Визуализация рака щитовидной железы: руководство для пациентов по КТ и МРТ

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Типы рака щитовидной железы и факторы риска
• Как выполняются КТ и МРТ
• Случайно обнаруженные узлы щитовидной железы: неожиданные находки
• Оценка распространения на лимфатические узлы
• Предоперационная визуализация при инвазивном заболевании
• Оценка рецидива после лечения
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Случайно обнаруженные узлы щитовидной железы выявляются в до 1 из 6 случаев КТ шеи, но только у 0–9% из них злокачественный характер.
• В японском исследовании за 10 лет не было зарегистрировано смертей среди пациентов с неагрессивными небольшими раками щитовидной железы, которые не получали лечения.
• Йодсодержащий контраст для КТ может отложить лечение радиоактивным йодом на 2–6 месяцев, поэтому МРТ является полезной альтернативой.
• До 61% метастазов в лимфатических узлах имеют размер менее 10 мм, поэтому сам по себе размер не является надежным предиктором.
• Отрицательный результатwhole-body йодного сканирования наблюдается у 50–80% пациентов с рецидивирующим или персистирующим раком щитовидной железы.

Почему это исследование важно

Если вам сказали, что при КТ или МРТ было обнаружено аномальное образование в щитовидной железе, вы не одиноки. Хотя УЗИ является стандартным первичным методом обследования при palpable узле щитовидной железы (увеличении, которое можно прощупать) или известном раке щитовидной железы, проблемы с щитовидной железой часто выявляются впервые именно на КТ и МРТ, проведенных по совершенно другим показаниям. В этой обзорной статье, опубликованной в журнале Cancer Imaging в 2013 году, объясняется, как радиологи подходят к четырем распространенным ситуациям:

1. Обнаружение неожиданного (инцидентального) узла щитовидной железы
2. Оценка распространения рака щитовидной железы на лимфатические узлы
3. Предоперационная визуализация, когда рак, по-видимому, проникает в близлежащие структуры
4. Проверка рецидива рака после лечения

Авторы — радиологи из Университета Дьюка, Университета Питтсбурга, Медицинской школы Йельского университета, Мельбурнского университета и Калифорнийского университета в Сан-Франциско — подчеркивают, что понимание поведения рака щитовидной железы имеет решающее значение для правильной интерпретации данных визуализации. Эта статья переводит их выводы на язык, понятный пациентам и семьям, столкнувшимся с диагнозом рака щитовидной железы.

Типы рака щитовидной железы и факторы риска

Рак щитовидной железы встречается гораздо чаще, чем раньше. Частота заболеваемости оценивается в 37 000 новых случаев в год в Соединенных Штатах, и это число увеличилось более чем вдвое за последние 30 лет. Значительная часть этого увеличения связана с обнаружением инцидентальных узлов при визуализации, а не с новыми экологическими причинами.

Существует четыре основных типа рака щитовидной железы, и их поведение сильно различается:

• Папиллярный рак щитовидной железы (88% случаев): Наиболее распространенный тип, как правило, медленно растущий и хорошо поддающийся лечению.
• Фолликулярный рак щитовидной железы (8% случаев): Включает вариант клеток Гюртле.
• Медуллярный рак щитовидной железы (1% случаев): Возникает из нейроэндокринных С-клеток, вырабатывающих кальцитонин.
• Анапластический рак щитовидной железы (1% случаев): Агрессивная недифференцированная опухоль, которая обычно встречается у пожилых людей.

Другие первичные злокачественные новообразования щитовидной железы — такие как плоскоклеточный рак, саркома и лимфома — встречаются крайне редко, составляя вместе менее 1% всех случаев.

Папиллярные и фолликулярные карциномы объединены в группу дифференцированных карцином щитовидной железы (ДКЩЖ), поскольку они сохраняют многие особенности нормальной ткани щитовидной железы. Оба типа имеют отличный прогноз: 10-летняя выживаемость превышает 95% для папиллярного рака и 85% для фолликулярного рака. Медуллярный рак щитовидной железы также имеет благоприятный прогноз с 10-летней выживаемостью на уровне 75%. В резком контрасте с этим, анапластический рак имеет разрушительную 5-летнюю выживаемость всего лишь 7%.

