Выявление и лечение рака предстательной железы: новый подход для пациентов

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Как проводился этот обзор
• Раннее выявление с учетом риска: новая стратегия ПСА
• Пальцевое ректальное исследование: что изменилось
• Новый диагностический алгоритм ПСА-МРТ
• Техники биопсии предстательной железы
• Визуализация ПСА-ПЭТ/КТ
• Генетическое консультирование и тестирование
• Лечение локализованного рака предстательной железы
• Активное наблюдение: мониторинг вместо операции
• Хирургическое лечение и лучевая терапия
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Базовый уровень ПСА в возрасте 45 лет позволяет персонализировать скрининг; большинству мужчин не требуется повторное исследование в течение 5 лет.
• МРТ предстательной железы перед биопсией позволяет избежать до 70% инвазивных биопсий и удваивает точность выявления рака.
• Рак предстательной железы низкого риска (группа градации ISUP 1) следует вести с помощью активного наблюдения, а не немедленной хирургии или лучевой терапии.
• В исследовании ProtecT 15-летняя опухолеспецифическая выживаемость превышала 97% как для хирургического лечения, так и для лучевой терапии, а также при активном наблюдении.
• ПСАМТ-ПЭТ/КТ значительно точнее КТ с остеосцинтиграфией для стадирования лимфогенных метастазов (92% против 65%).

Почему это исследование важно

Рак предстательной железы является наиболее часто диагностируемым видом рака у мужчин в Германии и второй по распространенности причиной смертности от онкологических заболеваний — уступает только раку легкого и опережает колоректальный рак. В 2022 году было зарегистрировано примерно 75 000 новых случаев. Около 10–15% всех мужчин в течение жизни получают диагноз рака предстательной железы.

Хорошая новость: 5-летняя выживаемость составляет примерно 90%. Три четверти всех опухолей выявляются на ранней стадии (T1 или T2), то есть они остаются ограниченными предстательной железой. Рак предстательной железы чаще встречается у пожилых мужчин, средний возраст постановки диагноза составляет 71 год (по данным за 2021 год).

Однако в этих статистических данных скрывается серьезная проблема. Половина всех диагностированных случаев рака предстательной железы относится к так называемым «латентным» формам — это не выявленные клинически индольентные опухоли, которые никогда не вызовут симптомов и не сократят продолжительность жизни мужчины. Дилемма современной медицины заключается в том, что по мере роста распространенности рака предстательной железы все важнее становится отличать эти безвредные опухоли от агрессивных, способных метастазировать, — и делать это как можно раньше.

Проблема «сверхдиагностики» значительна. В настоящее время на каждого мужчину, которого раннее выявление спасло от смерти от рака предстательной железы, 14 мужчин получают диагноз рака, который не имеет смысла ни с какой точки зрения, и некоторые из них даже проходят лечение по поводу этого заболевания. В перспективе количество новых случаев рака предстательной железы во всем мире, как ожидается, удвоится в течение следующих 20 лет из-за старения населения, а число смертей, по прогнозам, возрастет на 85%.

Концепцию сверхдиагностики невозможно полностью устранить, поскольку ни один диагностический тест не обладает достаточной точностью для выявления только тех раков, которые станут угрожающими жизни. Однако данная статья и новые немецкие клинические рекомендации S3, на которых она основана, показывают, как индивидуализированный и высокоточный ранний скрининг может хотя бы ограничить сверхдиагностику и последующее избыточное лечение.

Как проводился этот обзор

Это нарративный обзорный материал, в котором авторы синтезировали данные медицинской литературы для предоставления всестороннего обзора. Он основан на систематических поисках литературы, проведенных для обновления клинических рекомендаций S3 по раку предстательной железы (регистрационный номер AWMF 043–022OL) на 2025 год.

Исследовательская группа провела 11 систематических обзоров литературы, охватывающих период 2020–2024 годов, используя базы данных Medline и Cochrane. Данные были извлечены, а доказательства оценены согласно системе GRADE, стандартизированному методу оценки качества научных доказательств.

Авторы представляют несколько немецких академических учреждений, включая медицинский факультет Гейнриха-Хайне в Дюссельдорфе, Немецкий центр исследований рака (DKFZ) в Гейдельберге, Университетскую клинику Йены, Университетский медицинский центр Шлезвиг-Гольштейна в Любеке, Университетскую клинику Бонна и Университетскую клинику Ульма.

