Неоадъювантная или адъювантная химиотерапия при выборе тактики лечения рака молочной железы

Перейти к разделу

• Выживаемость при неоадъювантной и адъювантной терапии
• Преимущества неоадъювантной химиотерапии
• Значение патологического полного ответа (пПО)
• Потенциал неоадъювантной эндокринной терапии
• Предотвращение избыточного лечения у пожилых пациентов
• В сторону персонализированного подхода к лечению
• Полный текст

Выживаемость при неоадъювантной и адъювантной терапии

Д-р Марк Липпман, MD, поясняет, что рандомизированные клинические исследования не выявляют значимой разницы в выживаемости между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией при раке молочной железы. Неоадъювантная терапия проводится до операции, тогда как адъювантная терапия назначается после хирургического вмешательства. Д-р Марк Липпман, MD, объясняет, что выбор между этими стратегиями не оказывает существенного влияния на общую выживаемость пациентов. Это фундаментальное равноправие предоставляет онкологам гибкость в планировании лечения. Решение часто зависит от других клинических факторов, а не только от статистики выживаемости.

Преимущества неоадъювантной химиотерапии

Д-р Марк Липпман, MD, описывает несколько ключевых преимуществ неоадъювантной химиотерапии при лечении рака молочной железы. Этот подход позволяет эффективно снизить стадию крупных опухолей, делая пациентов подходящими кандидатами для лампэктомии с сохранением молочной железы вместо мастэктомии. Большинство пациентов отвечают на неоадъювантную химиотерапию, что приводит к уменьшению опухоли до операции. С исследовательской точки зрения д-р Марк Липпман, MD, подчеркивает ценность наличия образцов ткани как до, так и после лечения. Это позволяет исследователям напрямую наблюдать влияние терапии на раковые клетки и ускоряет разработку новых терапевтических подходов.

Значение патологического полного ответа (пПО)

Патологический полный ответ представляет собой важнейшую веху в лечении рака молочной железы. Д-р Марк Липпман, MD, описывает пПО как исчезновение всех раковых клеток из молочной железы после неоадъювантной терапии. Этот показатель варьируется в зависимости от подтипа заболевания, но служит мощным предиктором долгосрочной выживаемости. Пациенты, достигшие пПО, обычно не нуждаются в дополнительном системном лечении после операции. Д-р Марк Липпман, MD, отмечает, что этот исход особенно благоприятен для прогноза пациента и упрощения лечения.

Потенциал неоадъювантной эндокринной терапии

Д-р Марк Липпман, MD, обсуждает формирующуюся роль неоадъювантной эндокринной терапии при раке молочной железы. Хотя полные ответы встречаются реже, чем при химиотерапии, это может отражать недостаточную продолжительность лечения, а не его неэффективность. В настоящее время клинические исследования изучают расширенные схемы неоадъювантной эндокринной терапии длительностью от шести до восьми месяцев. Д-р Липпман с большим интересом ожидает результатов этих исследований. Он предполагает, что более длительный период лечения может значительно улучшить показатели ответа при гормонопозитивном раке молочной железы.

Предотвращение избыточного лечения у пожилых пациентов

Д-р Марк Липпман, MD, затрагивает критическую проблему избыточного лечения, особенно у пожилых пациенток с раком молочной железы. Он ссылается на ключевое британское исследование, включавшее женщин старше 80 лет с ER-положительным раком молочной железы. Эти пациентки получали только Тамоксифен без хирургического вмешательства или лучевой терапии. Большинство из них умерли от причин, не связанных с раком молочной железы, что демонстрирует: одной лишь эндокринной терапии было достаточно для контроля заболевания. Д-р Липпман выступает за такой консервативный подход у ослабленных пожилых пациентов, отмечая, как легко можно контролировать ответ на лечение путем физического осмотра или простой визуализации.

В сторону персонализированного подхода к лечению

Доктор Марк Липпман, MD, бросает вызов общепринятым парадигмам лечения и выступает за более персонализированный подход к лечению рака молочной железы. Он делится выводами из ранних исследований неоадъювантной терапии в Национальном институте рака. Их подход заключался в продолжении терапии до достижения наилучшего ответа, а не следовании схемам с фиксированной продолжительностью. Медианное количество циклов для достижения наилучшего ответа составило пять, однако многим женщинам требовалось 7–10 циклов. Доктор Липпман приходит к выводу, что оптимальный подход может заключаться в индивидуальной адаптации продолжительности лечения в зависимости от ответа пациента, а не в строгом соблюдении заранее разработанных стандартных схем.

Полная стенограмма

Доктор Антон Титов, MD: Как выбирать протоколы неоадъювантной и адъювантной химиотерапии и гормональной терапии для лечения рака молочной железы? Являются ли протоколы одинаковыми?

Можно использовать неоадъювантную терапию, неоадъювантную эндокринную терапию, химиотерапию или адъювантную химиотерапию, а также адъювантную эндокринную терапию. Таким образом, можно применять оба подхода. Рандомизированные клинические исследования показали, что применение неоадъювантной или адъювантной терапии не оказывает влияния на выживаемость пациентов с раком молочной железы. Поэтому с точки зрения выживаемости не имеет особого значения, какой именно подход вы выберете.