Малые папиллярные раки особенно примечательны своим индольентным (медленно протекающим) поведением. Эпидемиологические исследования показывают, что, несмотря на увеличение диагностики малых раков щитовидной железы, показатели выживаемости не улучшились — что предполагает, что многие из этих раков никогда бы не причинили вреда. Японское исследование показало отсутствие смертельных исходов за 10 лет у пациентов с неагрессивными малыми карциномами щитовидной железы, которые вообще не получали лечения.

Факторы риска различаются в зависимости от типа рака. Папиллярный рак связан с воздействием ионизирующего излучения, особенно:

• Лучевая терапия головы и шеи в детском возрасте
• Облучение всего тела перед трансплантацией костного мозга

Семейный анамнез имеет значение как для дифференцированных, так и для медуллярных типов. Около одной четверти случаев медуллярного рака щитовидной железы связаны с семейным медуллярным раком щитовидной железы (FMTC), вызванным наследственными мутациями в протоонкогене RET. Когда FMTC сочетается с опухолями других эндокринных желез, это состояние называется множественной эндокринной неоплазией (MEN). К другим семейным синдромам, ассоциированным с МРЩЖ, относятся синдром Каудена, семейный полипоз, комплекс Карни и синдром Вернера. В развивающихся странах фолликулярный и анапластический раки были связаны с диетами, бедными йодом.

Как выполняются КТ и МРТ

Если у вас уже диагностирован рак щитовидной железы, ваши врачи тщательно обдумывают необходимость назначения КТ с контрастированием. Это связано с тем, что нагрузка свободным йодидом в контрастном веществе нарушает поглощение йода щитовидной железой как минимум в течение 6–8 недель. Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы это может задержать проведение диагностических сканирований щитовидной железы и терапии радиоактивным йодом на 2–6 месяцев, в зависимости от политики медицинского учреждения. Контрастное вещество для МРТ (гадолиний) не влияет на поглощение йода, что делает МРТ ценной альтернативой во многих случаях.

Протоколы визуализации, используемые в учреждениях авторов, стандартизированы:

• КТ: мультиспиральная визуализация от основания черепа до бифуркации трахеи (места разделения дыхательного горла), с контрастированием или без него. Изображения реконструируются в виде срезов толщиной 2 мм в трех плоскостях: аксиальной (сверху вниз), коронарной (спереди назад) и сагиттальной (слева направо).
• МРТ: аналогичная область покрытия от основания черепа до бифуркации трахеи, включая аксиальные и коронарные T1-взвешенные изображения, T2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира, а также аксиальные и коронарные T1-взвешенные изображения после введения контраста.

Взаимодействие между рентгенологом и лечащим врачом необходимо до начала исследования — особенно для определения того, является ли использование контраста безопасным и целесообразным в конкретной ситуации пациента.

Случайные узлы щитовидной железы: неожиданные находки

С ростом частоты использования КТ и МРТ случайные узлы щитовидной железы (СУЩЖ), которые иногда называют «тиреоидными инциденталомами», становятся все более серьезной проблемой. Это узлы, обнаруженные при сканировании по поводу других заболеваний. Они встречаются часто: в каждом шестом исследовании шеи методом КТ.

Дилемма для рентгенологов реальна. При отсутствии явных признаков местного инвазивного роста или «горячего очага» на ПЭТ с ФДГ (фтордезоксиглюкозой) нет таких признаков на КТ или стандартной МРТ, которые надежно позволяли бы определить злокачественность узлов. Некоторые исследования показали ценность добавления диффузионно-взвешенной визуализации к МРТ шеи, поскольку доброкачественные узлы имеют более высокое значение «коэффициента кажущейся диффузии», однако УЗИ остается предпочтительным методом для дальнейшего обследования.