Риск-адаптированное раннее выявление: новая стратегия ПСА

Самое большое изменение в новых рекомендациях — отказ от универсального ежегодного скрининга в пользу персонализированного подхода, адаптированного к риску. Вот как это работает:

Если мужчина решает пройти раннее выявление — и преимущества с недостатками следует открыто обсудить с врачом сначала, — процесс должен начинаться в возрасте 45 лет с базового измерения уровня простат-специфического антигена (ПСА). ПСА — это белок (в частности, сериновая протеаза), вырабатываемый клетками предстательной железы, который помогает разжижать эякулят. Уровень ПСА повышается при повреждении клеток предстательной железы, будь то простатит (воспаление), травма (например, езда на велосипеде или пальцевое ректальное исследование) или рак предстательной железы.

Возраст 45 лет также рекомендовался в прошлом как точка отсчета, но обоснование изменилось. Ключевой вывод: имея базовый уровень ПСА в этом молодом возрасте, большинство мужчин могут быть избавлены от ранее рекомендуемых ежегодных обследований на раннее выячение как минимум в течение пяти лет. Это важно, поскольку более редкое тестирование снижает как количество ложноположительных результатов (аномальные уровни ПСА без подтверждения рака при последующих исследованиях), так и число сверхдиагнозов (выявление рака, который никогда не причинил бы вреда).

В возрасте 45–50 лет частота выявления клинически значимого рака предстательной железы — определяемого по группе градации (GG) 2–5 в классификации Международного общества уропатологов (ISUP) — составляет всего 0,2–0,4%. Эти относительно низкие показатели распространенности получены в исследовании PROBASE и в первом раунде шведского исследования внедрения OPT.

Вот как базовое значение ПСА определяет рекомендуемое последующее наблюдение:

• Ниже 1,5 нг/мл — низкий риск: дальнейшее тестирование на ПСА не требуется в течение как минимум 5 лет. Это относится к 89% мужчин в возрасте 45 лет и 82% мужчин в возрасте 50 лет.
• От 1,5 до 3,0 нг/мл — средний риск: рекомендуется проводить контрольное тестирование каждые два года (ежегодно через год).
• 3,0 нг/мл и выше (подтверждено) — высокий риск: требуется дополнительное обследование. Рак предстательной железы выявляется у 25–30% этих пациентов.

Для мужчин из группы высокого риска следующими шагами являются подтверждение уровня ПСА в течение трех месяцев и полная оценка рисков. Если уровень ПСА остается выше 3 нг/мл и не может быть объяснен увеличением предстательной железы, острым воспалением или другими известными причинами, рекомендуется МРТ предстательной железы. Эти начальные диагностические шаги позволяют избежать инвазивной биопсии у половины мужчин с изначально повышенным уровнем ПСА.

Измерение базового уровня ПСА в возрасте 45–50 лет имеет еще одну мощную прогностическую ценность: оно может предсказывать пожизненный риск развития метастатического рака предстательной железы. Этот прогностический потенциал наиболее высок в возрасте 45–50 лет, поскольку мужчины в этом возрасте еще не развили возрастное доброкачественное увеличение предстательной железы, что делает значение ПСА более чистым «базовым» показателем.

Одной из основных причин гипердиагностики и избыточного лечения в Германии является самостоятельное проведение тестирования в неподходящем возрасте. Согласно данным AOK (немецкого государственного страхового фонда) за 2022 год, большинство мужчин впервые проходят скрининг на рак только после того, как им исполняется 75 лет — вероятно, вместе с тестом на ПСА. Лишь 13% проходят первое тестирование в оптимальном для диагностики возрасте 45–50 лет.

Мужчинам с отягощенным семейным анамнезом — определяемым как наличие одного родственника первой степени родства (брата или отца), у которого рак предстательной железы был диагностирован до 60 лет, или более чем одного родственника первой степени родства с раком предстательной железы в любом возрасте — предлагается та же стратегия раннего выявления. Мужчинам с генетической предрасположенностью (такими как патогенные варианты гена BRCA2 или генов MSH2 и MSH6, связанных с синдромом Линча) следует начинать скрининг на основе ПСА с 40 лет. Курение не считается фактором риска развития рака предстательной железы.

