Понимание диагностики рака щитовидной железы в эпоху прецизионной визуализации: руководство для пациента

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему это исследование важно
• Эпидемиология: насколько распространен рак щитовидной железы?
• Подтипы рака щитовидной железы
• Генетика и факторы риска
• УЗИ: первая линия защиты
• ОФЭКТ-сканирование: отслеживание йода в организме
• КТ-сканирование: выявление случайных узлов
• ПЭТ/КТ-сканирование: обнаружение агрессивных опухолей
• МРТ: детальная визуализация мягких тканей
• ПЭТ/МРТ: объединение двух мощных технологий
• Тераностика: объединение диагностики и лечения
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения данного обзора
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Около 1,3% людей заболевают раком щитовидной железы, при этом пятилетняя выживаемость составляет 98%, однако анапластический рак щитовидной железы характеризуется медианой выживаемости 3–7 месяцев.
• Случайные узлы щитовидной железы выявляются до 65% при компьютерной томографии (КТ) грудной клетки; около 5% из них являются злокачественными, поэтому подозрительные образования требуют ультразвукового наблюдения.
• Система оценки TI-RADS помогает определить, какие узлы нуждаются в биопсии: поражения TR5 размером 1 см и более обычно подлежат тонкоигольной аспирационной биопсии.
• ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой (FDG) предпочтительна для агрессивных, недифференцированных форм рака щитовидной железы, которые не видны при радиоiodовой визуализации, хотя инфекции и воспаления могут давать ложноположительные результаты.
• Тераностика, например с использованием радиоактивного йода, объединяет диагностику и терапию в одном препарате, позволяя проводить диагностику и лечение дифференцированного рака щитовидной железы.

Введение: Почему это исследование важно

Рак щитовидной железы является наиболее распространенным раком эндокринных (желез внутренней секреции) органов и занимает 12-е место среди всех видов рака. За последнее десятилетие произошел значительный сдвиг в подходах к выявлению этого заболевания. Врачи теперь обнаруживают рак щитовидной железы не только тогда, когда пациент чувствует уплотнение в шее или во время планового осмотра, но все чаще как «случайную находку» — подозрительный узел, обнаруженный при КТ грудной клетки, УЗИ сонных артерий или ПЭТ-сканировании, которые изначально назначались для решения unrelated проблемы со здоровьем.

После выявления подозрительного узла пациентам обычно проводится диагностическое обследование, включающее лабораторные анализы крови, дополнительные методы визуализации и часто биопсию (взятие образца ткани). Точная диагностика необходима для клинической стадировки и разработки оптимального плана лечения для каждого пациента.

Эта обзорная статья, опубликованная в Journal of Thoracic Disease, написана группой радиологов, хирургов и специалистов по медицинской визуализации. Их цель заключалась в том, чтобы объяснить эффективность различных методов визуализации в диагностике и ведении пациентов с раком щитовидной железы, а также выделить новые диагностические техники, повышающие специфичность и точность диагностики. Конечная цель состоит в том, чтобы проложить путь к персонализированной медицине — уходу, адаптированному под характеристики опухоли каждого конкретного пациента.

Эпидемиология: Насколько распространен рак щитовидной железы?

Рак щитовидной железы поражает 1,3% населения, и эти цифры растут. Заболеваемость раком щитовидной железы почти вдвое превысила показатели 2000 года, составляя теперь 2,1% всех онкологических диагнозов во всем мире. За последнее десятилетие частота новых случаев увеличивалась примерно на 2% в год.

Медиана пятилетней выживаемости при раке щитовидной железы составляла 98% в период с 2009 по 2015 год. Однако эта обнадеживающая статистика скрывает тревожную тенденцию: наблюдалось медленное, но устойчивое увеличение смертности от рака щитовидной железы — примерно на 0,7% в год за последнее десятилетие.

Определенные группы населения сталкиваются с разными рисками и исходами. В период с 1974 по 2013 год средний возраст постановки диагноза рака щитовидной железы составлял 48 лет (со стандартным отклонением 16 лет). Женщины поражаются чаще, чем мужчины, на их долю приходится 75% всех диагнозов. Пожилые люди имеют повышенную заболеваемость раком щитовидной железы и, как правило, более неблагоприятный прогноз, отчасти из-за увеличения частоты осложнений, связанных с лечением, и смертности.

Одной из проблем, с которыми сталкиваются врачи, является высокая частота рецидивов. Рак щитовидной железы возвращается примерно у 20% пациентов. Способность отличить истинный рецидив от изменений тканей, связанных с лечением, имеет критическое значение для улучшения выживаемости. Именно здесь визуализация высокой точности играет жизненно важную роль.

Подтипы рака щитовидной железы

Существует четыре основных подтипа рака щитовидной железы:

• Папиллярный рак щитовидной железы (PTC) — наиболее распространенный, на его долю приходится около 85% всех случаев рака щитовидной железы
• Фолликулярный рак щитовидной железы (FTC)
• Анапластический рак щитовидной железы (ATC) — редкая, но крайне агрессивная форма
• Медуллярный рак щитовидной железы (MTC)

К менее распространенным подтипам относятся карцинома клеток Гюртле (HTC) и недифференцированный рак щитовидной железы (PDTC). PTC, FTC и HTC известны как «дифференцированные» подтипы; вместе они составляют примерно 95% всех случаев рака щитовидной железы. Эти подтипы, как правило, имеют гораздо более благоприятный прогноз по сравнению с PDTC и ATC.

