Управление побочными эффектами антагонистов минералокортикоидных рецепторов при артериальной гипертензии и заболевании почек

Перейти к разделу

• Риск гиперкалиемии при приеме антагонистов минералокортикоидных рецепторов
• Метаболиты спиронолактона и заболевание почек
• Управление уровнем высокого калия
• Эстрогенные побочные эффекты антагонистов минералокортикоидных рецепторов
• Соображения относительно высоких доз при особых состояниях
• Новый препарат финеренон для лечения заболевания почек
• Полный текст

Риск гиперкалиемии при приеме антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР), такие как спиронолактон и эплеренон, несут значительный риск развития гиперкалиемии, то есть повышения уровня калия в крови. Доктор Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что это является основной проблемой при приеме этих препаратов. Риск существенно возрастает, когда эти препараты назначаются пациентам с уже существующим заболеванием почек. Риск гиперкалиемии также усиливается, когда АМР комбинируются с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) — распространенными препаратами для лечения сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.

Метаболиты спиронолактона и заболевание почек

Доктор Дэвид Эллисон, MD, разъясняет критическое фармакологическое различие между спиронолактоном и эплереноном. Активными ингибиторами минералокортикоидного рецептора являются не сам спиронолактон, а его метаболиты. У пациентов с нормальной функцией почек эти метаболиты не накапливаются до опасных уровней. Однако у пациентов с заболеванием почек эти метаболиты могут накапливаться в высоких концентрациях. Это накопление приводит к мощной и длительной блокаде рецептора.

Доктор Дэвид Эллисон, MD, объясняет, что накопление метаболитов делает гиперкалиемию особенно трудной для лечения у пациентов с заболеванием почек, принимающих спиронолактон. Гиперкалиемический эффект может сохраняться до недели, поскольку активные метаболиты остаются в организме. Эта пролонгированная активность не является проблемой для эплеренона, который теоретически представляет более безопасный выбор, хотя в некоторых клинических ситуациях он может быть немного менее эффективным.

Управление уровнем высокого калия

Когда у пациента, принимающего АМР, развивается гиперкалиемия, цель заключается в управлении уровнем калия при продолжении полезной лекарственной терапии. Доктор Дэвид Эллисон, MD, описывает несколько клинических стратегий. Один из подходов — увеличение дозы петлевых диуретиков, если у пациента наблюдается перегрузка объемом, поскольку эти препараты способствуют выведению калия. Другая современная стратегия включает использование новых пероральных препаратов-связывателей калия.

Эти связыватели калия действуют в кишечнике, предотвращая всасывание пищевого калия в кровоток. Доктор Дэвид Эллисон, MD, отмечает, что использование этих связывателей позволяет врачам продолжать терапию спиронолактоном или эплереноном, предотвращая развитие тяжелой, опасной гиперкалиемии, особенно у пациентов с высоким риском сердечной недостаточности и почечной недостаточности.

Эстрогенные побочные эффекты антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Помимо гиперкалиемии, антагонисты минералокортикоидных рецепторов могут вызывать эстрогенные побочные эффекты из-за структурного сходства стероидных гормонов. Доктор Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что спиронолактон может связываться с эстрогеновыми рецепторами, что приводит к таким осложнениям, как гинекомастия (увеличение груди у мужчин) и нерегулярность менструального цикла у женщин. Эти побочные эффекты могут быть довольно неприятными для пациентов и влиять на приверженность лечению.

Эти эстрогенные эффекты зависят от дозы. Они встречаются реже при более низких дозах (25–50 мг), обычно используемых при сердечной недостаточности, но становятся более частыми при высоких дозах. Важно отметить, что доктор Эллисон указывает: эплеренон является более специфическим блокатором минералокортикоидного рецептора и не вызывает этих эстрогенных побочных эффектов, что представляет собой ключевое клиническое преимущество для соответствующих пациентов.

Особенности применения высоких доз при особых состояниях

Доктор Дэвид Эллисон, MD, обсуждает конкретные группы пациентов, которым часто требуются значительно более высокие дозы антагонистов минералокортикоидных рецепторов, что повышает вероятность возникновения побочных эффектов. Пациенты с первичным альдостеронизмом — состоянием, характеризующимся избыточной выработкой гормонов надпочечников, — часто нуждаются в терапии высокими дозами спиронолактона. Аналогичным образом, пациенты с циррозом печени, у которых развиваются асцит и отёки, также имеют повышенный уровень альдостерона и нередко требуют назначения спиронолактона в дозах 100–200 мг в день или более.

При таких высоких дозах эстрогенные побочные эффекты, такие как гинекомастия и нарушения менструального цикла, становятся очень распространёнными и могут доставлять пациентам значительный дискомфорт. Это создаёт серьёзную клиническую задачу: необходимо балансировать между неоспоримыми преимуществами блокады альдостерона при данных состояниях и влиянием этих побочных эффектов на качество жизни пациента.