Вот преимущества и недостатки скрининга на основе ПСА согласно обзору доказательств руководства:

Преимущества:

• Снижает вероятность смерти от рака предстательной железы: примерно 3 из 1000 прошедших скрининг мужчин не умирают от рака предстательной железы.
• Снижает вероятность развития метастатического рака предстательной железы: примерно 4 из 1000 прошедших скрининг мужчин не развивают метастазы.
• Снижает необходимость в частом тестировании: 9 из 10 мужчин в возрасте 45 лет имеют уровень ПСА ниже 1,5 нг/мл и не нуждаются в дальнейшем тестировании в течение 5 лет.

Недостатки:

• Психологический стресс от диагностических процедур для мужчин с выявленными на ранней стадии, но не угрожающими жизни опухолями.
• Гипердиагностика: выявление рака у 14 мужчин для предотвращения одной смерти, с риском избыточного лечения (хирургическое вмешательство или лучевая терапия для опухолей, которые никогда не стали бы угрожающими жизни, если бы их не лечить).
• Необоснованное проведение диагностических тестов, если базовый уровень ПСА повышен при отсутствии других признаков опухоли.
• Ложноположительные результаты: 3 из 10 МРТ показывают нормальные результаты; 3 из 4 биопсий после повышения уровня ПСА не выявляют опухоли; 1 из 4 биопсий после аномальной МРТ не выявляет опухоли.
• Низкая вероятность ложноотрицательного (нормального) базового значения ПСА при наличии реальной клинически значимой опухоли: частота ложноотрицательных результатов составляет 0,7 на 1000.
• Частое повторное проведение тестов на ПСА необходимо у 1 из 10 мужчин с исходным уровнем ПСА 1,5–3 нг/мл (каждые два года).

Пальцевое ректальное исследование: что изменилось

На протяжении более 50 лет пальцевое ректальное исследование (ПРИ) входило в состав ежегодного скрининга на рак, рекомендованного немецкими государственными страховыми компаниями. Теперь это уже не так.

Причина проста: чувствительность ПРИ при раннем выявлении рака предстательной железы оказалась недостаточной и составляет всего 5%. Это означает, что одно лишь ПРИ пропускает подавляющее большинство случаев рака предстательной железы. Обновленные рекомендации больше не рекомендуют ПРИ для раннего выявления рака предстательной железы.

Вместо этого основное внимание уделяется тестированию на ПСА в сочетании с МРТ при наличии показаний — гораздо более точному подходу.

Новый диагностический алгоритм ПСА-МРТ

Теперь существует международный консенсус о том, что любому мужчине любого возраста с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет и более и уровнем ПСА 3 нг/мл и выше следует проходить диагностическое обследование на рак предстательной железы. Ожидаемую продолжительность жизни можно определить по оценке врача или по таблице скорости ходьбы Studenski et al. (на основе средней скорости ходьбы на расстоянии 6 метров).

Однако теперь процесс выглядит совершенно иначе. Перед любыми инвазивными исследованиями пациентам следует сначала пройти подтверждение уровня ПСА и оценку риска, учитывающую все факторы, которые могут повышать уровень ПСА — предыдущие диагностические обследования, размер предстательной железы, воспаление, травма, семейный анамнез и этническая принадлежность. Онлайн-калькуляторы риска (например, ERSPC или Cancer Research UK) доступны для объективной оценки риска.

Если калькуляторы указывают на повышенный риск рака предстательной железы (например, риск более 10% с использованием калькулятора риска ERSPC No. 2), следующим шагом является МРТ предстательной железы, а не немедленная биопсия, как это ранее рекомендовалось. Это суть нового «алгоритма ПСА-МРТ».

Почему произошли изменения? Множество рандомизированных испытаний, в основном в рамках скрининга рака предстательной железы, показали, что этот алгоритм позволяет избежать до 70% биопсий предстательной железы. Это огромное сокращение числа инвазивных процедур.

Качество МРТ и квалификация врача-радиолога, интерпретирующего результаты, имеют решающее значение. Новые рекомендации S3 предписывают проводить МРТ предстательной железы в соответствии с действующими стандартами качества, с интерпретацией врачом-радиологом, специально обученным и сертифицированным по МРТ предстательной железы (специальный сертификат Q2 Немецкого общества радиологии).