Различия между подтипами имеют огромное значение для исхода заболевания у пациентов:

• Анапластический рак щитовидной железы (ATC) составляет менее 1% всех случаев рака щитовидной железы, однако медиана выживаемости при нем составляет всего от трех до семи месяцев, а годичная выживаемость — лишь 10–20%.
• Папиллярный рак щитовидной железы чаще всего распространяется через лимфатические узлы (лимфогенный метастазирование). Предшествующее воздействие ионизирующего излучения является наиболее распространенным фактором риска, особенно для PTC.
• Фолликулярный рак щитовидной железы чаще распространяется через кровоток (гематогенное метастазирование), обычно поражая легкие и кости.
• Недифференцированный рак щитовидной железы обладает местной агрессивностью, прорастая в соседние структуры, такие как трахея и кровеносные сосуды, а также может распространяться через кровоток.
• Медуллярный рак щитовидной железы развивается из парафолликулярных нейроэндокринных клеток щитовидной железы и часто метастазирует в шейные лимфатические узлы.

Понимание того, как каждый подтип ведет себя локально и каковы его типичные пути распространения, является неотъемлемой частью планирования диагностического обследования и стратегий лечения. Например, в обзоре приводится случай 82-летней пациентки с метастатическим медуллярным и классическим папиллярным раком щитовидной железы; на УЗИ у нее выявлялись микрокальцинаты — крошечные кальциевые отложения, являющиеся тревожным признаком злокачественности.

Генетика и факторы риска

Развитие рака щитовидной железы обусловлено специфическими генетическими мутациями, и их выявление стало необходимым в эпоху персонализированной медицины. Наиболее распространенные мутации обнаруживаются в генах BRAF и RET, а также в перестройках гена PAX8/PPARγ. Эти мутации изменяют два критических клеточных сигнальных пути: путь MAPK и путь PI3K-AKT.

Вот что показывают исследования о том, как эти мутации соотносятся с конкретными подтипами рака щитовидной железы:

• Мутация в гене BRAF встречается в 40–45% случаев первичного папиллярного рака щитовидной железы (раков, возникающих без предшествующего воздействия ионизирующего излучения).
• У пациентов с предшествующим воздействием ионизирующего излучения наиболее часто встречаются мутации RET.
• Наиболее распространенной мутацией при фолликулярном раке щитовидной железы (40–50%) и недифференцированном раке щитовидной железы (20–40%) является мутация в гене RAS.
• Мутация в гене TP53 встречается в 50–80% случаев анапластического рака щитовидной железы и, как правило, не наблюдается при дифференцированных карциномах, таких как PTC и FTC.
• Медуллярный рак щитовидной железы уникален: мутация RAS присутствует в более чем 95% семейных (наследственных) форм, но только примерно в 25% спорадических (ненаследственных) форм.

Генетическое тестирование все чаще становится частью рутинной медицинской помощи в академических медицинских центрах. ThyroSeqv2™ — это панель секвенирования нового поколения (NGS), которая используется для диагностики новообразований щитовидной железы, ранее классифицировавшихся как «неопределенная цитология» (то есть результаты биопсии не были четко доброкачественными или злокачественными). В обзоре также приводятся важные исследования в этой области:

• Chudova et al. использовали алгоритмы для дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей на основе профилей экспрессии генов.
• Wylie et al. использовали профили экспрессии микроРНК и соматические генетические изменения для разработки молекулярной классификации рака щитовидной железы.
• Санлер и соавт. проанализировали связь между зародышевыми мутациями (наследственными изменениями) в генах репарации ДНК и риском развития рака щитовидной железы.

По мере развития персонализированной медицины диагностические и лечебные стратегии, основанные на генетических мутациях, вероятно, станут стандартом практики как в академической среде, так и в условиях обычных медицинских учреждений.

УЗИ: первая линия защиты

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом визуализации первого выбора для оценки узлов щитовидной железы и различения доброкачественных (незлокачественных) и неопластических (злокачественных) узлов. Оно экономически эффективно, широко доступно и не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения.

Узлы щитовидной железы с подозрительными признаками часто биоптируются с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Ультразвуковое исследование полезно не только для выявления первичной опухоли, но и для оценки лимфатических узлов шеи (локально-регионарных лимфоузлов) на предмет признаков метастазирования. Хирурги часто используют навигацию по данным УЗИ при планировании операции, чтобы убедиться в удалении всех подозрительных узлов и лимфоузлов.

При диагностическом ультразвуковом исследовании узлы щитовидной железы характеризуются на основе нескольких ключевых признаков:

• Размер
• Границы (граница между узлом и нормальной тканью)
• Эксцентричное расположение солидного компонента
• Гипоэхогенность (узел выглядит темнее окружающей ткани щитовидной железы)
• Микрокальцификация (мелкие кальцинаты)
• Неровная форма
• Пропорция «выше, чем в ширину» (форма, указывающая на злокачественность)

Эти признаки помогают врачам различать доброкачественные и злокачественные узлы. Например, неровные границы и микрокальцификации ассоциируются со злокачественными узлами, в то время как мелкие субсантиметровые (менее 1 см) губчатые аваскулярные узлы считаются доброкачественными. В обзоре это иллюстрируется на примере 60-летней пациентки, у которой при УЗИ выявлено несколько микропапиллярных карцином с микрокальцификацией и повышенной васкуляризацией.

