Диуретическая терапия при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности: классы, показания и резистентность

Перейти к разделу

• Тиазидные диуретики при артериальной гипертензии
• Петлевые диуретики при сердечной недостаточности
• Калийсберегающие диуретики и антагонисты минералокортикоидных рецепторов
• Ингибиторы SGLT2 и диуретики проксимальных канальцев
• Управление диуретической резистентностью
• Клинические цели диуретической терапии
• Полный текст

Тиазидные диуретики при артериальной гипертензии

Тиазидоподобные диуретики являются наиболее часто используемым классом для лечения артериальной гипертензии. Доктор Дэвид Эллисон, MD, объясняет, что эти препараты действуют в дистальном извитом канальце, блокируя путь совместного транспорта натрия и хлорида. Их широкое применение убедительно подтверждается клиническими данными, особенно известным исследованием ALLHAT. Это крупное исследование сравнивало различные классы антигипертензивных препаратов и продемонстрировало высокую эффективность тиазидных диуретиков в снижении артериального давления.

Доктор Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что тиазидные диуретики оказались столь же эффективными, как и другие классы препаратов. Важно отметить, что они также обеспечивали дополнительные преимущества, включая превосходную способность предотвращать развитие сердечной недостаточности. В связи с этим тиазидные диуретики остаются краеугольным камнем в лечении артериальной гипертензии и рекомендуются в качестве терапии первой или второй линии.

Петлевые диуретики при сердечной недостаточности

Петлевые диуретики являются терапией первой линии при сердечной недостаточности, выбираемой благодаря их мощным способностям выводить жидкость. Доктор Дэвид Эллисон, MD, отмечает, что эти препараты, включая фуросемид, буметанид и торасемид, действуют в толстом восходящем отделе петли Генле. Этот сегмент почки реабсорбирует около 25% фильтрационной нагрузки натрия организмом, что делает препараты, воздействующие на него, наиболее эффективными из доступных диуретиков.

Их часто называют «диуретиками с высоким потолком» из-за их высокой эффективности. Доктор Эллисон уточняет различные цели лечения: при сердечной недостаточности основной задачей является выведение натрия и жидкости из организма для облегчения застоя. Это отличается от артериальной гипертензии, где цель заключается исключительно в снижении артериального давления. Поэтому дозу петлевых диуретиков титруют в зависимости от клинического состояния пациента для достижения эффективного устранения застоя.

Калийсберегающие диуретики и антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Препараты, действующие в альдостерон-чувствительном дистальном нефроне или собирательной трубочке, образуют еще один важный класс. Доктор Дэвид Эллисон, MD, описывает два типа: антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), такие как спиронолактон, и блокаторы натриевых каналов, такие как амиларид. Хотя оба типа могут вызывать легкий диуретический эффект, АМКР занимают особое место в терапии сердечной недостаточности.

Доктор Дэвид Эллисон, MD, подчеркивает, что эффективность АМКР в продлении жизни пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса была доказана. Это преимущество в отношении выживаемости является основной причиной их применения, делая их ключевым компонентом медикаментозной терапии, основанной на клинических рекомендациях. Они используются не только для диуреза, но и фундаментально для того, чтобы помочь пациентам жить дольше и здоровее.

Ингибиторы SGLT2 и диуретики проксимальных канальцев

Хотя диуретики, действующие в проксимальных канальцах, используются редко, появился новый класс препаратов, имеющий большое значение. Доктор Дэвид Эллисон, MD, указывает на ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2). Эти препараты были разработаны для лечения диабета, но они ингибируют транспорт натрия в проксимальных канальцах, что придает им диуретические свойства.

Доктор Эллисон называет этот «захватывающим классом препаратов» благодаря их способности снижать смертность от различных заболеваний. Их уникальный механизм действия и доказанная полька вызвали большой интерес, что привело к расширению их применения как при сердечной недостаточности, так и при лечении диабета, хотя изначально они не разрабатывались в качестве диуретиков.