Существуют веские аргументы против автоматического обследования каждого небольшого случайного узла с помощью УЗИ:

• Частота злокачественности в случайных узлах низкая и составляет от 0% до 9%
• Прогноз при злокачественном процессе отличный — многие пациенты умирают с раком щитовидной железы, а не от него

Тем не менее, рентгенологи беспокоятся о пропуске рака. Многие испытывают трудности с балансом между экономической эффективностью и страхом упустить потенциальную опухоль.

Поскольку официальных рекомендаций по описанию СУЩЖ при КТ и МРТ не существовало, некоторые авторы предложили использовать критерии УЗИ и применять пороговое значение размера 10 мм или 15 мм для решения вопроса о необходимости дополнительного обследования. Наиболее распространенным методом является пороговое значение 10 мм, однако у этого подхода есть существенный недостаток: до 78% случайно обнаруженных узлов при КТ будут соответствовать этому порогу и требовать проведения УЗИ, что приведет к огромному количеству ненужных контрольных обследований.

Доктор Хоанг и коллеги предложили более эффективную стратегию — трехуровневую систему категоризации риска, основанную на размере узла в сочетании с признаками распространенного процесса и возрастом пациента. Вот как она работает:

Высокий риск в анамнезе включает: рак щитовидной железы у одного или нескольких родственников первой степени родства; история лучевой терапии наружным пучком в детстве; воздействие ионизирующего излучения в детстве или подростковом возрасте; предыдущее удаление одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомия) с выявлением рака щитовидной железы; мутация в гене RET, ассоциированная с синдромом MEN2/FMTC; или уровень кальцитонина выше 100 пг/мл.

Эта система была протестирована в исследовании 133 инцидентом, выявленных при КТ, проведенном в одном учреждении, с использованием базы данных SEER Национального института рака для сравнения. Результаты оказались впечатляющими: по сравнению со старым порогом размера 10 мм, трехуровневая система с порогом размера узла 15 мм выявила почти вдвое меньше узлов, требующих дальнейшего обследования, при этом захватив ту же долю случаев рака — без разницы в количестве пропущенных высоколетальных форм рака.

Оценка распространения на лимфатические узлы

Папиллярный рак и медуллярный рак щитовидной железы — это типы, наиболее склонные к распространению на лимфатические узлы. Узловые метастазы редки при фолликулярном раке. Иногда увеличенный лимфатический узел является первым признаком рака щитовидной железы — у пациентов может вообще не быть видимых аномалий щитовидной железы. В этой ситуации любой узел щитовидной железы, видимый на КТ или МРТ, следует считать подозрительным и оценивать дополнительно с помощью УЗИ.

Также важно знать, что некоторые первичные опухоли щитовидной железы могут быть полностью невидимы на КТ и МРТ, поскольку они маленькие, диффузные или многоочаговые (расположенные в нескольких участках железы). Один показательный случай включал 58-летнего мужчину с большими кистозными образованиями шеи; его щитовидная железа выглядела совершенно нормальной на КТ и даже на УЗИ, однако хирургическое вмешательство выявило многоочаговые папиллярные карциномы размером от 0,1 см до 1,4 см в перешейке и обеих долях.

Находки, указывающие на то, что образование в шее имеет щитовидножелезистое происхождение, включают:

• Кистозные компоненты (полости, заполненные жидкостью)
• Кальцинаты
• Интенсивное усиление после введения контраста
• Белковое или геморрагическое содержимое, appearing гиперденсивным на КТ и ярким (гиперинтенсивным) на МРТ в T1-взвешенных изображениях

Критическое предупреждение от авторов: кистозные образования шеи у молодых взрослых не следует списывать на врожденные кисты. Их следует рассматривать как плоскоклеточный рак или рак щитовидной железы, пока не будет доказано обратное. В одном случае у 19-летней женщины киста выглядела простой и безобидной на КТ, но на самом деле представляла собой метастаз в лимфоузле IV уровня из папиллярного рака размером 1 см в правой доле ее щитовидной железы.

