих пациентов — выполнение циторедукции. Это означает, что мы входим в брюшную полость и хирургически удаляем все видимые опухолевые очаги. Затем мы добавляем внутрибрюшинную химиотерапию.

Обоснование внутрибрюшинной химиотерапии таково: после удаления всех видимых опухолевых очагов с брюшины неизбежно остаются невидимые раковые клетки. Внутрибрюшинная химиотерапия призвана уничтожить эти оставшиеся клетки.

Существует два способа проведения внутрибрюшинной химиотерапии. Один метод выполняется во время операции и называется гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (ГИПЭК). ГИПЭК проводится в течение 90–100 минут во время операции. Химиотерапия нагревается, что помогает уничтожать раковые клетки, поскольку они более чувствительны к теплу, чем нормальные клетки. Затем хирург ушивает брюшную полость, и пациент получает обычный послеоперационный уход.

Другой вариант — ранняя послеоперационная интраперитонеальная химиотерапия (ЭПИК). ЭПИК проводится после завершения операции, когда пациент восстанавливается, через порт, установленный в брюшной полости. Обычно мы проводим её в течение трёх дней после циторедукции, при условии, что пациент достаточно восстановился. Сейчас мы проводим клиническое исследование, сравнивающее эти два подхода у пациентов с колоректальным раком и раком аппендикса с перитонеальным распространением.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Какова обычно температура химиотерапевтического раствора, который вы вводите в брюшную полость пациента?

Доктор медицинских наук Неля Мельничук: Это 42 градуса Цельсия. Химиотерапия проводится в течение 90–100 минут. Важно убедиться, что пациент не перегревается во время процедуры. Анестезиолог следит за температурой тела, и при необходимости мы используем охлаждающие одеяла. Но внутрибрюшной химиотерапевтический раствор имеет температуру 42 градуса Цельсия.

Доктор медицинских наук Антон Титов: ЭПИК — это процедура ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапии. Какой период времени проходит между циторедуктивной операцией и началом химиотерапии ЭПИК?

Доктор медицинских наук Неля Мельничук: Мы обычно предпочитаем начинать на 1-й послеоперационный день, то есть на следующий день после операции, при условии, что пациент стабилен и соответствует критериям. Иногда мы начинаем на 2-й день. Цель — начать ЭПИК как можно раньше, потому что после любой операции в брюшной полости начинают формироваться спайки, которые могут ограничить доступ химиотерапии ко всем участкам.

Доктор медицинских наук Антон Титов: ЭПИК продолжается в течение нескольких дней после операции? В отличие от ГИПЭК, который длится 60–90 минут во время циторедуктивной операции.

Доктор медицинских наук Неля Мельничук: Именно. В этом преимущество ЭПИК — более длительное воздействие химиотерапевтического препарата на раковые клетки. Мы используем разные препараты: для ГИПЭК — митомицин C, для ЭПИК — флоксуридин и лейковорин. Некоторые центры используют другие схемы. Здесь у нас идёт клиническое исследование для сравнения обоих методов.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Как выбираются химиотерапевтические препараты для лечения метастатического перитонеального рака с помощью ГИПЭК? Это основано на локализации первичной опухоли? Выбор химиотерапии основан на гистологии первичной опухоли? Проводите ли вы какое-либо генетическое тестирование для выбора режима химиотерапии для лечения ГИПЭК?

Доктор медицинских наук Неля Мельничук: Выбор химиотерапии основан на первичной опухоли. Например, при раке аппендикса и колоректальном раке мы используем митомицин C или оксалиплатин. Для пациентов с мезотелиомой или раком яичников мы используем цисплатин. При мезотелиоме мы также используем митомицин C. Мы не проводим генетическое тестирование для выбора химиотерапии, так как нет доказательств его эффективности в этом контексте.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Есть ли у вас доказательства для изменения химиотерапевтического режима в ГИПЭК или ЭПИК? Как часто выполняются повторные процедуры ГИПЭК или ЭПИК?

Доктор медицинских наук Неля Мельничук: Повторные процедуры ГИПЭК или ЭПИК сложны. После первой процедуры у пациентов развиваются спайки в брюшной полости, что делает повторную циторедукцию и химиотерапию значительно сложнее. Но мы всё же выполняем повторные процедуры. Обычно мы используем митомицин C в качестве первой линии, а для повторной процедуры ГИПЭК применяем оксалиплатин.