Мониторинг диуретической терапии при острой сердечной недостаточности: биомаркеры и ультразвуковое исследование

Перейти к разделу

• Биомаркеры при мониторинге сердечной недостаточности
• Уровни БНП для оценки застоя жидкости
• Оценка с помощью ультразвукового исследования у постели больного
• Оценка функции почек во время диуреза
• Интеграция различных методов оценки
• Полный текст

Биомаркеры при мониторинге сердечной недостаточности

Д-р Дэвид Эллисон, MD, обсуждает продолжающуюся проблему мониторинга пациентов, получающих диуретики при острой сердечной недостаточности. Он подчеркивает, что определение дегидратации остается скорее искусством, чем наукой. Для большинства пациентов не существует единственного надежного теста без инвазивных методов, таких как мониторинг центрального венозного давления.

Д-р Дэвид Эллисон, MD, объясняет, что хотя биомаркеры дополняют клинический осмотр, они имеют ограничения. Поиск оптимальных методов мониторинга продолжается, поскольку врачи балансируют между эффективным диурезом и защитой почек.

Уровни БНП для оценки застоя жидкости

B-type natriuretic peptide (BNP) служит важным биомаркером при оценке сердечной недостаточности. Доктор David Ellison, MD, ссылается на исследование 2002 года BREATHING NOT PROPERLY, опубликованное в New England Journal of Medicine. Это исследование продемонстрировало эффективность BNP в дифференциации сердечной недостаточности и пневмонии в условиях отделений неотложной помощи.

Д-р Дэвид Эллисон, MD, отмечает, что снижение уровней БНП во время лечения является благоприятным прогностическим признаком. Однако он предупреждает, что БНП не является идеальным тестом. У пациентов с почечной недостаточностью уровни БНП часто повышены даже без застоя жидкости. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью могут поддерживать хронически высокие уровни, что затрудняет интерпретацию.

Оценка с помощью ультразвукового исследования у постели больного

Ультразвуковое исследование у постели больного становится все более ценным инструментом при оценке пациентов с сердечной недостаточностью. Д-р Дэвид Эллисон, MD, объясняет, что кардиологи используют эхокардиографию для оценки фракции выброса и наполнения сердца. Эта дифференциация имеет решающее значение, поскольку подходы к лечению значительно различаются при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и с сохраненной фракцией выброса.

Д-р Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает важность оценки нижней полой вены (НПВ) с помощью ультразвука. Оценка коллабильности НПВ помогает определить, указывает ли повышение уровня креатинина на чрезмерный диурез или требует продолжения агрессивного лечения. Этот неинвазивный метод предоставляет данные в реальном времени для принятия терапевтических решений.

Оценка функции почек во время диуреза

Мониторинг функции почек остается критически важным во время агрессивной диуретической терапии. Д-р Дэвид Эллисон, MD, обсуждает экспериментальные биомаркеры, которые позволяют дифференцировать снижение перфузии почек от фактического повреждения почек. Мочевые биомаркеры, такие как KIM-1 и NGAL, могут указывать на повреждение канальцев при повышении уровня креатинина.

Д-р Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что тщательный микроскопический анализ мочи предоставляет ценную информацию о повреждении почек. Нефрологи используют этот подход для различия обратимых изменений перфузии и структурных повреждений во время лечения сердечной недостаточности.

Интеграция нескольких инструментов оценки

Эффективное управление хронической сердечной недостаточностью требует интеграции нескольких методов оценки. Доктор Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что не существует «волшебного» теста для определения статуса гидратации (конгестии). Врачам необходимо сочетать данные анамнеза, физического осмотра, результаты УЗИ и показатели биомаркеров.

Доктор Антон Титов, MD, способствует обсуждению комплексной оценки пациента. Разговор с доктором Эллисоном показывает, что оптимальная помощь включает синтез информации из всех доступных инструментов. Этот многомерный подход обеспечивает наилучшую оценку объема жидкости у пациентов со сложным течением хронической сердечной недостаточности.

Полный текст

Доктор Антон Титов, MD: Существуют ли лабораторные критерии или определенные клинические признаки, которые помогают определить, правильно ли используются диуретики при хронической сердечной недостаточности, особенно на фоне артериальной гипертензии? Конечно, критерии перегрузки объемом важны. Но есть ли что-то еще?