Куда распространяется рак щитовидной железы?

Метастазы в лимфоузлы щитовидной железы часто возникают в центральной компартменте (уровень VI) и боковых группах лимфоузлов (уровни II–IV). Дельфиний узел (также называемый преларингеальным лимфоузлом) является самым верхним лимфоузлом в центральной компартменте. Поражение этого узла при папиллярном раке щитовидной железы является мощным предиктором: пациенты с метастазом в дельфиний узел в девять раз чаще имеют поражение боковых лимфоузлов.

Другие места, которые не следует упускать из виду, включают:

• Нижние паратрахеальные узлы в верхнем средостении (уровень VII)
• Ретрфарингеальные узлы (за глоткой)
• Ретроэзофагеальные группы (за пищеводом)

Один случай продемонстрировал, насколько тонкими могут быть ретрфарингеальные узлы: у 52-летней женщины с папиллярным раком метастатический правый ретрфарингеальный узел был почти невидим при стандартном окне КТ — его можно было заметить только тогда, когда радиолог сузил ширину окна для улучшения контраста.

Система стадирования TNM AJCC/UICC классифицирует стадию узлов по локализации:

• N1a: Поражение лимфоузлов уровня VI (включая претрахеальные, паратрахеальные и дельфиний узлы)
• N1b: Односторонние или двусторонние боковые шейные узлы, или узлы верхнего средостения

Поражение верхнего средостения может предотвратить радикальную хирургию, поэтому КТ или МРТ могут быть назначены при наличии предикторов поражения средостения — таких как боковые узлы или первичная опухоль размером более 1,5 см.

Важный момент для радиологов: аноморфология лимфоузлов (форма, внутренние характеристики) является лучшим предиктором метастатического заболевания, чем размер сам по себе, поскольку до 61% узловых метастазов имеют размер менее 10 мм — ниже традиционного порога размера для беспокойства. Кроме того, промежуточные метастазы (непрерывное распространение по лимфоузлам, обходящее центральную компартменту) встречаются до в 21% случаев медуллярного рака щитовидной железы.

Предоперационная визуализация при инвазивном заболевании

Для большинства видов рака щитовидной железы — за исключением большинства случаев анапластического рака — лечение включает тотальную или субтотальную тиреоидэктомию, резекцию центральных лимфоузлов и, возможно, радиоактивный йод для абляции. Маленькие опухоли размером менее 10 мм могут лечиться только лобэктомией (удалением только одной доли), но если маленькие опухоли множественные, пациенты все равно нуждаются в тотальной тиреоидэктомии и радиоактивной йодной абляции.

Вот важное ограничение: КТ и МРТ не могут надежно диагностировать мультифокальное заболевание или определить гистологию (тип клеток) рака щитовидной железы. Именно поэтому предоперационная оценка начинается с ультразвукового исследования для обнаружения мультифокального заболевания и лимфаденопатии. КТ и МРТ добавляются, когда подозревается местная инвазия.

Почему инвазия так важна? Локально инвазивный рак может потребовать:

• Более обширной хирургии, такой как ларингэктомия (удаление гортани)
• Привлечения дополнительных хирургических специалистов, таких как торакальные или реконструктивные пластические хирурги
• Решения не оперировать, если рак слишком обширный

Локальная инвазия также является ключевым компонентом системы стадирования опухоли (T) по классификации AJCC/UICC. Система фокусируется на четырех группах структур:

• воздухоносные пути и нервы в центральной части (трахея, пищевод, гортань и возвратный гортанный нерв)
• сонные артерии латерально
• предпозвоночное пространство сзади
• средостение снизу

Примечание: Пациенты с дифференцированным раком щитовидной железы моложе 45 лет могут иметь только I или II стадию (стадия II означает метастатическое заболевание). Для пациентов в возрасте 45 лет и старше с ДРЩЖ, а также для пациентов с МРЩЖ любого возраста, отдаленные метастазы (M1) означают IV стадию. Все анапластические карциномы по определению относятся к T4a или T4b, поэтому у всех них IV стадия.