Результаты МРТ определяют необходимость проведения биопсии. В рекомендациях четко указано:

• Так называемая биопсия под контролем слияния данных МРТ и УЗИ показана, когда подозрение на рак предстательной железы по данным МРТ оценивается как PI-RADS (Prostate Imaging – Reporting and Data System) 4 или 5.
• Биопсия также может рассматриваться при PI-RADS 3, если пациент находится в группе высокого индивидуального риска — например, когда плотность ПСА (уровень ПСА в нг/мл, деленный на объем предстательной железы в мл) превышает 0,15.
• Образования PI-RADS 1–2 не следует биопсировать.

Такой целевой подход повышает частоту выявления клинически значимого рака предстательной железы в скрининговых исследованиях до почти 50%. Обоснование заключается в том, чтобы избежать ненужных биопсий клинически индольентных карцином (ISUP GG 1), одновременно выявляя опасные формы рака. Эта стратегия подтверждена высокоуровневыми доказательствами из множества рандомизированных испытаний.

Чтобы оценить улучшенную точность: при использовании современных техник биопсии под контролем МРТ положительная прогностическая ценность повышенного уровня ПСА возрастает до 42% — это означает, что когда биопсия проводится после аномальных результатов МРТ, рак обнаруживается почти в половине случаев. В эту статистику входит примерно 16% клинически индольентных карцином 1-й группы по шкале ISUP — тех безвредных опухолей, которые не вызвали бы проблем. У мужчин в возрасте от 55 до 69 лет с повышенным уровнем ПСА традиционная биопсия (без навигации по данным МРТ) выявляет рак лишь примерно в 25% случаев.

Техники биопсии предстательной железы

Когда биопсия необходима, рекомендации предоставляют определенную гибкость. На основе множества рандомизированных испытаний можно рекомендовать как промежностную, так и трансректальную биопсию под контролем слияния данных. Важное замечание: трансректальные биопсии следует проводить только с антибиотикопрофилактикой для предотвращения инфекции. Оба вида биопсии могут выполняться как под местной, так и под общей анестезией.

Выбор подхода может быть индивидуализирован в зависимости от анатомии пациента, факторов риска и квалификации врача.

Визуализация с помощью PSMA-PET/CT

Новый метод визуализации, PSMA-PET/CT (позитронно-эмиссионная томография с целевой молекулой простат-специфического мембранного антигена), играет все более важную роль. При этом исследовании радиоактивный трассер нацелен на PSMA — белок, обнаруживаемый в клетках рака предстательной железы, что позволяет увидеть даже небольшие участки опухоли на снимке.

Первоначальные данные свидетельствуют о том, что PSMA-PET/CT может предоставить ценную информацию при первичной диагностике, включая сведения о степени агрессивности рака (группа степеней ISUP). Новые рекомендации рекомендуют использовать PSMA-PET/CT прежде всего для исключения метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов при местнораспространенном раке предстательной железы, который определяется группой степеней ISUP 3 или выше, стадией cT3/cT4 или уровнем ПСА выше 20 нг/мл.

Доказательства этого весьма убедительны. В рандомизированных исследованиях было установлено, что PSMA-PET/CT значительно превосходит стандартные методы визуализации (компьютерную томографию [КТ] и сцинтиграфию костей). Точность стадирования метастазов в лимфатических узлах составила:

• 92% при использовании PSMA-PET/CT (доверительный интервал 88–95%)
• 65% при стандартном стадировании с помощью КТ и сцинтиграфии костей (доверительный интервал 60–69%)

Эта разница имеет высокую статистическую значимость (p < 0,0001), что означает практически нулевую вероятность того, что она обусловлена случайными колебаниями.

Почему это важно? Выявление метастазов в лимфатических узлах или отдаленных метастазов имеет серьезные последствия для выбора терапии. Когда рак уже распространился, локальное лечение одно (хирургическое или лучевое воздействие на предстательную железу) больше не является достаточным — вместо него требуется системное лечение.

Генетическое консультирование и тестирование

Новая рекомендация в руководстве S3: всем пациентам с метастатическим раком предстательной железы следует предлагать генетическое консультирование и тестирование на зародышевые мутации (анализ ДНК, унаследованной от родителей).

Основанием для этой рекомендации является высокая распространенность — более 10% — патогенных вариантов в генах репарации ДНК среди этих пациентов. Знание о таких генетических изменениях может иметь значение для принятия решений о лечении, особенно в отношении новых таргетных препаратов.