Новый препарат финеренон для лечения заболеваний почек

Доктор Дэвид Эллисон, MD, представляет финеренон — новый нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов, одобренный FDA в последние два года. Финеренон был специально разработан и одобрен для замедления прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), особенно диабетической нефропатии. Это представляет собой новое, перспективное и важное показание для терапии блокадой альдостерона помимо артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Ранние данные свидетельствуют о том, что финеренон может реже вызывать гиперкалиемию по сравнению со спиронолоктоном, хотя доктор Эллисон предупреждает, что прямых сравнительных исследований «голова к голове» пока ещё нет. Появление финеренона предоставляет клиницистам ещё один ценный инструмент для ведения пациентов с ХБП, потенциально позволяя снизить риск классического профиля побочных эффектов, характерного для старых антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

Полная стенограмма

Доктор Дэвид Эллисон, MD: Для спиронолактона, эплеренона или антагонистов минералокортикоидных рецепторов характерны совершенно другие побочные эффекты. Прежде всего, эти препараты могут вызывать гиперкалиемию. Если назначать их пациентам с заболеваниями почек или тем, кто одновременно принимает ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, гиперкалиемия возникает довольно часто. Это действительно главный недостаток этих препаратов.

Стоит отметить, что сам спиронолактон не является основным ингибитором минералокортикоидных рецепторов. Им являются его метаболиты. У людей с нормальной функцией почек эти метаболиты не накапливаются в значительной степени. Однако у пациента с заболеванием почек эти метаболиты могут накапливаться до высоких уровней.

Если у пациента с заболеванием почек, принимающего спиронолактон, возникает гиперкалиемия, её может быть очень трудно купировать. Она может сохраняться вплоть до недели, поскольку метаболиты спиронолактона остаются в организме и продолжают ингибировать минералокортикоидные рецепторы. С эплереноном такого не происходит.

Теоретически это делает эплеренон более предпочтительным препаратом. Однако кажется, что во многих ситуациях эплеренон немного менее эффективен, поэтому многие врачи всё же склонны использовать спиронолактон.

Что касается гиперкалиемии, то, как я уже упоминал, это серьёзная проблема в группе пациентов с сердечной недостаточностью, а также у пациентов с почечной недостаточностью. Но я также отмечал, что мы считаем, что эти препараты, блокаторы минералокортикоидных рецепторов, оказывают и другие благоприятные эффекты во всём организме. Поэтому цель заключается в том, чтобы попытаться продолжить их приём.

Но что делать, если у пациента развивается гиперкалиемия? Что следует предпринять? Одна из мер — увеличение доз петлевых диуретиков, если мы считаем, что у пациента наблюдается перегрузка объёмом жидкости, поскольку они способствуют выведению калия. Другой вариант заключается в использовании нескольких новых классов препаратов, связывающих калий. Пациенты принимают эти пероральные связыватели калия; существуют два таких препарата, которые связывают калий в кишечнике, не позволяя ему всасываться в кровоток.

Многие врачи используют эти препараты, чтобы попытаться продолжить приём спиронолактона и предотвратить развитие тяжёлой гиперкалиемии.

Ещё одним действительно важным побочным эффектом блокаторов минералокортикоидных рецепторов, о котором необходимо упомянуть, является наличие эстрогенных побочных эффектов. Поскольку эстроген является стероидным гормоном и альдостерон также является стероидным гормоном, происходит некоторое перекрёстное связывание.

Люди, принимающие спиронолактон, могут сталкиваться с гинекомастией и нарушениями менструального цикла. Это может доставлять пациентам значительный дискомфорт. Побочные эффекты встречаются реже при использовании меньших доз, которые обычно применяются у пациентов с сердечной недостаточностью (как правило, 25–50 мг), однако они всё же возможны.

Эти побочные эффекты не возникают при приёме эплеренона, который является более специфичным блокатором минералокортикоидных рецепторов. Но снова же, поскольку в пользу спиронолактона накоплено множество доказательств, пациенты часто выбирают его как препарат первой линии среди диуретиков.

В то же время, когда речь идёт о пациенте с первичным альдостеронизмом, а также о ситуации с циррозом печени (о которой мы говорили не так подробно), пациенты, у которых развиваются цирроз, асцит и отёки на фоне цирроза, также имеют очень высокий уровень альдостерона.

Для пациентов с первичным альдостеронизмом или асцитом при циррозе печени нам часто приходится использовать очень высокие дозы спиронолактона — до 100–200 мг и более в день. В таких случаях побочные эффекты в виде гинекомастии и нарушений менструального цикла встречаются очень часто, и эти побочные эффекты могут быть весьма тревожными.

Это относится только к препаратам, блокирующим минералокортикоидные рецепторы, и особенно к спиронолактону.

Стоит упомянуть о совершенно новом препарате, действующем на минералокортикоидные рецепторы, — финереноне. Он был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в течение последних двух лет. Финеренон позиционируется как средство, замедляющее прогрессирование хронической болезни почек.

Это еще один подход к терапии пациентов с хронической болезнью почек и диабетической болезнью почек, который демонстрирует явную пользу. Существуют данные о том, что финеренон реже вызывает гиперкалиемию, чем спиронолактон, хотя прямых сравнительных исследований не проводилось.

Финеренон одобрен для предотвращения или замедления прогрессирования хронической болезни почек. Это еще одно показание к применению диуретиков, о котором мы еще не говорили. Можно сказать, что это перспективное показание для блокады альдостерона.