Насколько точны КТ и МРТ для выявления прорастания?

МРТ и КТ имеют сопоставимую точность в прогнозировании прорастания пищевода, трахеи/гортани и возвратного гортанного нерва. Ключевые данные нескольких ретроспективных исследований:

Основным признаком инвазии трахеи и пищевода как при МРТ, так и при КТ является опухоль, контактирующая с 180° или более окружности органа. Другие признаки, указывающие на инвазию трахеи, включают деформацию просвета, фокальную неровность или утолщение слизистой оболочки, а также внутрпросветное образование. Оценить пищевод сложнее, чем трахею, поскольку он естественным образом не содержит воздуха, контурирующего его внутреннюю полость. При МРТ наиболее подозрительным признаком инвазии пищевода является фокальный сигнал T2 во внешнем слое стенки пищевода. При КТ ключевым признаком является утрата нормальной стенки и просвета пищевода.

Инвазия нижнего гортанного нерва (RLN) — нерва, контролирующего голосовые связки, — может быть предсказана по стиранию жировой ткани в трахеоезофагеальной борозде, где проходит нерв. Другие признаки визуализации включают дисфункцию голосовой связки и контакт 25% или более окружности первичной опухоли с капсулой в задней части щитовидной железы (так называемый «признак заднего внекапсулярного инвазивного роста»).

Инвазия сосудов и предпозвоночного пространства классифицируется как T4b стадия и, как правило, исключает возможность радикальной хирургии. Доктор Сео и коллеги обнаружили, что контакт опухоли с 180° или более окружности сосуда является высокоспецифичным признаком инвазии общей сонной артерии и внутренней яремной вены при КТ. Однако другое исследование опухолей головы и шеи показало, что этот признак имеет лишь точность 50% для артериальной инвазии из-за большого числа ложноотрицательных результатов. В этом исследовании более точными признаками КТ были признаны сжатие или деформация артерии, а также исчезновение жировой/фасциальной плоскости — с точностью 84%. Повышение порога окружного оплетения до 270° дополнительно повышает специфичность; при МРТ этот признак имел 100% чувствительность и 88% специфичность.

При инвазии предпозвоночных мышц МРТ может исключить вовлечение, если ретрорфарингеальный жир сохранен. Однако подтверждение инвазии по таким признакам, как гиперинтенсивность T2 мышцы, усиление или нарушение контура, менее надежно, с точностью всего 60%.

КТ и МРТ также играют второстепенную, но ценную роль в выявлении аномальной анатомии, которая может осложнить хирургическое вмешательство. Одним из примеров является невозвратный нижний гортанный нерв (NRILN) — вариант, при котором нерв отходит непосредственно от блуждающего нерва и входит в гортань, не петляя под правой подключичной артерией. Радиологи могут заподозрить правый NRILN, когда видят эктопическую правую подключичную артерию — это предупреждение помогает хирургам избежать повреждения нерва.

Оценка рецидива после лечения

После лечения дифференцированного рака щитовидной железы уровень сывороточного тиреоглобулина используется в качестве маркера опухоли. При повышении уровня тиреоглобулина стандартными следующими шагами являются УЗИ шеи иWhole-body сканирование с радиоактивным йодом (с использованием 131I или 123I).

Вот в чем проблема: Whole-body сканирование с радиоактивным йодом дает отрицательный результат у 50–80% пациентов, у которых на самом деле есть рецидив или персистирующее заболевание. Эта ситуация представляет собой прогрессирование до недифференцированного рака щитовидной железы — опухолевые клетки теряют способность захватывать йод, становясь невидимыми при йодном сканировании, но потенциально видимыми при других методах визуализации.