Бетesda система цитологической классификации узлов щитовидной железы

Бетesda система (BSRTC) — это диагностическая классификационная система, основанная на результатах цитологии тонкоигольной аспирационной биопсии (микроскопическое исследование клеток, полученных при биопсии). Она включает шесть диагностических категорий:

1. Недиагностический или неудовлетворительный результат
2. Доброкачественный
3. Атипия неясного значения или фолликулярное образование неясного значения (AUS/FLUS)
4. Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию
5. Подозрение на злокачественное новообразование
6. Злокачественное новообразование

Примерно 20% результатов тонкоигольной аспирационной биопсии попадают в категорию «AUS/FLUS», которая представляет собой серую зону, сложную для врачей и стрессовую для пациентов. В таких случаях требуется дополнительное инструментальное исследование и иногда молекулярно-генетическое тестирование для уточнения диагноза.

TI-RADS: стандартизированная система оценки

Американский колледж радиологов (ACR) разработал систему управления под названием Система отчетности и данных по визуализации щитовидной железы (TI-RADS). Эта система все чаще используется врачами-радиологами и клиницистами для планирования ведения пациентов с опухолями щитовидной железы, что может включать тонкоигольную аспирационную биопсию, хирургическое лечение или лучевую терапию. Критерии TI-RADS основаны на пяти признаках: структура, эхогенность, форма, контуры и эхогенные включения. Каждый критерий оценивается по шкале риска от доброкачественного (TR1) до высокоподозрительного (TR5).

Ниже приведено описание того, как пять категорий TI-RADS направляют принятие решений о тактике ведения:

• TR1 (балл 0) — Доброкачественное: Тонкоигольная аспирационная биопсия не требуется.
• TR2 (балл 2) — Не подозрительное: Тонкоигольная аспирационная биопсия не требуется.
• TR3 (балл 3) — Слабоподозрительное: Наблюдение, если узел ≥1,5 см; тонкоигольная аспирационная биопсия, если ≥2,5 см; наблюдение через 1, 3 и 5 лет.
• TR4 (балл 4–6) — Умеренноподозрительное: Наблюдение, если ≥1,0 см; тонкоигольная аспирационная биопсия, если ≥1,5 см; наблюдение через 1, 3 и 5 лет.
• TR5 (балл ≥7) — Высокоподозрительное: Наблюдение, если ≥0,5 см; тонкоигольная аспирационная биопсия, если ≥1,0 см; ежегодное наблюдение в течение 5 лет.

Система начисления баллов работает следующим образом:

• Структура: кистозное или почти полностью кистозное (0 баллов); губчатое (0 баллов); смешанное кистозно-солидное (1 балл); солидное или почти полностью солидное (2 балла).
• Эхогенность: анэхогенное (0 баллов); гиперэхогенный или изоэхогенный (1 балл); гипоэхогенный (2 балла); резко гипоэхогенный (3 балла).
• Форма: шире, чем выше (0 баллов); уже, чем шире (3 балла).
• Контур: гладкий (0 баллов); нечеткий (0 баллов); дольчатый или неровный (2 балла); экстращитовидное распространение (3 балла).
• Эхогенные включения: отсутствуют или крупные артефакты «хвоста кометы» (0 баллов); макрокальцинаты (1 балл); периферические (ободковые) кальцинаты (2 балла); точечные эхогенные включения (3 балла).

Исследование Wu et al. сравнило эффективность системы BSRTC с классификацией TI-RADS и тестированием на мутацию BRAF. Ранее было установлено, что мутация BRAF имеет низкую чувствительность (то есть пропускает многие случаи рака), но почти 100% специфичность (то есть при ее наличии рак с высокой вероятностью является причиной). Мутация BRAF показала сопоставимую клиническую ценность с TI-RADS в узлах, классифицированных по BSRTC как III/V. Поскольку мутации BRAF обнаруживаются в 40–45% случаев папиллярного рака щитовидной железы, а ПРЩЖ является наиболее распространенным подтипом, диагноз на основе TI-RADS может предоставить неинвазивный «радиогеномный» подход, который потенциально предсказывает наличие общих генетических нарушений в этих опухолях щитовидной железы.

УЗИ при медуллярном раке щитовидной железы

Хотя цитология при тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет выявить около половины случаев медуллярного рака щитовидной железы, для точного диагноза часто требуется дополнительное инструментальное исследование. Zhu et al. провели исследование с целью оценить, какая система — стандартная ACR TI-RADS или модифицированная TI-RADS — лучше подходит для диагностики МРЩЖ. Они проанализировали системы по чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности (вероятность того, что отрицательный результат действительно означает отсутствие заболевания), точности и индексу Йодена (мера общей диагностической эффективности). Zhu et al. пришли к выводу, что модифицированная TI-RADS является лучшей основой для диагностики МРЩЖ, чем стандартная ACR TI-RADS.