Доктор Марк Липпман, MD: Однако при неоадъювантной терапии есть множество преимуществ. Прежде всего, пациентам с крупными опухолями легче провести стадирование вниз (уменьшить стадию заболевания). Таким образом, пациентка, которая изначально не подходила для лампэктомии и сохранения молочной железы, может стать подходящим кандидатом. Почти все пациенты отвечают на неоадъювантную химиотерапию, и большинство пациентов отвечает на неоадъювантную эндокринную терапию, что приводит к уменьшению размеров опухолей.

Это позволяет увидеть, какая терапия по борьбе с раком молочной железы будет эффективной. Таким образом, это может направлять лечение рака молочной железы после удаления опухолей. С исследовательской точки зрения мы крайне заинтересованы в неоадъювантной терапии, поскольку у нас есть первоначальная биопсия опухоли молочной железы. Затем, когда пациентка проходит операцию после завершения неоадъювантной терапии, можно получить больше ткани опухоли молочной железы.

Можно оценить, какое влияние ваше лечение оказало на рак молочной железы. И это чрезвычайно валидный способ разработки новых методов лечения рака молочной железы. Существует понятие патологического полного ответа (pCR). И удивительным образом, в зависимости от подтиза заболевания, у некоторых групп пациенток с раком молочной железы все раковые клетки исчезают из молочной железы при проведении неоадъювантной терапии. Это просто замечательно.

Патологический полный ответ (pCR) является мощным предиктором выживаемости. Мы знаем, что пациенты, достигшие патологического полного ответа, как правило, не нуждаются в дополнительной системной терапии после операции, что является прекрасным результатом. Таким образом, неоадъювантная терапия очень полезна для направления лечения рака молочной железы.

Доктор Марк Липпман, MD: Однако на данный момент нет большого преимущества в выживаемости при проведении терапии до или после операции. Неоадъювантная эндокринная терапия реже вызывает полный ответ, в основном потому, что неоадъювантная терапия, вероятно, проводится недостаточно долго. И теперь несколько замечательных новых адъювантных клинических исследований будут длиться шесть или восемь месяцев, чтобы оценить эффект более длительной неоадъювантной эндокринной терапии при раке молочной железы.

Я с большим интересом жду результатов этих клинических испытаний. Наконец, в Соединенных Штатах мы поразительным образом чрезмерно лечим пациентов. Это просто удивительно. Вы видите пациенток с раком молочной железы в возрасте 80 лет. Они ослаблены и плохо себя чувствуют. И врачи говорят о мастэктомии и лучевой терапии, а также обо всех этих других видах лечения.

Но есть прекрасное исследование, проведенное в Англии с участием женщин старше 80 лет, у которых был диагностирован гормонопозитивный рак молочной железы. Врачи назначили им тамоксифен, без операции и лучевой терапии, только таблетку тамоксифена. И большинство этих женщин умерли от других причин. Другими словами, тамоксифен для этих пожилых пациенток с индольентным гормонопозитивным раком молочной железы был достаточным для контроля их заболевания до тех пор, пока что-то другое не забрало их жизни.

Я считаю, что это говорит в пользу избегания чрезмерного лечения пожилых ослабленных пациенток с раком молочной железы. Я имею в виду, что это «мать всех» исследований неоадъювантной терапии, потому что вы даете лечение до любой другой терапии и просто не прекращаете его. Таким образом, очевидно, что неоадъювантная эндокринная терапия может быть очень эффективной.

Кроме того, следить за женщиной, чтобы увидеть, контролируем ли мы рак в молочной железе, — это проще простого. Если у нее есть уплотнение, его можно прощупать. Достаточно большого и указательного пальцев, чтобы определить, идет ли лечение хорошо или нет, верно? Или достаточно простого метода визуализации. Таким образом, здесь нет никакой срочности.

Поэтому неоадъювантная терапия у ослабленных пациенток с раком молочной железы может быть очень привлекательной, по моему мнению, но в этой стране она применяется не так часто. Английские специалисты возглавили это направление. Никто еще не пробовал этого здесь.

Ну, несколько лет назад, не люблю говорить сколько именно, мы впервые разработали неоадъювантную терапию в Национальном институте рака, когда я руководил программой по раку молочной железы там. Мы не знали, как проводить неоадъювантную химиотерапию при раке молочной железы. Кто знал? Никто никогда раньше не проводил неоадъювантную терапию при раке молочной железы.

Поэтому мы взяли женщин и сказали: «Мы не знаем, как долго следует проводить неоадъювантную эндокринную терапию. Поэтому мы будем продолжать ее до достижения наилучшего ответа и просто давать им цикл за циклом. Нам все равно. И пока мы можем измерять происходящее, зачем нам останавливаться, верно? Пока опухоль молочной железы уменьшается.

И что интересно, хотя современные неоадъювантные схемы обычно состоят из четырех или шести циклов терапии, медианное количество циклов для достижения наилучшего ответа в нашем опыте составило пять. Это означает, что половина женщин проходила 7–8–9–10 циклов неоадъювантной гормональной терапии, чтобы достичь наилучшего ответа. Таким образом, это было очень и очень поучительно для лечения рака молочной железы эндокринной терапией.

Поэтому я не думаю, что даже лучший способ проведения неоадъювантной терапии при раке молочной железы был полностью определен. Возможно, лучший способ — основывать неоадъювантную терапию на том, как чувствует себя сама пациентка, а не на какой-то заранее разработанной стандартной схеме, «вареной» полчаса.