Лечение локализованного рака предстательной железы

Примерно 68% случаев рака предстательной железы являются локализованными и неметастантическими (стадии I и II по классификации UICC, то есть T1-T2c N0 M0) на момент первичной диагностики. Это та группа пациентов, в которой выбор лечения наиболее сложен и требует индивидуального подхода.

Рак предстательной железы классифицируется на различные группы степеней ISUP после биопсии на основе суммы Глисона (показателя степени атипичности раковых клеток при микроскопическом исследовании). Эти группы определяют клинические категории риска, каждая из которых имеет свой риск смертности. Наиболее часто используемой и наилучшим образом валидированной классификацией является система NCCN (Национальная всеобщая онкологическая сеть), хотя в некоторых местах по-прежнему используется более старая классификация риска D'Amico. Новое подразделение группы промежуточного риска имеет важные последствия для выбора лечения.

Одним из наиболее важных исследований, лежащих в основе новых рекомендаций по лечению, является британское исследование ProtecT, результаты которого за 15 лет наблюдения были опубликованы в 2023 году. Этот знаковое рандомизированное исследование сравнило классические формы лечения:

• Радикальная простатэктомия (хирургическое удаление предстательной железы)
• Лучевая терапия
• Активное наблюдение (тщательное наблюдение с началом лечения только при необходимости)

Главный вывод после 15 лет наблюдения: не было обнаружено разницы в опухолеспецифической выживаемости между тремя подходами — выживаемость составляла более 97% в каждом случае. Иными словами, подавляющее большинство мужчин с локализованным раком предстательной железы не умерли от своего заболевания независимо от выбранного метода лечения.

Это означает, что пациентам с локализованным раком предстательной железы урологи и радиационные онкологи должны нейтрально разъяснять все три варианта лечения, учитывая их индивидуальное состояние здоровья (сопутствующие заболевания) и ожидаемую продолжительность жизни. Анализ показывает, что опухоли низкого риска следует вести с помощью активного наблюдения, как рекомендуется в новом руководстве S3.

Активное наблюдение: мониторинг вместо хирургического вмешательства

Активное наблюдение — это стратегия тщательного мониторинга, а не немедленного лечения. Пациенты из групп низкого риска и очень низкого риска, согласно рекомендациям NCCN, составляют примерно половину всех пациентов с локализованным раком предстательной железы; их можно наблюдать с помощью активного наблюдения вместо хирургического вмешательства или лучевой терапии.

Значительное нововведение в немецких рекомендациях: определенная группа пациентов с «благоприятным промежуточным риском» также считается подходящей для активного наблюдения. Это решение основано на масштабных гистопатологических исследованиях образцов после простатэктомии (предстательной железы, удаленной во время операции), которые показали четкую корреляцию между частотой паттерна Глисона 4 (из 5) и частотой рецидива ПСА после радикальной простатэктомии. Пациенты с раком предстательной железы группы ISUP GG 2, у которых присутствует лишь небольшое количество паттерна Глисона 4, также могут в первую очередь проходить активное наблюдение. На практике это означает наличие менее 25% паттерна Глисона 4 без крибриформного или внутрипротокового роста.

Ключевые рекомендации по активному наблюдению:

• Всем пациентам с раком предстательной железы низкого риска (ISUP GG 1) следует в первую очередь проходить активное наблюдение. Хирургическое вмешательство или лучевая терапия для этих пациентов не рекомендуются.
• Активное наблюдение рекомендуется только при использовании МРТ предстательной железы, соответствующей современным критериям качества, и биопсии под контролем МРТ, чтобы избежать ошибочной классификации.
• Во время активного наблюдения ПСА следует проверять каждые 3 месяца (для ISUP GG 2) или каждые 6 месяцев (для ISUP GG 1) в течение первых двух лет.
• Рекомендуется проведение повторной биопсии под контролем МРТ через 12–18 месяцев.

Ключевое различие: активное наблюдение следует прекратить в пользу хирургического вмешательства или лучевой терапии при наличии гистологического прогрессирования (ухудшения степени тяжести рака по данным биопсии), но НЕ только на основании повышения уровня ПСА. Чисто МРТ-контролируемое активное наблюдение без повторной биопсии возможно, но еще не было достаточно оценено для рекомендации в качестве стандартной практики.

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия

Когда требуется лечение — для мужчин с раком более высокого риска или тех, кто предпочитает радикальное лечение, — в рекомендациях приведены конкретные указания:

Радикальная простатэктомия (RP) рекомендуется пациентам с локализованным раком предстательной железы, которым требуется лечение. Она остается краеугольным камнем радикальной терапии.

