Совершенствование дизайна клинических исследований для улучшения результатов лечения пациентов

Перейти к разделу

• Распространенные проблемы клинических исследований
• Проблема малого размера выборки в исследованиях
• Финансирование и систематические ошибки в исследованиях
• Регуляторные барьеры для рандомизации
• Необходимость сравнительных исследований терапии
• Полная расшифровка

Распространенные проблемы клинических исследований

Доктор Стивен Эванс, MD, выделяет несколько критических недостатков в современном дизайне клинических исследований. Основная проблема — отсутствие анализа результатов на ключевых временных отрезках. Используя хирургию в качестве примера, он отмечает, что фокусировка только на краткосрочных исходах, таких как первые трое суток, может вводить в заблуждение, создавая впечатление, что все операции опасны из-за рисков интраоперационной летальности.

Многие исследования не оценивают долгосрочные преимущества или потенциальный вред, проявляющийся со временем. Такой краткосрочный подход может скрывать истинную ценность и профиль безопасности лечения. Доктор Эванс также указывает на избирательную публикацию результатов и предвзятый анализ как на повсеместные проблемы, искажающие баланс между пользой и рисками.

Проблема малого размера выборки в исследованиях

По словам доктора Стивена Эванса, MD, наиболее распространенной проблемой является недостаточный размер выборки в клинических исследованиях. Слишком малые исследования часто не выявляют доказательства пользы там, где она существует. С равной вероятностью они могут пропустить доказательства вреда, оставляя результаты неопределенными и малопригодными для практического применения.

Эта проблема затрагивает исследования лекарственных препаратов, вакцин, хирургических вмешательств и всех видов лечения. Доктор Стивен Эванс, MD, поясняет, что такие неадекватные исследования оставляют медицинское сообщество в состоянии неопределенности, в конечном счете подводя как врачей, так и пациентов, нуждающихся в четких данных.

Финансирование и систематические ошибки в исследованиях

Доктор Стивен Эванс, MD, обсуждает значительное влияние источников финансирования на клинические исследования. Когда частная индустрия оплачивает все исследования, возникает внутреннее давление для получения коммерчески благоприятных результатов. Эта реальность может конфликтовать с целью генерации беспристрастных доказательств, которые действительно приносят пользу пациентам.

Доктор Эванс предлагает пересмотреть подход к организации и финансированию исследований в медицинской практике. Он предлагает модели совместного финансирования между частными и государственными структурами для снижения коммерческой предвзятости. Такой сдвиг может помочь обеспечить, чтобы исследования были направлены на ответ клинически важные вопросы, а не на рыночные интересы.

Регуляторные барьеры для рандомизации

В ходе обсуждения с доктором Антоном Титовым, MD, доктор Эванс называет текущие регуляторные требования к клиническим исследованиям "скандальными". Он отмечает парадокс: врачи могут свободно назначать недоказанные методы лечения, такие как гидроксихлорохин или ремдесивир, без какого-либо контроля. Однако в момент, когда они хотят провести рандомизацию пациентов для надлежащего изучения этих методов, возникают обширные регуляторные барьеры.

Доктор Стивен Эванс, MD, утверждает, что такая система неэтична, поскольку разрешает неконтролируемое лечение без генерации достоверных данных. Он выступает за реструктуризацию регуляторных требований, особенно во время пандемий, чтобы сделать рандомизацию значительно проще. Это позволило бы коллективному опыту лечения миллионов пациентов вносить весомый вклад в медицинские знания.

Необходимость сравнительных исследований терапии

Доктор Стивен Эванс, MD, подчеркивает критический пробел в текущих клинических исследованиях: отсутствие исследований сравнительной эффективности. Хотя фармацевтические компании проводят технически безупречные исследования, они часто разрабатывают их, чтобы показать свой продукт в наилучшем свете. Катастрофически мало исследований, напрямую сравнивающих два различных активных метода лечения.

Этот недостаток оставляет врачей в неопределенности относительно того, какое лечение действительно наиболее эффективно для их пациентов. Доктор Стивен Эванс, MD, призывает к увеличению числа государственно финансируемых исследований, отвечающих на эти практические сравнительные вопросы. Он также подчеркивает необходимость обучения большего числа исследователей проведению более простых, менее сложных исследований, которые можно широко внедрять.

Полная расшифровка

Доктор Стивен Эванс, MD: Половина результатов клинических исследований никогда не публикуется, как мы только что обсудили. Анализ опубликованных данных может быть подогнан под интересы тех, кто его проводит.