Управление резистентностью к диуретикам

Резистентность к диуретикам является серьезной проблемой при тяжелой сердечной недостаточности, предсказывая высокую смертность и частые повторные госпитализации. Доктор Дэвид Эллисон, MD, объясняет, что пациенты часто становятся резистентными к петлевым диуретикам, развивая отеки, которые не реагируют на высокие дозы. Для борьбы с этим распространенной и эффективной стратегией является добавление тиазидоподобного диуретика.

Эта комбинированная терапия, изученная в лаборатории и внедренная в клиническую практику, remarkably эффективна для усиления выведения соли и жидкости. Доктор Дэвид Эллисон, MD, приводит пример из реальной практики, отмечая, что он добавил метолозон (тиазидоподобный диуретик) пациенту с перегрузкой объемом всего за день до интервью. Этот подход является стандартной частью ведения сложных случаев резистентности к диуретикам.

Клинические цели диуретической терапии

Конечная цель диуретической терапии при сердечной недостаточности — достижение глубокой дегидратации и улучшение исходов для пациента. Доктор Дэвид Эллисон, MD, описывает пациентов с резистентностью к диуретикам как очень сложную для лечения подгруппу. Они сталкиваются с высоким риском повторных госпитализаций из-за перегрузки объемом жидкости, что приводит к затруднению дыхания и сильному дискомфорту.

Доктор Дэвид Эллисон, MD, заявляет, что одним из основных современных направлений в лечении сердечной недостаточности является поиск более эффективных способов полного устранения перегрузки у этих пациентов. Цель состоит в том, чтобы разорвать цикл повторных госпитализаций и обеспечить стойкое облегчение, значительно улучшив качество жизни и прогноз. Это делает эффективное управление диуретической терапией критически важным компонентом комплексного ведения сердечной недостаточности.

Полный текст

Доктор Антон Титов, MD: Вы являетесь всемирно известным экспертом в области применения диуретиков при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Не могли бы вы дать общий обзор различных классов диуретиков, используемых при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии? Возможно, вы могли бы выделить основные различия между различными классами диуретиков.

Доктор Дэвид Эллисон, MD: Я с удовольствием это сделаю. У нас есть диуретики, которые действуют во всех отделах почечного канальца. Эти препараты существуют уже много лет, поэтому ни один из классов не является новым. Мы хорошо знаем, как их применять.

У нас есть препараты, блокирующие транспорт в проксимальном канальце, в петле Генле, в дистальном извитом канальце и в дистальном нефроне или собирательной трубочке. Диуретические препараты, действующие в проксимальном канальце, используются редко.

Я говорю это, хотя есть еще один препарат, который стал очень популярным в последнее время и обладает удивительными свойствами. Он не разрабатывался как диуретик, но обладает диуретическими свойствами. Это препараты, ингибирующие натрий-глюкозный котранспортер, ингибиторы SGLT2.

Помимо ингибирования транспорта глюкозы в проксимальном канальце, они ингибируют транспорт натрия в проксимальном канальце. Я не буду тратить большую часть времени на рассказ о этих препаратах, но это захватывающий класс, который снижает смертность от целого ряда заболеваний. Мы очень заинтересованы в их применении.

При артериальной гипертензии наиболее часто используемым классом диуретиков являются тиазидоподобные диуретики, которые действуют в дистальном извитом канальце и блокируют путь котранспорта натрия и хлорида. Тиазидные диуретики используются очень широко.

Я думаю, что это основано на результатах известного клинического исследования ALLHAT, проведенного несколько десятилетий назад. Оно сравнивало лечение различными классами препаратов и показало, что лечение тиазидными диуретиками было очень эффективным. Оно было столь же эффективным, как и другие классы, в снижении артериального давления, и имело некоторые дополнительные преимущества, включая более эффективное предотвращение развития сердечной недостаточности по сравнению с другими классами препаратов.