В таких случаях МРТ или ПЭТ/КТ могут помочь локализовать рецидив. МРТ имеет два преимущества:

• Ее можно безопасно выполнять, не мешая будущим йодсодержащим видам лечения, поскольку контрастное вещество для МРТ не содержит йода
• Она может выявлять узловую патологию с высоким содержанием белка из коллоида, тиреоглобулина и продуктов крови

Роль оценки ретрорфарингеальных лимфоузлов становится еще более критичной после выполнения латеральной и центральной шеей диссекций, поскольку анатомия изменена, а нормальные пути дренажа нарушены.

ПЭТ/КТ имеет чувствительность 81–82% и специфичность 64–89% для выявления рецидивной опухоли у пациентов с повышенным уровнем тиреоглобулина и отрицательным Whole-body сканированием с радиоактивным йодом. По мере недифференцировки опухолей их склонность к захвату ФДГ возрастает — хотя интенсивное накопление ФДГ, коррелирующее с более агрессивным течением заболевания, не всегда означает худший прогноз. Заметной ошибкой является то, что большинство метастазов в лимфоузлах щитовидной железы малы и могут находиться ниже пределов разрешения ПЭТ/КТ, давая ложноотрицательные результаты.

Помимо регионарных лимфоузлов, ПЭТ/КТ также может выявлять невыявленные отдаленные метастазы в легких и костях — информация, которая может изменить лечение с радикального на паллиативное, если заболевание слишком распространено.

При медуллярном раке щитовидной железы маркерами опухоли являются сывороточный кальцитонин и онкомаркер CEA (раковый эмбриональный антиген). Накопление ФДГ на ПЭТ может быть полезным при положительном результате, но вариабельность avidity к ФДГ при МРЩЖ делает интерпретацию отрицательных сканирований затруднительной.

Что это означает для пациентов

Из данного обзора можно выделить несколько практических выводов:

Во-первых, случайный узел щитовидной железы является распространенным явлением и обычно доброкачественным. Частота злокачественности составляет всего 0–9%, и даже при наличии рака показатели выживаемости при наиболее распространенных типах превышают 85–95% через 10 лет. Новая трехуровневая система отчетности помогает избежать ненужных процедур, одновременно выявляя опасные формы рака.

Во-вторых, если вам назначена КТ с контрастом и у вас есть диагностированный рак щитовидной железы, обсудите вопрос времени проведения исследования. Йод, содержащийся в контрастном веществе для КТ, может блокировать поглощение йода щитовидной железой в течение 6–8 недель, что потенциально задержит лечение радиоактивным йодом на 2–6 месяцев. МРТ с гадолиниевым контрастом не имеет этой проблемы.

В-третьих, если вы обращаетесь с жалобой на образование в шее, которое оказывается кистозным лимфатическим узлом, необходимо рассмотреть возможность рака щитовидной железы — даже у молодых взрослых людей, даже если на снимках щитовидная железа выглядит нормально. При гистологическом исследовании хирургического материала часто выявляются мелкие многоочаговые опухоли, которые не были видны при визуализации.

В-четвертых, КТ и МРТ являются мощными инструментами для планирования хирургического вмешательства. Они позволяют определить, распространилась ли опухоль на трахею, пищевод, нервы, кровеносные сосуды или предпозвоночное пространство — эта информация определяет возможность проведения операции и то, какая именно хирургическая команда должна быть привлечена.

В-пятых, после лечения повышение уровня тиреоглобулина на фоне отрицательного результата радиоизотопного сканирования требует дополнительного обследования с помощью МРТ или ПЭТ/КТ. Отрицательный результат радиоизотопного сканирования не означает, что рака нет.