Для пациентов, у которых наблюдается биохимический рецидив (повышение уровня ПСА после операции), подход зависит от профиля риска:

• Для пациентов с высоким профилем риска: рекомендуется отсроченная чрескожная спасительная лучевая терапия, если биохимический рецидив (ПСА ниже предела обнаружения) выявлен после операции.
• Для пациентов с биохимическим рецидивом и благоприятным профилем риска (время удвоения ПСА более 12 месяцев, ISUP GG менее 4): допустимым подходом является выжидательная тактика.
• Исследования с помощью PSMA-ПЭТ/КТ могут быть полезны, если уровни ПСА превышают 0,2 нг/мл, чтобы локализовать рецидив и помочь в планировании лечения.

Первичная радикальная лучевая терапия должна проводиться с использованием лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) с визуальным контролем (IGRT) — это означает, что излучение точно моделируется под опухоль, а ее положение проверяется на каждом сеансе лечения. Стандартная доза составляет не менее 74 Гр до 80 Гр в нормофракционированном режиме (стандартные ежедневные дозы).

Для локализованного промежуточного риска и локализованного высокого риска рака предстательной железы показана либо умеренная гипофракционирование (например, лечение в течение четырех недель вместо восьми), либо нормофракционированная лучевая терапия. Более короткий курс более удобен для пациентов и показал свою эквивалентную эффективность.

Что это означает для пациентов

Описанный в этой статье сдвиг представляет собой фундаментальное изменение в лечении рака предстательной железы. Для пациентов практические последствия существенны:

Меньше ненужных обследований и процедур. В старой модели мужчинам ежегодно проводились тесты на ПСА без ограничений. Новая модель предполагает, что однократное определение базового уровня ПСА в возрасте 45 лет дает много информации о вашем личном риске. Большинству мужчин (примерно 9 из 10) не потребуется дополнительное обследование в течение 5 лет. При повышении уровня ПСА рутинным следующим шагом больше не является немедленная биопсия — это МРТ, которая позволяет избежать до 70% биопсий.

Более точное выявление. Биопсия под контролем слияния данных МРТ почти вдвое увеличивает вероятность того, что при проведении биопсии будет обнаружен реальный клинически значимый рак (42% положительной прогностической ценности по сравнению примерно с 25% для традиционной биопсии). Меньшему числу мужчин придется испытывать дискомфорт и тревогу из-за биопсии, которая ничего не находит — или, что хуже, обнаруживает безвредный рак, ведущий к избыточному лечению.

Меньше избыточного лечения. 15-летние результаты исследования ProtecT дают мощное успокоение: при локализованном раке предстательной железы опухолеспецифическая выживаемость превышает 97% независимо от того, выбирают ли мужчины операцию, лучевую терапию или активное наблюдение. Половина мужчин с локализованным раком предстательной железы теперь являются кандидатами для активного наблюдения, что позволяет избежать побочных эффектов операции и лучевой терапии (таких как недержание мочи и эректильная дисфункция) без ущерба для выживаемости.

Более точная стадирование при высоком риске. ПСА-ПЭТ/КТ может выявлять метастазы в лимфатических узлах и отдаленные метастазы гораздо точнее, чем более старые методы визуализации (92% против 65% точности), обеспечивая тем самым получение системного лечения мужчинами, которым оно действительно необходимо, в то время как пациенты с истинно локализованным заболеванием не подвергаются избыточному лечению.

Авторы отмечают, что от пациентов можно ожидать значительной пользы от нового алгоритма ПСА-МРТ. Он устраняет необходимость в ненужных диагностических тестах и лечении, одновременно позволяя начать необходимое лечение раньше — и, следовательно, с меньшим количеством побочных эффектов.

Однако впереди стоит серьезная задача. Потребность в высококачественной диагностике, включая МРТ с широким географическим охватом, станет серьезным вызовом для системы здравоохранения — особенно в отношении доступности. Не каждое сообщество автоматически будет иметь доступ к сертифицированному по стандарту Q2 МРТ предстательной железы.