Ограничения ультразвукового исследования

Существуют и другие системы классификации на основе ультразвуковых данных, разработанные Британской ассоциацией тиреоидологии (BTA) и Американской ассоциацией клинических эндокринологов (AACE). Они применяются в соответствии с региональными рекомендациями по практике, которые зависят от географического положения и подготовки врача. В Соединенных Штатах радиологи в основном придерживаются руководств ACR и Американского совета по радиологии (ABR), что привело к быстрому внедрению системы TI-RADS.

Несмотря на множество преимуществ, ультразвук не всегда позволяет предсказать злокачественность. Рам и соавт. показали, что чувствительность (способность правильно выявлять рак) и специфичность (способность правильно выявлять доброкачественные узлы) ультразвука при прогнозировании злокачественности составили 80% и 68% соответственно. Метаанализ Брито и соавт. дополнительно показал, что в исследованиях приводятся различные уровни диагностической точности для ультразвука, и степень точности сильно зависит от опыта врача, интерпретирующего изображения.

Именно поэтому у пациентов с высоким индексом подозрения на первичный или рецидивирующий рак щитовидной железы следует использовать дополнительные методы визуализации, включая ОФЭКТ, КТ и МРТ, чтобы исключить заболевание.

ОФЭКТ-сканирование: отслеживание йода в организме

123Iод ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) уже более шести десятилетий является важным диагностическим инструментом. Он используется для обследования неопределенных или подозрительных узлов щитовидной железы и стадирования рака щитовидной железы. Методика использует естественный биологический механизм: натрий-йодные симпортеры (NIS), расположенные на базолатеральной плазматической мембране тироцитов (клеток щитовидной железы), создают высокое сродство к йоду. Этот физиологический механизм используется как в радиоизотопной визуализации, так и в терапии.

Сцинтиграфия всего тела (WBS) обычно выполняется с использованием 123Iод для определения того, является ли подозрительный или неопределенный узел щитовидной железы «горячим» (то есть активно захватывает йод) или «холодным» (то есть имеет сниженное захватывание йода). Радиоизотопные сканы особенно полезны при дифференцированных подтипах рака щитовидной железы, поскольку эти опухоли сохраняют NIS, позволяя радиоактивному йоду накапливаться преимущественно в опухоли по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы. В обзоре приводится случай 39-летнего мужчины с метастатическим папиллярным раком щитовидной железы, у которого скан ОФЭКТ с 131Iод показал захват, указывающий на фолликулярную аденому.

Однако есть важный нюанс, который необходимо понимать. По мере дедифференцировки тиреоидных неоплазм (становления более агрессивными и менее похожими на нормальную ткань щитовидной железы) они теряют способность к экспрессии NIS, из-за чего становятся «скрытыми» (не видны) на радиоизотопных ОФЭКТ-сканах. Это критический ложноотрицательный результат, на который врачи должны обращать внимание.

131Iод (131I) испускает как бета-, так и гамма-частицы, что делает его идеальным агентом «тераностики» — веществом, которое можно использовать как для терапии, так и для диагностики. Он обычно вводится после тиреоидэктомии (хирургического удаления щитовидной железы), с диссекцией лимфатических узлов или без нее, для лечения остаточной ткани щитовидной железы и локальных или отдаленных метастазов. Из-за гамма-активности 131I ОФЭКТ также может выполняться для оценки ответа пациента на радиоабляцию 131Iодом. Постабляционная ОФЭКТ обычно выполняется в течение пяти–девяти дней после лечения, поскольку такое время улучшает отношение сигнал/шум, повышая общую чувствительность при выявлении отдаленных метастазов.

КТ-сканирование: выявление случайных узлов

С постоянным ростом использования КТ (компьютерной томографии) непредвиденные узлы щитовидной железы часто обнаруживаются на сканах, назначенных по другим причинам. Частота случайного выявления узлов щитовидной железы при КТ грудной клетки составляет от 2 до 65%. Хотя большинство этих случайных узлов являются доброкачественными, 5% из них злокачественны.

Из-за этого, а также в связи с десятилетней тенденцией к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы, ACR опубликовал рекомендации по ведению случайных узлов щитовидной железы, обнаруженных при КТ. На рисунке 4 обзора показан этот клинический алгоритм:

• Для неподозрительных узлов у пациентов, чье здоровье ухудшено другими медицинскими состояниями или ограниченной продолжительностью жизни, дополнительное визуализационное обследование не требуется (узлы менее 1,5 см или 1,5 см и более в зависимости от состояния здоровья пациента).
• Для подозрительных узлов, если состояние здоровья пациента аналогично таковому в общей популяции и пациенту 35 лет и старше, узлы размером 1 см и более следует исследовать с помощью ультразвука. Для пациентов моложе 35 лет узлы размером 1,5 см и более следует исследовать. Более мелкие узлы в каждой категории не требуют немедленного УЗИ.

Узлы щитовидной железы с подозрительными признаками на КТ контролируются с помощью ультразвука и могут потребовать тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ для определения доброкачественности или злокачественности поражения. Хотя КТ не является методом выбора первичной оценки рака щитовидной железы, он чрезвычайно полезен для стадирования — в частности, выявления метастазов (распространения заболевания). В случаях, когда первичное поражение щитовидной железы распространяется за грудину (подгрудинное распространение) или есть опасения по поводу сдавления дыхательных путей, КТ является предпочтительным диагностическим методом. В обзоре это иллюстрируется случаем 39-летнего мужчины с метастатическим папиллярным раком щитовидной железы, у которого на КТ был обнаружен гетерогенно усиливающийся узел, разрушающий капсулу щитовидной железы.