Ограничения исследования

Это обзорная статья, то есть авторы проанализировали и обобщили существующие исследования, а не проводили новое клиническое испытание. Следует признать несколько ограничений исходных исследований:

• Большинство данных об точности получены из ретроспективных исследований, которые более подвержены систематической ошибке (смещению), чем проспективные испытания.
• КТ и МРТ не позволяют надежно определить гистологический тип опухоли (тип клеток) или диагностировать многоочаговый процесс — мелкие опухоли, диффузные паттерны роста и многоочаговые новообразования часто не видны при послойной визуализации.
• Критерии размера несовершенны. До 61% лимфатических узлов с метастазами имеют размер менее 10 мм, что означает, что лимфатические узлы нормального размера все еще могут содержать раковые клетки.
• Оценка сосудистого инвазивного роста затруднена. В зависимости от используемых критериев точность определения артериальной инвазии варьировалась от 50% до 84–88% при использовании порога охвата сосуда на 270° в МРТ.
• Трехуровневая система отчетности была валидирована на когорте из 133 узлов одного учреждения и на национальной базе данных; более широкое валидирование в различных клинических условиях повысило бы уверенность в ее обобщаемости.
• Обзор был опубликован в 2013 году; с тех пор технологии визуализации и клинические рекомендации продолжали развиваться.

Рекомендации для пациентов

На основе этих исследований вот практические шаги, которые могут предпринять пациенты:

1. Уточните тип контрастного вещества. Если у вас есть диагностированный или подозреваемый рак щитовидной железы и вам назначена КТ, обсудите с врачом, необходимо ли йодсодержащее контрастное вещество или можно использовать МРТ (с гадолиниевым контрастом) — особенно если в ближайшем будущем планируется терапия радиоактивным йодом.
2. Не паникуйте из-за случайной находки узла. Большинство случайно выявленных узлов щитовидной железы являются доброкачественными, а даже злокачественные часто имеют низкий риск. Спросите своего рентгенолога или врача, к какой категории риска относится ваш узел в соответствии с описанной выше трехуровневой системой.
3. Выполните рекомендованное ультразвуковое исследование. Если в заключении указано, что для дальнейшей характеристики требуется УЗИ, запишитесь на него. УЗИ предоставляет наиболее подробную информацию о признаках узла, которые предсказывают вероятность рака.
4. Если у вас есть кистозное образование в шее — особенно если вы молодой взрослый человек — настаивайте на исключении рака щитовидной железы, прежде чем предполагать, что это врожденная киста.
5. Для пациентов с диагностированным раком щитовидной железы: поймите, что КТ и МРТ играют вспомогательную роль по отношению к УЗИ. Они помогают выявить инвазию и лимфатический метастазирование в областях, которые УЗИ не может полностью оценить, таких как средостение (область за грудиной) и ретрофарингеальное пространство.
6. После лечения продолжайте контролировать уровень тиреоглобулина. Если ваш уровень тиреоглобулина растет, но радиоизотопное сканирование отрицательное, обсудите со своим специалистом возможность проведения МРТ или ПЭТ/КТ для выявления возможного рецидива или метастазов.

Эти шаги отражают главный посыл данного обзора: вдумчивое и информированное использование КТ и МРТ позволяет избежать пациентам ненужных процедур, одновременно выявляя те виды рака, которые действительно имеют значение.

Часто задаваемые вопросы

Что такое случайная находка узла щитовидной железы при КТ или МРТ?

Случайная находка узла щитовидной железы — это образование в вашей щитовидной железе, обнаруженное при исследовании, проведенном по другой причине. Такие находки распространены: они встречаются до 1 из 6 КТ-исследований шеи. Большинство узлов доброкачественные, а рак выявляется лишь в 0–9% случаев, поэтому наличие узла не означает, что у вас рак.

Стоит ли беспокоиться, если узел щитовидной железы обнаружен случайно при КТ?

Большинство случайных находок узлов щитовидной железы доброкачественные, а даже выявленные виды рака часто растут медленно и имеют отличный прогноз выживаемости: более 95% через 10 лет для наиболее распространенного типа. Ваш врач может использовать систему оценки риска, основанную на размере узла, вашем возрасте и особенностях снимков, чтобы решить, требуется ли УЗИ или биопсия, избегая ненужных обследований.