Ограничения исследования

Эта статья является нарративным обзором, а не новым клиническим исследованием. Она синтезирует существующие доказательства, что означает зависимость ее выводов от качества исходных исследований. Важные ограничения, которые следует иметь в виду:

• Рекомендации в первую очередь отражают систему здравоохранения Германии, где были разработаны рекомендации. Некоторые рекомендации (такие как конкретные пороговые значения ПСА и интервалы скрининга) могут не полностью переноситься на другие страны с иной структурой здравоохранения.
• Исследование ProtecT, хотя и является знаковым, включало специфическую популяцию и период наблюдения в 15 лет — хотя рак предстательной железы может расти медленно, более долгосрочные различия между подходами к лечению могут проявиться через 20–25 лет.
• Протоколы активного наблюдения различаются в разных системах здравоохранения, и оптимальная интенсивность мониторинга продолжает развиваться. Чистое МРТ-наблюдение без повторной биопсии еще не было полностью подтверждено.
• Данные ПСА-ПЭТ/КТ, хотя и убедительны для точности стадирования, представляют собой «первоначальные доказательства» для некоторых применений в первичной диагностике. Долгосрочные данные о влиянии ПСА-ПЭТ/КТ на выживаемость все еще накапливаются.
• Сверхдиагностику невозможно полностью избежать — ни один диагностический тест не может идеально предсказать, какие раковые опухоли станут угрожающими для жизни. Описанные стратегии снижают риск сверхдиагностики, но не устраняют его.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на изменениях в рекомендациях, описанных в этой статье, вот что мужчинам следует обсудить со своими врачами:

1. Начните раннее выявление в возрасте 45 лет. Если вы находитесь в возрастной группе 45–50 лет и решаете пройти скрининг, запросите базовый тест на ПСА, а не ждите более поздних десятилетий, когда результаты труднее интерпретировать.
2. Знайте свое базовое значение ПСА. Значение ниже 1,5 нг/мл является обнадеживающим — вам, вероятно, не потребуется повторное обследование в течение 5 лет. Значения от 1,5 до 3 нг/мл означают необходимость обследования каждые 2 года. Значения выше 3 нг/мл требуют подтверждения и полной оценки урологического риска.
3. Не паникуйте из-за повышенного ПСА. Помните: 3 из 4 биопсий, проведенных после повышения уровня ПСА, не показывают наличия рака. Новый подход использует МРТ перед биопсией, избегая инвазивных процедур у половины мужчин с повышенным ПСА.
4. Спросите о качестве вашего МРТ. Если вам нужно МРТ предстательной железы, спросите, сертифицирован ли радиолог специально (специальный сертификат Q2) и соответствует ли сканер текущим стандартам качества. Это значительно влияет на точность.
5. Если диагностирован рак предстательной железы низкого риска, рассмотрите вариант активного наблюдения. Доказательства ясно показывают, что большинство раков низкого риска не угрожают вашей жизни. Всем пациентам с группой степеней ISUP 1 следует в первую очередь проходить активное наблюдение, а не немедленную операцию или лучевую терапию.
6. Если у вас рак со средним риском, спросите, подходите ли вы для активного наблюдения по критерию «благоприятный средний риск». Если у вас группа риска ISUP 2 с менее чем 25% паттерном Глисона 4 и без крибриформных или внутрипротоковых паттернов роста, мониторинг может быть обоснованным вариантом.
7. Принимайте решения о лечении, учитывая полную картину. Исследование ProtecT показывает отсутствие различий в опухолеспецифической выживаемости между хирургией, лучевой терапией и активным наблюдением через 15 лет. Оценивайте побочные эффекты, ваше общее состояние здоровья и личные предпочтения, а не только страх перед диагнозом.
8. Если у вас рак предстательной железы с высоким риском или метастатический рак, спросите о генетическом тестировании. Более 10% мужчин с метастатическим заболеванием несут патогенные варианты в генах репарации ДНК, что может влиять на варианты лечения.
9. Не начинайте скрининг в возрасте 75 лет и старше. Большинство мужчин сейчас проходят первый скрининг после 75 лет, что является неверным временем — это приводит к гипердиагностике безвредных опухолей и избыточному лечению. Если вы старше, обсудите с врачом целесообразность скрининга на основе вашей ожидаемой продолжительности жизни.

Часто задаваемые вопросы

Почему мне следует сдать первый тест ПСА в 45 лет?