Доктор Дэвид Эллисон, MD: Да, я думаю, это отличный вопрос. При хронической сердечной недостаточности мониторинг пациентов был одной из «священных чаш»: как следить за состоянием пациентов? Я считаю, что есть два разных типа биомаркеров, которые дополняют наш клинический осмотр. Но то, как мы определяем дегидратацию (устранение конгестии), все еще остается во многом искусством. Не существует одного теста, который можно было бы использовать однозначно, за исключением случаев установки центрального венозного катетера и измерения центрального венозного давления или катетера Свана-Ганца.

Были проведены рандомизированные контролируемые исследования, показавшие, что для большинства пациентов это не добавляет ценности. Поэтому мы по-прежнему стараемся оценивать эти параметры неинвазивно. Используемые подходы включают измерение уровня BNP или натрийуретического пептида мозгового типа (BNP). И это неплохой тест.

Очень давно, в 2002 году, клиническое исследование «Breathing Not Properly», опубликованное в New England Journal of Medicine, показало, что измерение уровня BNP было очень хорошим тестом для определения того, имеют ли пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи, пневмонию или хроническую сердечную недостаточность.

Я думаю, это все еще очень хороший тест. В таких ситуациях есть данные, которые противоречат друг другу относительно того, полезно ли измерение уровней BNP терапевтически при острой декомпенсированной хронической сердечной недостаточности. Но также совершенно ясно, что снижение уровней BNP по мере лечения хронической сердечной недостаточности является очень хорошим прогностическим признаком.

Поэтому мы постоянно измеряем его, и я обращаю на него внимание. Но это не окончательный тест. Во-первых, потому что у пациентов с почечной недостаточностью уровни BNP выше, даже когда нет перегрузки жидкостью. А во-вторых, у людей с хронической сердечной недостаточностью их уровни BNP могут быть хронически высокими. И интерпретировать это гораздо сложнее.

Таким образом, это тест, который широко используется. Я думаю, он полезен. Но это не панацея; это не идеальный способ оценки пациентов.

Что касается других тестов, то сейчас мы широко используем так называемое УЗИ на месте оказания помощи (point-of-care ultrasound). И это очень хороший метод.

Кардиологи проводят эхокардиографию, с помощью которой можно оценить фракцию выброса и наполнение сердца. И это действительно важно знать. Я бы просто добавил, что мы многое знаем о том, как лечить пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса; мы знаем гораздо меньше о том, как лечить пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. Поэтому это действительно важный дифференциальный диагноз.

Но что касается конгестии, мы можем смотреть на шейные вены невооруженным глазом, а также с помощью УЗИ. И очень часто сейчас мы также используем УЗИ для исследования нижней полой вены и ее коллабильности (спадания). Это помогает, потому что если у пациента растет креатинин, вы даете много диуретиков, вам нужно знать, связано ли это с тем, что вы дали им слишком много, или же нужно продолжать действовать.

Изучение нижней полой вены может быть очень полезной частью оценки состояния пациента. Поэтому мы действительно рассматриваем все эти различные аспекты.

И, наконец, что касается повышения креатинина, как я уже упоминал, по крайней мере экспериментально, совершенно ясно, что мы можем оценить повреждение почек — перешел ли пациент от просто сниженной почечной перфузии к реальному повреждению почек — с помощью этих биомаркеров в моче, таких как KIM-1 или NGAL. И эти биомаркеры могут сказать нам, было ли повреждение почек.

Но, честно говоря, об этом также может просто рассказать анализ мочи. И одна из вещей, которую мы делаем как нефрологи, — это тщательный микроскопический осмотр и проверка наличия признаков повреждения почек. И это может быть очень полезно в таких ситуациях.

Так что, к сожалению, у нас все еще нет «волшебного» теста, который дал бы ответ о сердечной конгестии, по крайней мере для большинства пациентов.

В итоге мы используем все наши инструменты: как наш анамнез, физический осмотр, такие устройства, как аппарат УЗИ, так и биомаркеры, такие как BNP, чтобы попытаться получить наилучшую возможную оценку объема жидкости у пациента.