Понимание излечения от рака молочной железы и рисков позднего рецидива

Перейти к разделу

• Миф о пятилетнем рубеже
• Реальность эстроген-рецептор-положительного рака молочной железы
• Спящие раковые клетки в костном мозге
• Факторы образа жизни и риск рецидива
• Влияние терапии по управлению стрессом
• Обоснование пролонгированной эндокринной терапии
• Полный текст

Миф о пятилетнем рубеже

Доктор Марк Липпман, MD, оспаривает распространенное культурное убеждение в том, что отсутствие признаков рака в течение пяти лет равносильно излечению. Он объясняет, что этот пятилетний ориентир не является биологической достоверностью, а представляет собой обобщенный стандарт. Разные виды рака имеют совершенно разные временные рамки для признания пациента излеченным. Например, рак яичек может считаться излеченным уже после двух лет без рецидива. Для рака головы и шеи часто требуется около трех лет. Острый лейкоз и В-клеточные лимфомы имеют свои собственные более короткие сроки достижения излечения. Правило пяти лет является полезным, но несовершенным клиническим упрощением.

Реальность эстроген-рецептор-положительного рака молочной железы

Доктор Марк Липпман, MD, представляет суровую реальность для наиболее распространенного подтипа рака молочной железы. Он утверждает, что пациенты с эстроген-рецептор-положительным раком молочной железы могут никогда не считаться излеченными. Этот вывод основан на исследованиях, включавших более 100 000 женщин. Данные показывают, что частота рецидивов продолжает расти линейно в течение 25 лет после первоначального лечения. Эта закономерность сохраняется даже после завершения пятилетнего курса стандартной эндокринной терапии. Нет статистических доказательств достижения плато излечения для этого заболевания. Риск позднего рецидива сохраняется на протяжении десятилетий.

Спящие раковые клетки в костном мозге

Сохранение раковых клеток объясняет постоянный риск рецидива. Доктор Липпман сообщает, что по сути у всех пациентов с ранней стадией эстроген-рецептор-положительного рака молочной железы есть раковые клетки в костном мозге. Эти клетки могут оставаться жизнеспособными, но спящими на протяжении многих лет. Клиническая проблема заключается не в полном уничтожении каждого последнего ракового клетки. Такое уничтожение не достигается с помощью текущих методов терапии. Вместо этого цель состоит в том, чтобы управлять состоянием, при котором пациенты сосуществуют со спящими клетками. Ключевой вопрос заключается в том, что заставляет эти спящие клетки реактивироваться через годы или десятилетия.

Доктор Марк Липпман, MD, подчеркивает, что это ключевая область его исследований. Он стремится понять биологию спящего состояния и реактивации раковых клеток.

Факторы образа жизни и риск рецидива

Макросредовые факторы играют решающую роль в возникновении рецидива рака. Доктор Липпман выделяет несколько изменяемых состояний, которые повышают риск рецидива. Ожирение, метаболический синдром и диабет тесно связаны с более высокой частотой рецидивов. Психологические факторы, такие как депрессия и чрезмерный стресс, также оказывают значительное влияние. Эти факторы могут влиять на возникновение рецидива через годы или даже десятилетия после первоначального диагноза. Их эффект доказывает, что жизнеспособные раковые клетки остаются в организме. Тайна заключается в том, как эти системные состояния взаимодействуют со спящими раковыми клетками.

Доктор Антон Титов, MD, обсуждает это с доктором Липпманом. Они исследуют, как раковая клетка в костном мозге «знает» о диете или уровне стресса пациента.

Влияние терапии по управлению стрессом

Рандомизированные клинические исследования предоставляют убедительные доказательства эффективности нефармакологических вмешательств. Доктор Марк Липпман, MD, приводит невероятные результаты исследований по управлению стрессом. У женщин, участвовавших в программах, таких как когнитивно-поведенческая терапия, наблюдался более низкий уровень рецидивов. Даже 12 недель терапии, направленной на снижение дистресса, показали свою эффективность через десятилетие. Это не магия, а данные строгих клинических испытаний. Аналогичным образом, женщины, которым удалось снизить вес после постановки диагноза, также отметили снижение риска рецидива. Эффективное лечение диабета также приводит к лучшим результатам. Эти вмешательства предлагают мощный инструмент вторичной профилактики.

Обоснование пролонгированной эндокринной терапии

Персистирующий риск позднего рецидива влияет на решения относительно продолжительности лечения. Доктор Марк Липпман, MD, объясняет обоснование продолжения эндокринной терапии после пяти лет. Клинические исследования изучали применение ингибиторов ароматазы в течение до десяти лет. Этот подход имеет полное биологическое обоснование с учетом сохраняющегося риска. Цель заключается в подавлении микроокружения, которое может реактивировать спящие клетки. Пролонгированная терапия рассматривается при условии, что токсичность лечения остается управляемой. К счастью, годовой риск рецидива достаточно низок. Однако кумулятивный риск на протяжении десятилетий делает долгосрочное подавление ценной стратегией.

Доктор Марк Липпман, MD, делится этими важными выводами в ходе беседы с доктором Антоном Титовым, MD. Они погружаются в сложности достижения стойкой ремиссии при раке молочной железы.

Полный текст

Доктор Антон Титов, MD: Здесь есть один вопрос, которого вы как бы избегаете. Вы его не поднимали, но я хочу это сделать. Это крайне важно. По культурным причинам, не имеющим отношения к биологии, в Соединенных Штатах укоренилось понимание: если болезнь не возвращается в течение пяти лет, все будет хорошо. Пять лет используются как своего рода граница излечения от рака. И это довольно хороший стандарт.