Базовый уровень ПСА в 45 лет помогает предсказать ваш пожизненный риск метастатического рака предстательной железы. У большинства мужчин (около 9 из 10) уровень ПСА ниже 1,5 нг/мл, и им не требуется дальнейшее тестирование как минимум в течение 5 лет. Этот персонализированный подход снижает количество ненужных тестов и гипердиагностику по сравнению с ежегодным скринингом.

Что означает мое число ПСА после базового теста?

Уровень ПСА ниже 1,5 нг/мл означает низкий риск и отсутствие необходимости повторного тестирования как минимум в течение 5 лет. Уровень ПСА от 1,5 до 3,0 нг/мл означает средний риск и необходимость тестирования каждые 2 года. Подтвержденный уровень ПСА 3,0 нг/мл и выше означает высокий риск, и ваш врач порекомендует МРТ для решения вопроса о необходимости биопсии.

Почему пальцевое ректальное исследование больше не рекомендуется для скрининга рака предстательной железы?

Чувствительность пальцевого ректального исследования (DRE) составляет всего 5%, что означает, что оно пропускает подавляющее большинство раков предстательной железы. Новые рекомендации рекомендуют тестирование на ПСА в сочетании с МРТ при показаниях, что гораздо более точно. DRE больше не является частью рутинного раннего выявления рака предстательной железы.

Если мой уровень ПСА повышен, нужна ли мне биопсия сразу?

Нет. Сначала ваш уровень ПСА подтверждается, а общий риск оценивается с учетом таких факторов, как размер предстательной железы, воспаление и семейный анамнез. Если риск повышен, вы проходите МРТ предстательной железы. Биопсия под контролем слияния МРТ и УЗИ показана только при находках с оценкой PI-RADS 4 или 5. Этот подход позволяет избежать до 70% ненужных биопсий.

Что такое активное наблюдение и могу ли я выбрать его вместо хирургии или лучевой терапии?

Активное наблюдение означает тщательный мониторинг рака предстательной железы с низким риском вместо немедленного лечения. Всем пациентам с раком низкого риска (группа ISUP 1) следует в первую очередь выбирать активное наблюдение. Даже некоторым пациентам с благоприятным средним риском (менее 25% паттерна Глисона 4) можно проводить мониторинг. Уровень ПСА проверяется регулярно, а МРТ-контрольная биопсия рекомендуется через 12–18 месяцев.

Влияет ли выбор лечения на выживаемость при локализованном раке предстательной железы?

В исследовании ProtecT через 15 лет опухолеспецифическая выживаемость превышала 97% независимо от того, выбрали ли мужчины хирургию, лучевую терапию или активное наблюдение. Различий в смертности от рака среди трех подходов не было. Это означает, что пациентов следует нейтрально информировать обо всех вариантах, взвешивая побочные эффекты и личные предпочтения.

Нужно ли мне проходить генетическое тестирование, если у меня рак предстательной железы?

Генетическое консультирование и анализ зародышевой линии рекомендуются всем пациентам с метастатическим раком предстательной железы. Более 10% этих мужчин несут патогенные варианты в генах репарации ДНК. Знание об этих изменениях может повлиять на решения о лечении, особенно в отношении новых таргетных терапий. Обсудите это со своим врачом.

Стоит ли мне получить второе мнение перед принятием решения между активным наблюдением и хирургией или лучевой терапией при локализованном раке предстательной железы?

Да, второе мнение ценно, поскольку исследование ProtecT показало, что при локализованном раке предстательной железы опухолеспецифическая выживаемость превышает 97% независимо от того, выбираете ли вы хирургическое лечение, лучевую терапию или активное наблюдение. Новые рекомендации рекомендуют управлять раками низкого риска (группа степеней ISUP 1) с помощью активного наблюдения, и некоторые благоприятные случаи промежуточного риска также могут соответствовать этому критерию. Второе мнение может подтвердить вашу группу риска и обеспечить отсутствие избыточного лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article: "The Early Detection, Diagnostic Evaluation, and Local Treatment of Prostate Cancer: A Paradigm Shift"

Publication: Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2025; 122: 420–6

DOI: 10.3238/arztebl.m2025.0099

Эта статья основана на систематическом поиске литературы, проведенном для обновления 2025 года немецкого клинического руководства S3 по раку предстательной железы (регистрационный номер AWMF 043–022OL).

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях и предназначена исключительно в образовательных целях. Она не заменяет индивидуализированные медицинские рекомендации. Всегда консультируйтесь со своим врачом по вопросам скрининга, диагностики и принятия решений о лечении.