ПЭТ/КТ-сканирование: выявление агрессивных опухолей

ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография) широко используется для стадирования и рестадирования злокачественных новообразований, поскольку одновременно получает структурную (анатомическую) и функциональную (метаболическую) информацию. Логика использования ПЭТ/КТ при раке щитовидной железы напрямую вытекает из биологии, которую мы обсудили ранее:

• Дифференцированные тиреоидные неоплазмы сохраняют NIS и адекватно оцениваются на ОФЭКТ-сканах.
• Дедифференцированные или плохо дифференцированные тиреоидные неоплазмы являются «скрытыми» на радиоизотопных ОФЭКТ-сканах, поскольку они теряют NIS.
• Однако эти агрессивные неоплазмы имеют повышенную метаболическую активность, что делает их видимыми на ПЭТ/КТ с 18Ф-фтордезоксиглюкозой (FDG).

У пациентов с высоким уровнем тиреоглобулина (белка, вырабатываемого клетками щитовидной железы и используемого в качестве опухолевого маркера) и отрицательным результатом радиоактивного йодного сканирования ПЭТ/КТ позволяет оценить распространенность метастатического процесса, помочь в планировании лучевой терапии и оценить ответ пациента на лечение. Количественные измерения, полученные с помощью ПЭТ/КТ с ФДГ, продемонстрировали прогностическую ценность. Таким образом, ПЭТ/КТ с ФДГ является предпочтительным методом для повторной стадировки пациентов с недифференцированными новообразованиями щитовидной железы при оценке всего тела.

В обзоре представлены два иллюстраттивных случая:

• 66-летняя женщина с низкодифференцированным раком щитовидной железы, у которой на ПЭТ/КТ с ФДГ выявлено повышенное накопление ФДГ в узле щитовидной железы, а также ФДГ-активная метастазиция в ipsilateral цепь шейных лимфатических узлов.
• Пациентка 74 лет с анапластическим раком щитовидной железы: на ПЭТ/КТ выявлено повышенное накопление ФДГ в увеличенной щитовидной железе с неровными краями, охватывающей трахею (дыхательное горло).

Однако у ПЭТ/КТ есть важные ограничения:

• Ложноположительные результаты: ПЭТ/КТ с ФДГ имеет повышенный уровень ложноположительных результатов при наличии сопутствующей инфекции и/или воспаления. Часто трудно отличить воспаление, связанное с радиотерапией, от остаточной опухоли, особенно после лечения.
• Сомнительные случаи могут потребовать дополнительного обследования с помощью других методов (МРТ, ПЭТ/МРТ) и/или биопсии для повышения диагностической специфичности.
• Ограниченное разрешение при выявлении мелких метастазов в легких: При ПЭТ/КТ всего тела используется большая толщина среза, что ограничивает возможность оценки микрометастазов в легких (очень мелких очагов). В таких случаях лучшим диагностическим методом является специализированная КТ грудной клетки с высоким разрешением.
• Ограниченное разрешение мягких тканей: При подозрении на метастазы в центральную нервную систему (ЦНС) или позвоночник предпочтительными диагностическими методами являются МРТ или ПЭТ/МРТ.

МРТ: Детальная визуализация мягких тканей

Из-за своей стоимости и ограниченной доступности по сравнению с другими методами МРТ (магнитно-резонансная томография) чаще всего используется как метод второго выбора для характеристики подозрительных участков. УЗИ остается методом выбора для первичной диагностики и наблюдения, однако при подозрении на рецидив или возврат заболевания применяется МРТ благодаря ее превосходному разрешению мягких тканей по сравнению с УЗИ, КТ, ПЭТ/КТ и ОФЭКТ.

МРТ является методом выбора для выявления рецидивов у пациентов из группы высокого риска, включая тех, кто имеет семейную историю рака щитовидной железы (семейные неоплазии) или агрессивные первичные опухоли с положительными краями резекции. Улучшенное контрастирование и разрешение мягких тканей при новых методиках МРТ обеспечивают более точную оценку распространенности опухоли и инвазии окружающих тканей, таких как кровеносные сосуды, нервы и кости.

Несколько передовых методов МРТ повышают диагностическую точность:

• Диффузионно-взвешенная визуализация (DWI), в сочетании с изменениями на других последовательностях (T1- и T2-взвешенные изображения), может помочь дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения щитовидной железы.
• Перфузионная МРТ, которая оценивает степень васкуляризации опухоли (кровоснабжения) и опухолевого кровотока по сравнению с нормальной тканью, также продемонстрировала способность помогать в дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений.

В обзоре приведен случай 37-летней женщины, у которой диагностирован папиллярный рак щитовидной железы. На МРТ выявлен узел с неоднородным усилением в переднем отделе левой доли щитовидной железы с четкими контурами и без признаков поражения лимфатических узлов или инвазии трахеи.

Исторически имплантируемые кардиостимуляторы и другие металлические импланты были ограничением для проведения МРТ. Однако, учитывая клиническую необходимость точной диагностики, производители разработали устройства, совместимые с МРТ, а Американский колледж радиологии разработал новые протоколы МРТ для преодоления этих ограничений.