Например, при колоректальном раке, если вы прошли пять лет после операции и рецидива не было, колоректальный рак не вернется. Пять лет — отличный показатель.

Доктор Марк Липпман, MD: Но пять лет — это не догма. Если посмотреть на самый распространенный рак у молодых мужчин, рак яичка, то, вероятно, если рецидива нет в течение двух лет, пациент излечен. Вероятно, трех лет более чем достаточно для рака головы и шеи, и пациент излечен. При остром лейкозе, вероятно, двух или трех лет также более чем достаточно. При В-клеточных лимфомах трех или четырех лет, вероятно, достаточно для излечения большинства пациентов.

При эстроген-рецептор-положительном раке молочной железы, ER-положительном раке молочной железы, который составляет большинство случаев рака молочной железы, ответ, вероятно, таков: вы никогда не излечиваетесь. Позвольте мне повторить: вы никогда не излечиваетесь.

В исследованиях, проведенных с участием более 100 000 женщин с ER-положительным раком молочной железы, если посмотреть на частоту рецидивов после завершения пяти лет эндокринного лечения, хирургического вмешательства и эндокринной терапии — тамоксифена или ингибитора ароматазы. У этих женщин в течение следующего четверти века (столько длились исследования, то есть следующие 25 лет) частота рецидивов рака представляет собой прямую линию, идущую вверх. Нет никаких доказательств излечения эстроген-рецептор-положительного рака молочной железы.

Теперь, если диагноз поставлен в 60 лет, тот факт, что риск рецидива все еще сохраняется, немного не имеет значения, потому что вы доживете до 95 лет. Вы умрете от чего-то другого.

Доктор Марк Липпман, MD: Но суть моего утверждения в том, что если посмотреть на костный мозг пациентов с эстроген-рецептор-положительным раком молочной железы, которых «излечили» от их заболевания (у них был рак молочной железы ранней стадии), то, по сути, у всех из них в костном мозге обнаруживаются клетки рака молочной железы.

Таким образом, проблема эстроген-рецептор-положительного рака молочной железы, который составляет большинство случаев рака молочной железы, заключается не столько в уничтожении каждой последней раковой клетки. Этого не происходит. Проблема в том, что женщина каким-то образом продолжает существовать с некоторыми жизнеспособными клетками рака молочной железы в своем организме, которые, к сожалению, у некоторых женщин реактивируются.

Иногда для этих клеток используют слово «спячка», но мы знаем, что раковые клетки присутствуют. Мы также знаем, что многие факторы окружающей среды, которые могут возникнуть через годы после постановки диагноза рака молочной железы, влияют на то, будет ли рецидив через много лет.

Если женщина набирает вес, если у нее развивается метаболический синдром, если у нее появляется диабет, если у нее возникает депрессия, если она испытывает чрезмерный стресс — все эти факторы достоверно показали способность повышать частоту рецидивов рака молочной железы. И рецидив возможен только в том случае, если присутствуют клетки рака молочной железы, способные к реактивации.

И это может произойти через годы, даже десятилетия спустя. Одна из величайших загадок — на самом деле одна из областей моих исследований — заключается в понимании того, как эти макрофакторы окружающей среды, дистресс, депрессия, ожирение, диабет могут взаимодействовать с раком молочной железы?

Доктор Антон Титов, MD: Как клетка рака молочной железы, живущая в вашем костном мозге, знает, что у вас был плохой день?

Доктор Антон Титов, MD: Как клетка рака молочной железы, живущая в вашем костном мозге, знает, что вы съели пиццу с пепперони и сыром вместо салата из кале?

Доктор Марк Липпман, MD: Это очень важный вопрос, который указывает на другие способы предотвращения рецидива рака молочной железы, потому что мы знаем, что это не магия. Это рандомизированные испытания. Мы знаем, что у женщин, снизивших вес, частота рецидивов ниже. Мы знаем, что у женщин с контролируемым диабетом частота рецидивов ниже.

Мы знаем, что некоторые женщины проходили обучение управлению стрессом в рамках рандомизированных испытаний. Результаты невероятные, просто невероятные. Мы уверены, что у женщин, прошедших обучение управлению стрессом после постановки диагноза рака молочной железы, частота рецидивов рака ниже, чем у тех, кто этого не делал. Это поразительно.

Я имею в виду, что нужно чувство удивления, чтобы сказать: как может быть так, что 12 недель разговорной терапии, когнитивно-поведенческой терапии, снижающих дистресс (что хорошо для всех), — всем ли это принесет пользу?

Доктор Антон Титов, MD: Как может быть так, что у тех женщин, которые прошли этот курс, через десять лет было меньше случаев рака молочной железы? И данные убедительны.

Доктор Марк Липпман, MD: Таким образом, это критически важные вопросы в понимании гормонального лечения рака молочной железы. Одна из причин, по которой иногда предлагалось продолжать эндокринную терапию более пяти лет, заключается в том, что клинические исследования показали эффективность применения ингибиторов ароматазы в течение десяти лет.

И это имеет совершенно очевидный смысл при условии отсутствия токсичности, поскольку мы знаем, что не удается уничтожить каждую последнюю клетку при эстроген-рецептор-положительном раке молочной железы. Доказательств этого нет. Пациенты продолжают иметь рецидивы, хотя и с относительно низкой частотой — слава богу — в течение десятилетий.