Я провел всесторонний анализ проблем клинических исследований, включая избирательную публикацию результатов. Но каковы в целом наиболее распространенные проблемы в клинических результатах, помимо избирательной отчетности?

Наиболее распространенные проблемы возникают, когда анализ не учитывает наиболее важные временные масштабы. Если бы мы рассматривали исследования хирургических вмешательств только по первым трем дням, вся хирургия остановилась бы. Мы знаем, что существует интраоперационная летальность при некоторых операциях. Существуют довольно высокие показатели летальности в ходе отдельных операций по сравнению с другими.

Но практически при всех хирургических вмешательствах существует риск смерти. То, что важно, — это долгосрочная польза. Многие исследования не охватывают долгосрочный период, чтобы увидеть, есть ли действительно долгосрочная польза, и возможно, не выявляют вред, который возникает со временем. Так что это ключевая проблема в исследованиях.

Очевидно, сохраняется проблема избирательной отчетности. Может существовать проблема в избирательном анализе — том, как люди проводят свой анализ. Иногда они проводят действительно хороший и тщательный анализ, чтобы найти преимущества, и при этом используют грубые методы, которые с меньшей вероятностью выявят доказательства вреда. Баланс между преимуществами и вредом часто очень плох.

В конечном счете, я думаю, наиболее распространенная проблема заключается в том, что исследования слишком малы. Они не находят доказательства пользы там, где она есть, и не находят доказательства вреда там, где он есть. Их результаты просто неопределенны, потому что выборка слишком мала. Это проблема с лекарствами, с вакцинами, с хирургией, со всеми видами лечения.

Доктор Антон Титов, MD: Считаете ли вы тогда, что для смягчения проблемы малых исследований — поскольку проведение клинических исследований очень дорого — нам необходимо переосмыслить структуру медицинской практики и, возможно, то, как частные и государственные средства на клинические исследования распределяются? Становится ясно, что если частная индустрия оплачивает все клинические исследования, она хочет видеть определенные коммерческие результаты. Такова реальность мира, и пациенты могут не обязательно получать пользу. Как вы думаете, должна ли измениться инфраструктура клинической практики в целом и участие в исследованиях, чтобы клинические исследования стали более достоверными?

Доктор Стивен Эванс, MD: Я думаю, что регулирование клинических исследований должно быть таким, чтобы их было намного проще проводить. Я считаю скандалом, что во время этой пандемии врачи могли свободно назначать, скажем, гидроксихлорохин или ремдесивир отдельным пациентам без каких-либо проверок — вообще без каких-либо. Они могут просто пойти и сделать это.

Но как только они хотят провести рандомизацию, вступают в силу все виды регуляторных требований. Я считаю, что неэтично продолжать лечить пациентов, когда вы не знаете, есть ли польза, и не проводить рандомизацию в этих обстоятельствах. Но я понимаю, почему это происходит.

Этические комитеты и регуляторные требования к проведению исследований сделали это трудным. Я думаю, что во время пандемии нам необходимо пересмотреть подход и обеспечить, чтобы мы рандомизировали пациентов на лечение гораздо свободнее, без требования всех проверок. Пациенты и врачи хотят сделать все возможное, но они должны обеспечить, чтобы при этом они рандомизировали пациентов так, чтобы данные, поступающие из опыта лечения, могли быть использованы достоверным образом.

Сейчас они могут просто лечить пациентов. Миллионы пациентов перенесли COVID-19, но лишь крошечная часть из них была включена в рандомизированные исследования. Поэтому я считаю, что регуляторные требования должны быть значительно упрощены.

Нам необходимо обучать людей тому, как проводить простые исследования. Нам необходимо сделать их гораздо менее сложными. Нам необходимо создавать стимулы для людей делать это при государственном финансировании, или по крайней мере не обязательно финансируемые фармацевтической промышленностью.

Я думаю, что фармацевтическая промышленность проводит очень качественные исследования. Думаю, их интерпретация иногда смещена в сторону бизнес-интересов, но технически исследования обычно проводятся очень хорошо. Можно высказать ряд критических замечаний в отношении их практик в общих исследованиях, которые они проводят, и в исследованиях, интерпретируемых так, чтобы показать их продукт в наилучшем свете.

У нас недостаточно исследований, сравнивающих два различных метода лечения, и как следствие, мы гораздо менее уверены в сравнительной эффективности лекарств, чем должны быть.