ПЭТ/МРТ: Объединение двух мощных технологий

ПЭТ/МРТ — это гибридный метод, обеспечивающий одновременное получение данных ПЭТ и МРТ. Он объединяет сильные стороны обеих технологий, позволяя преодолеть многие ограничения ПЭТ/КТ.

Исследование Binse et al. продемонстрировало несколько преимуществ ПЭТ/МРТ при раке щитовидной железы:

• ПЭТ более точен в диагностике пространственного распространения заболевания.
• Он обеспечивает лучшую морфологическую (структурную) характеристику, особенно в операционном ложе (области, где была проведена операция).
• Он демонстрирует улучшенное выявление заболевания в головном мозге, костях и спинномозговом канале.
• Детекторы ПЭТ в ПЭТ/МРТ более чувствительны и могут обнаруживать больше очагов поражения, чем детекторы стандартного ПЭТ/КТ.

В послеоперационном и послеабляционном периоде МРТ лучше КТ оценивает остаточное и/или рецидивирующее заболевание в зоне лечения. Поскольку компонент МРТ в ПЭТ/МРТ не требует ионизирующего излучения, общая доза облучения от ПЭТ/МРТ по сравнению с ПЭТ/КТ снижается.

В исследовании Jentzen et al. количественные характеристики ПЭТ/МРТ с 124I и ПЭТ/КТ с 124I сравнивались напрямую. Исследование показало сопоставимые количественные показатели ПЭТ между двумя методами, что дополнительно подтверждает возможность надежного использования ПЭТ/МРТ для оценки рака щитовидной железы как на этапе первичного стадирования, так и в процессе наблюдения.

Тераностика: объединение диагностики и лечения

Тераностика — это термин, объединяющий «терапию» и «диагностику». Он включает диагностические методы и терапевтические средства для разработки персонализированных методов медицины, обеспечивающих пациентам индивидуальное лечение. Радиотераностика — это подраздел, использующий радиоактивные компоненты, которые могут служить как для диагностической визуализации, так и для терапевтических целей.

Одним из первых когда-либо использовавшихся радиотераностических препаратов был радиоактивный йод (131I) для лечения рака щитовидной железы. Наличие натрий-йодного симпортера (NIS) в дифференцированных опухолях щитовидной железы позволяет одновременно визуализировать опухоли и проводить их абляцию (уничтожение) с помощью одного и того же препарата. Эта двойная способность является сутью тераностики.

Авторы объясняют эту концепцию на убедительном клиническом примере: у 39-летнего мужчины с метастатическим папиллярным раком щитовидной железы при исследовании на ОФЭКТ была выявлена аккумуляция радиоактивного йода (131I), что указывало на фолликулярную аденому. Тот же молекулярный механизм, который позволяет йоду накапливаться в клетках щитовидной железы для визуализации, также обеспечивает доставку радиоактивного йода в качестве терапии непосредственно в раковые клетки.

Этот подход естественно подходит для ведения пациентов с раком щитовидной железы, поскольку уникальная биология щитовидной железы, активно захватывающей йод, обеспечивает встроенный механизм таргетинга. По мере выявления новых молекулярных мишеней тераностические подходы, вероятно, выйдут за рамки радиоактивного йода и будут включать другие радиоактивные препараты, связанные с опухоеспецифичными молекулами.

Клинические последствия для пациентов

Так что же все это означает для пациентов? Из данного обзора можно выделить несколько ключевых выводов:

Во-первых, случайные находки становятся все более распространенными. Если вы сделали КТ грудной клетки по unrelated причине (например, из-за кашля, боли в груди или травмы), и радиолог обнаружил узел щитовидной железы, это не означает, что у вас рак. Подавляющее большинство таких случайных узлов являются доброкачественными. Однако 5% вероятность злокачественности означает, что для подозрительных узлов необходимо проведение контрольного УЗИ в соответствии с рекомендациями ACR — особенно у молодых пациентов (до 35 лет) и при размере узлов 1 см и более.

Во-вторых, диагностическое обследование теперь строго стандартизировано. Система TI-RADS дает врачам четкую, основанную на доказательствах основу для принятия решения о том, какие узлы требуют биопсии, а какие можно безопасно наблюдать. Система Bethesda стандартизирует оформление результатов биопсии, снижая неоднозначность и помогая пациентам понять их результаты.

В-третьих, визуализация не является универсальным подходом. Различные методы визуализации служат разным целям:

• УЗИ — это первый шаг: оно безопасно, недорого и отлично подходит для характеристики узлов в области шеи.
• ОФЭКТ показывает врачам, захватывает ли опухоль йод, что предсказывает эффективность терапии радиоактивным йодом.
• КТ лучше всего подходит для стадирования и оценки вовлечения дыхательных путей или субстернального распространения.
• ПЭТ/КТ является методом выбора для агрессивных, недифференцированных опухолей, которые не визуализируются при исследовании с йодом, а также для пациентов с повышением уровня тироглобулина при отрицательных результатах исследований с радиоактивным йодом.
• МРТ обеспечивает наилучшую детализацию мягких тканей при оценке рецидива, особенно у пациентов из группы высокого риска, а также при оценке распространения опухоли на головной или спинной мозг.
• ПЭТ/МРТ объединяет преимущества ПЭТ и МРТ при меньшем уровне облучения и становится мощным инструментом как для стадирования, так и для последующего наблюдения.