Почему мой врач может выбрать МРТ вместо КТ с контрастом для диагностики рака щитовидной железы?

Йодсодержащий контраст для КТ может блокировать поглощение йода щитовидной железой в течение 6–8 недель, задерживая сцинтиграфию или лечение радиоактивным йодом на 2–6 месяцев. Контрастное вещество для МРТ, гадолиний, не влияет на поглощение йода, поэтому МРТ часто является ценной альтернативой, когда планируется лечение на основе йода в ближайшее время.

У меня кистозное образование шеи. Может ли это быть рак щитовидной железы, даже если сама щитовидная железа выглядит нормально?

Да. Кистозные образования шеи у молодых людей не следует сбрасывать со счетов как безвредные врожденные кисты. В одном случае простая на вид киста у 19-летней женщины оказалась метастазом в лимфоузле от папиллярного рака щитовидной железы размером 1 см. Иногда небольшие или многоочаговые раки щитовидной железы не видны ни на КТ, ни на МРТ, ни даже на УЗИ.

После лечения рака щитовидной железы у меня растет уровень тиреоглобулина, но сцинтиграфия йодом отрицательная. Что это означает?

Отрицательный результат Whole-Body сканирования с радиоактивным йодом встречается у 50–80% пациентов, у которых на самом деле есть рецидив или персистирующее заболевание. Это может означать, что рак утратил способность поглощать йод. В такой ситуации МРТ или ПЭТ/КТ могут помочь локализовать рецидив, поэтому отрицательный результат сканирования с йодом не означает, что вы свободны от рака.

Насколько точны КТ и МРТ в выявлении распространения рака щитовидной железы на близлежащие структуры?

КТ и МРТ имеют схожую точность в прогнозировании инвазии пищевода, трахеи/гортани и возвратного гортанного нерва. Например, чувствительность МРТ для выявления инвазии трахеи составила 100%, а КТ — 59% в одном исследовании, тогда как специфичность была 84% и 91% соответственно. Оба метода используют признак контакта на 180 градусов как ключевой индикатор.

Какова вероятность того, что увеличенный лимфоузел является раком щитовидной железы, если при снимках сама щитовидная железа выглядит нормально?

Иногда увеличенный лимфоузел является первым признаком рака щитовидной железы. В такой ситуации любой узел щитовидной железы, видимый на КТ или МРТ, следует считать подозрительным и проверять с помощью УЗИ. У одного пациента щитовидная железа выглядела нормально на КТ и УЗИ, однако при хирургическом вмешательстве были выявлены многоочаговые папиллярные раки размером от 0,1 до 1,4 см.

Узел щитовидной железы был обнаружен при КТ. Стоит ли получить второе мнение по результатам визуализации перед принятием решения о биопсии или операции?

Второе мнение может помочь вам интерпретировать результаты случайных находок узлов щитовидной железы. КТ и МРТ не могут надежно определить, является ли узел злокачественным, или выявить многоочаговое заболевание. Большинство случайных узлов доброкачественные; частота злокачественности составляет всего 0–9%. Второе мнение может прояснить, требуется ли биопсия под контролем УЗИ или безопасно наблюдение. Если планируется операция при инвазивном заболевании, экспертная оценка изображений может подтвердить, вовлечены ли трахея, пищевод или нервы, что влияет на хирургический подход. Кроме того, МРТ может быть предпочтительнее КТ с контрастом, если предполагается лечение радиоактивным йодом. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Imaging of thyroid carcinoma with CT and MRI 2013

Authors: Jenny K. Hoang, Barton F. Branstetter IV, Andreia R. Gafton, Wai K. Lee, Christine M. Glastonbury

Journal: Cancer Imaging (2013) 13(1), 128–139

DOI: 10.1102/1470-7330.2013.0013

Publication date: Accepted for publication 18 January 2013

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не заменяет профессиональные медицинские консультации. Всегда обсуждайте результаты визуализации и варианты лечения со своей медицинской командой.