Поэтому они все еще рекомендуются либо как препараты первой линии, либо как препараты второй линии для лечения артериальной гипертензии, и люди используют их постоянно. Они реже используются для лечения сердечной недостаточности.

При сердечной недостаточности мы обычно начинаем с препаратов, действующих в петле Генле, или в восходящем толстом отделе петли Генле. Мы называем эти препараты петлевыми диуретиками из-за места их действия. К этим препаратам относятся фуросемид, bumetanide и торасемид.

Все эти препараты существуют уже много лет, поэтому у нас есть большой опыт их применения. Их также называют диуретиками с высоким потолком (high-ceiling diuretics), потому что петля Генле реабсорбирует около 25% вашей солевой нагрузки. Они являются наиболее эффективными и сильными диуретиками, которые у нас есть.

Поэтому они выбираются как терапия первой линии при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности то, чего вы хотите достичь, — это удаление соли и жидкости из организма. При артериальной гипертензии то, чего вы хотите достичь, — это снижение артериального давления, и эти цели не являются строго связанными.

При сердечной недостаточности препаратом первой линии являются петлевые диуретики, и мы обычно титруем их дозу вверх в зависимости от клинического синдрома пациента. Другой класс диуретиков, о котором я уже упоминал, — это препараты, действующие так называемом альдостерон-чувствительном дистальном нефроне или собирательной трубочке.

Эти препараты делятся на два типа. Это препараты, которые либо антагонизируют действие альдостерона — мы называем их антагонистами минералокортикоидных рецепторов, — а также препараты, блокирующие натриевые каналы, например, амиларид. По сути, эти классы препаратов оказывают схожее действие.

Но самое важное об антагонистах минералокортикоидных рецепторов, таких как спиронолактон, заключается в том, что у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса эти препараты также показали способность продлевать жизнь. Мы используем их отчасти потому, что они могут вызывать небольшой диуретический эффект, но в основном потому, что они способны продлевать жизнь и улучшать самочувствие, позволяя людям жить дольше.

Таким образом, при сердечной недостаточности основными двумя классами препаратов, с которых мы начинаем лечение, являются петлевые диуретики для уменьшения объема внеклеточной жидкости и антагонисты минералокортикоидных рецепторов, помогающие людям жить дольше и здоровее. Но это не означает, что мы не используем и другие классы диуретиков.

Часто нам приходится обращаться к другому классу диуретиков, поскольку пациенты нередко развивают резистентность к петлевым диуретикам. У них начинает формироваться отек, который не реагирует даже на высокие дозы петлевых диуретиков.

Еще одним аспектом, который мы изучали в лаборатории и перевели в клиническую практику, является тот факт, что в таких ситуациях добавление тиазидоподобного диуретика, подобного тому, который мы обычно используем при артериальной гипертензии, оказываетсяremarkably эффективным для увеличения выведения жидкости и солей из организма и помощи пациентам в возвращении к нормальному солевому балансу.

Мы используем это ежедневно, каждый день недели и каждый день года. Фактически, вчера в клинике мы просто добавили метолозон, который является тиазидным диуретиком, пациенту, у которого постоянно возникала перегрузка объемом из-за его сердечной недостаточности. Это распространенный подход.

Кроме того, мы теперь рассматриваем возможность использования диуретиков проксимальных канальцев для лечения пациентов с резистентностью. Пациенты, которые становятся резистентными к диуретикам, пациенты с сердечной недостаточностью, представляют собой очень сложную для лечения подгруппу. Это также предсказывает очень высокую смертность и частые повторные госпитализации.

Я думаю, что в настоящее время много внимания уделяется поиску способов более глубокого устранения застоя жидкости у этих пациентов. Чтобы они не возвращались в больницу снова и снова, наполненные жидкостью, неспособные дышать и испытывающие сильный дискомфорт. Это одна из главных целей лечения сердечной недостаточности в данный момент.