В-четвертых, генетика меняет правила игры. Знание наличия мутаций BRAF, RAS, RET или TP53 в опухоли помогает прогнозировать ее поведение и принимать решения о лечении. Панели молекулярного тестирования, такие как ThyroSeqv2™, помогают врачам диагностировать узлы с неопределенными результатами и выбирать таргетную терапию там, где это уместно.

Для 98% пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы прогноз остается отличным. Однако для небольшой, но реальной группы пациентов с агрессивными подтипами — особенно с анапластическим раком щитовидной железы, медиана выживаемости при котором составляет всего 3–7 месяцев — точная и быстрая диагностика, а также правильные инструменты визуализации могут существенно повлиять на планирование лечения и его результаты.

Ограничения данного обзора

Как и в любом обзорном статье, есть важные ограничения, которые следует учитывать. Во-первых, точность ультразвукового исследования значительно варьируется в зависимости от опыта врача, интерпретирующего результаты, как это задокументировано в метаанализе Brito et al. Тест с чувствительностью 80% и специфичностью 68% (согласно Ram et al.) означает, что УЗИ может пропустить некоторые случаи рака, а также ошибочно принять некоторые доброкачественные узлы за подозрительные.

Во-вторых, ПЭТ/КТ имеет заметный уровень ложноположительных результатов в случаях инфекции или воспаления. Это означает, что положительный результат ПЭТ после лучевой терапии может отражать связанное с лечением воспаление, а не остаточную опухоль — ситуация, создающая диагностическую неопределенность и иногда приводящая к ненужным биопсиям.

В-третьих, стандартная система TI-RADS может быть неоптимальной для некоторых типов опухолей, таких как медуллярный рак щитовидной железы, где модифицированная система TI-RADS демонстрирует лучшие результаты (согласно Zhu et al.). Это указывает на то, что подход «один размер для всех» к интерпретации визуализационных данных может нуждаться в уточнении для менее распространенных подтипов.

В-четвертых, это обзорная статья, а не проспективное клиническое исследование. Она синтезирует существующие доказательства, а не представляет новые данные о пациентах. Некоторые из приведенных исследований были небольшими или проводились в одном учреждении. Эта область быстро развивается, и некоторые обсуждаемые технологии (особенно ПЭТ/МРТ) могут быть не широко доступны во всех клинических условиях.

Наконец, стоимость и доступность передовых методов визуализации (МРТ, ПЭТ/КТ, ПЭТ/МРТ) остаются препятствиями. МРТ используется как метод второго выбора «из-за стоимости и ограниченной доступности», а ПЭТ/МРТ пока не является стандартным инструментом в большинстве амбулаторных практик.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на данном обзоре, вот практические шаги, которые могут предпринять пациенты:

1. Знайте свои факторы риска. Если у вас есть история воздействия радиации (особенно на область головы или шеи), семейная история рака щитовидной железы (особенно медуллярного рака) или вам больше 60 лет, обсудите с врачом целесообразность соответствующего скрининга.
2. Не паникуйте из-за случайных находок. Если КТ-сканирование, проведенное по другой причине, выявляет узел щитовидной железы, следуйте рекомендациям вашего врача. Большинство случайных узлов являются доброкачественными. ACR имеет четкие критерии для определения того, какие узлы требуют дальнейшего обследования на основе их размера, подозрительных признаков и возраста пациента.
3. Понимайте свой балл TI-RADS. Если вы делали УЗИ, спросите своего рентгенолога или врача, какой была категория TI-RADS (от TR1 до TR5). Более высокие баллы означают большую подозрительность и требуют более агрессивного наблюдения.
4. Спросите о молекулярном тестировании. Если результаты тонкоигольной аспирационной биопсии возвращаются как «неопределенные» (например, атипия неопределенного значения), спросите, могут ли панели секвенирования нового поколения, такие как ThyroSeqv2™, помочь прояснить, является ли ваш узел доброкачественным или злокачественным.
5. Ожидайте мультимодального подхода при агрессивном заболевании. Если у вас недифференцированный или анапластический рак щитовидной железы, или если уровень тироглобулина растет на фоне отрицательного йодного сканирования, спросите, целесообразно ли проведение ПЭТ/КТ с ФДГ для повторного стадирования. При подозрении на поражение головного или спинного мозга предпочтительны МРТ или ПЭТ/МРТ.
6. Знайте признаки рецидива. Поскольку рак щитовидной железы рецидивирует примерно у 20% пациентов, постоянное наблюдение имеет решающее значение. На основе данного обзора пациентам из группы высокого риска (тем, у кого есть семейные неоплазии или агрессивные начальные формы рака с положительными краями резекции) рекомендуется мониторинг с использованием МРТ как метода выбора.
7. Участвуйте в совместном принятии решений. Выбор метода визуализации зависит от многих факторов, включая тип опухоли, стадию, историю лечения и ваше общее состояние здоровья. Спросите свою медицинскую команду, почему они рекомендуют конкретное исследование и чего они надеются узнать с его помощью.

Эра прецизионной визуализации трансформировала лечение рака щитовидной железы. При правильном сочетании ультразвукового исследования, сканирования ядерной медицины, КТ, МРТ и молекулярного тестирования пациенты могут получать более точные диагнозы, более таргетное лечение и лучшие общие результаты.

Часто задаваемые вопросы

Какова выживаемость при раке щитовидной железы?

Медиана 5-летней выживаемости при раке щитовидной железы составляла 98% в период с 2009 по 2015 год. Однако этот показатель варьируется в зависимости от подтипа. Анапластический рак щитовидной железы протекает гораздо агрессивнее, со средней продолжительностью жизни всего 3–7 месяцев и 1-летней выживаемостью на уровне 10–20%. Женщины страдают чаще: на их долю приходится 75% всех случаев заболевания.

Насколько распространен рак щитовидной железы и кто наиболее подвержен риску его развития?

Рак щитовидной железы поражает 1,3% населения и составляет 2,1% всех онкологических диагнозов во всем мире. Средний возраст постановки диагноза — 48 лет. Женщины диагностируют это заболевание в три раза чаще, чем мужчины. У пожилых пациентов выше заболеваемость и хуже прогноз. Примерно у 20% пациентов наблюдается рецидив после первоначального лечения.

Что делать, если при КТ по другому поводу обнаруживается узел щитовидной железы?

Большинство случайных находок в виде узлов щитовидной железы доброкачественные, но 5% из них злокачественны. Согласно рекомендациям Американского колледжа радиологии, подозрительные узлы размером 1 см и более у пациентов в возрасте 35 лет и старше следует исследовать с помощью УЗИ. Для пациентов младше 35 лет УЗИ требуется при размере узлов 1,5 см и более. Некоторые мелкие неподозрительные узлы могут не требовать дополнительного инструментального обследования, особенно у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни.

Что такое TI-RADS и что означает мой балл?

ACR TI-RADS — это стандартизированная система баллов, используемая радиологами для классификации узлов щитовидной железы от TR1 (доброкачественный) до TR5 (высокоподозрительный). Она оценивает состав, эхогенность, форму, контуры и эхогенные фокусы. Более высокие баллы означают большую подозрительность в отношении рака и обычно приводят к более частому наблюдению или биопсии. Например, узлы TR5 размером 1 см и более обычно требуют тонкоигольная аспирационная биопсия.

Что такое «горячий» или «холодный» узел при сцинтиграфии щитовидной железы с радиоактивным йодом?

Сцинтиграфия с радиоактивным йодом показывает, сколько йода поглощает узел щитовидной железы. «Горячий» узел активно захватывает йод и с большей вероятностью является доброкачественным. «Холодный» узел имеет сниженное поглощение. Дифференцированные раки щитовидной железы часто сохраняют способность захватывать йод, что делает сцинтиграфию полезной. Однако агрессивные, недифференцированные опухоли теряют эту способность и могут выглядеть как «скрытые» (не визуализируемые) на йодных сканах.

Когда ПЭТ/КТ более полезен при раке щитовидной железы?

ПЭТ/КТ особенно полезен для агрессивных, недифференцированных раков щитовидной железы, которые не визуализируются на йодных сканах. Эти опухоли обладают повышенной метаболической активностью и видны на ПЭТ/КТ с ФДГ. Он также используется, когда уровни тироглобулина высоки, но йодный скан отрицательный. Однако ПЭТ/КТ может давать ложноположительные результаты из-за инфекции или воспаления и имеет ограниченное разрешение для очень мелких метастазов в легких.

Что такое тераностика при лечении рака щитовидной железы?

Тераностика сочетает терапию и диагностику. Радиоактивный йод (131I) является классическим радиофармпрепаратом для тераностики. Поскольку клетки дифференцированного рака щитовидной железы захватывают йод, одно и то же вещество можно использовать как для визуализации, так и для лечения рака. Этот подход доставляет радиоактивный йод непосредственно в раковые клетки, позволяя провести диагностику и терапию за один этап. Это ключевая часть персонализированной медицины при раке щитовидной железы.

Когда следует получить второе мнение по диагнозу узла щитовидной железы или рака щитовидной железы?

Второе мнение ценно, когда ваш узел щитовидной железы классифицируется как TI-RADS 3 или выше, особенно если результаты биопсии неопределенны (AUS/FLUS) или если у вас агрессивный подтип, такой как анапластический рак щитовидной железы. Это также полезно, если ваш врач рекомендует операцию или терапию радиоактивным йодом, и вы хотите подтвердить план лечения. Второе мнение может пересмотреть результаты вашего УЗИ, биопсии и генетических тестов, чтобы убедиться в точности диагноза и соответствии рекомендуемого лечения текущим клиническим рекомендациям. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источниках

Original Article Title: Thyroid cancer diagnosis in the era of precision imaging

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

Authors: Kimberley-Jane Bonjoc, Hannah Young, Susanne Warner, Thomas Gernon, Ellie Maghami, Ammar Chaudhry

Institutions: Departments of Imaging Administration, Surgery, and Diagnostic Radiology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA, USA

Journal: Journal of Thoracic Disease, Vol 12, No 9, September 2020, pages 5128–5139

Publication Dates: Submitted Jul 29, 2019; Accepted Aug 21, 2019

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в медицинском журнале. Она адаптирована так, чтобы сделать информацию доступной для пациентов и их близких, сохраняя при этом все ключевые данные, статистику и клинические выводы из оригинальной обзорной статьи. При принятии любых медицинских решений всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом.