Внутриутробная хирургия при spina bifida: преимущества, риски и сроки

Перейти к разделу

• Гипотеза двойного повреждения спинного мозга
• Преимущества внутриутробной хирургии при spina bifida
• Риски преждевременных родов и разрыва плодных оболочек
• Оптимальные сроки проведения внутриутробной операции
• Ведение беременности и родов после операции
• Глобальное значение для лечения spina bifida
• Полная расшифровка

Гипотеза двойного повреждения спинного мозга

Доктор медицинских наук Ив Виль описывает гипотезу двойного повреждения, лежащую в основе внутриутробной хирургии при spina bifida. Первое повреждение — это сам врождённый порок, при котором спинной мозг остаётся незакрытым. Второе — постоянное воздействие амниотической жидкости на незащищённую нервную ткань. Амниотическая жидкость химически агрессивна и вызывает дополнительное повреждение оголённого спинного мозга. Это вторичное повреждение усугубляет общий дефект и ухудшает неврологический прогноз для ребёнка.

Преимущества внутриутробной хирургии при spina bifida

Основная цель внутриутробной хирургии — защитить спинномозговой дефект от токсического воздействия амниотической жидкости. Доктор медицинских наук Ив Виль поясняет, что закрытие дефекта до рождения позволяет предотвратить это вторичное повреждение. Существенным преимуществом является то, что многим детям не требуется серьёзная повторная операция после рождения. Некоторым может понадобиться лишь незначительное вмешательство впоследствии, например, при фиксированном спинном мозге. Это вмешательство предлагает ощутимую пользу семьям, принимающим решение о сохранении беременности.

Риски преждевременных родов и разрыва плодных оболочек

Основной риск любой фетоскопической операции — преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). Это осложнение может привести к значительной степени недоношенности. Доктор медицинских наук Ив Виль отмечает, что взаимосвязь сложна: умеренная недоношенность может сократить время воздействия амниотической жидкости. Однако крайняя степень недоношенности опасна для жизни. Он указывает, что около 15% плодов получают явную пользу от операции. В то же время 5–10% могут не получить преимуществ и даже иметь худший исход.

Оптимальные сроки проведения внутриутробной операции

Сроки проведения внутриутробной операции критически важны для её успеха и безопасности. Доктор медицинских наук Ив Виль подчёркивает, что идеальное окно — середина беременности, между 20 и 25 неделями гестации. Слишком раннее вмешательство увеличивает риск осложнений, таких как разрыв оболочек. Слишком позднее, после 30 недель, приносит мало пользы, поскольку повреждение может стать необратимым. На этом этапе часто лучше планировать родоразрешение и проводить операцию после рождения.

Ведение беременности и родов после операции

Доктор медицинских наук Ив Виль выделяет ключевое преимущество эндоскопической хирургии перед открытой внутриутробной операцией: послеоперационное ведение. После эндоскопической процедуры ведение беременности практически не отличается от обычного. Матери не требуется постоянно находиться в стационаре, и она часто может вернуться домой. Более того, возможны вагинальные роды. Это разительно отличается от открытой внутриутробной хирургии, которая всегда требует кесарева сечения, даже если роды начинаются крайне рано.

Глобальное значение для лечения spina bifida

Доктор медицинских наук Ив Виль обсуждает глобальную важность этого минимально инвазивного подхода. В развивающихся странах доступ к немедленной сложной постнатальной хирургии может быть ограничен. Проведение операции внутриутробно означает, что ребёнок может родиться где угодно, даже в удалённой местности, без немедленного риска. Это крайне важно в регионах, где перинатальная инфекция до или после постнатальной операции представляет серьёзную проблему. Таким образом, внутриутробная хирургия может обеспечить жизненно важный путь лечения во всём мире.

Полная расшифровка

Доктор медицинских наук Антон Титов: Spina bifida может быть диагностирована у нерождённых детей. Вы уже частично упомянули об этом. Вы являетесь экспертом в области внутриутробной хирургии и фетоскопических операций. Внутриутробная операция может быть выполнена нерождённому ребёнку со spina bifida, которая, как вы отметили, не устраняет сам порок. Тем не менее, существуют определённые показания для внутриутробной хирургии при spina bifida. Не могли бы вы обобщить преимущества и риски проведения фетоскопической операции, когда spina bifida обнаружена до рождения ребёнка?

Доктор медицинских наук Ив Виль: Преимущество внутриутробной хирургии при spina bifida в том, что вы предотвращаете пагубное воздействие амниотической жидкости на оголённый спинной мозг, помимо самого порока. Поскольку спинной мозг плода не защищён ни костями, ни кожей, амниотическая жидкость, будучи довольно агрессивной, усугубляет поражение и его последствия.

Это называется гипотезой двойного повреждения. Первое — это порок развития. Второе — агрессивность или токсичность амниотической жидкости для спинномозгового поражения. Таким образом, вы помогаете, защищая спинномозговой дефект. Значительная часть этих детей не нуждается в повторной операции после рождения, или иногда у них возникает синдром фиксированного спинного мозга. Тогда требуется менее масштабная операция, чем полная пластика spina bifida.

Так что это в основном для предотвращения осложнений, связанных с амниотической жидкостью. Вероятно, поэтому эффект внутриутробной хирургии не столь значителен по сравнению с постнатальной. Но она помогает. Так что для женщин, которые хотят продолжить беременность, не рассматривая её прерывание, эта операция может быть полезной.

Недостатком является риск преждевременных родов из-за разрыва плодных оболочек. Как и при всей эндоскопической хирургии, основными рисками являются недоношенность. Но недоношенность при spina bifida — вопрос неоднозначный. За исключением случаев крайней недоношенности, опасной для жизни, умеренная недоношенность может иметь положительный эффект, потому что воздействие амниотической жидкости на ребёнка также сокращается.

Взаимосвязь между всем этим не совсем ясна. Но в основном вы хотите продолжить беременность и получить ту небольшую пользу, которую, по-видимому, получают 15% плодов от внутриутробной хирургии. В отличие от этого, около 5–10% плодов со spina bifida не получают преимуществ, и их состояние может ухудшиться. Так что баланс довольно тонкий.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Каковы типичные сроки проведения операции по поводу spina bifida относительно беременности? Сколько времени обычно проходит до рождения ребёнка после фетоскопической операции?

Доктор медицинских наук Ив Виль: Для всей внутриутробной хирургии есть две фазы. Слишком рано — и вы получаете очень высокую частоту осложнений, таких как разрыв оболочек. Поэтому фетоскопическую операцию необходимо проводить примерно в середине беременности, между 20 и 25 неделями гестации — это правильное время. Это верно для всей хирургии.

В это время матка более толерантна к инструментам, и поражения, вероятно, ещё не являются необратимыми или не достигли стадии, когда нельзя ожидать улучшения. Не имеет смысла оперировать плод на сроке 30 недель беременности, например. Лучше родоразрешить ребёнка и провести операцию после рождения или, в случае фето-фетального трансфузионного синдрома, просто спасти его.

Таким образом, цель — продлить беременность ещё примерно на десять недель. Хорошие два месяца внутриутробно позволяют расти, созревать и не подвергаться воздействию поражений.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Сильно ли отличается ведение беременности после внутриматочной операции в эти десять недель? Каков средний показатель?

Доктор медицинских наук Ив Виль: Нет, обычно это преимущество эндоскопической хирургии над открытой внутриматочной. Если вы делаете открытую операцию, нет другого пути, кроме кесарева сечения, даже если роды начинаются очень рано. В то время как при эндоскопической операции возможны нормальные, вагинальные роды в любое время. И уход не отличается.

Так что вам не нужно постоянно находиться в больнице. Вы можете быть дома, проходя обычное акушерское наблюдение. Фетоскопическая операция — это единоразовая процедура. Если бы мы говорили о диафрагмальной грыже с баллоном, обтурирующим трахею, тогда этот ребёнок не может родиться где угодно.

Ребёнок должен родиться там, где либо идеально удалён баллон внутриутробно, либо требуется его удаление при рождении очень опытной командой. Так что это другая ситуация. Но ребёнок со spina bifida мог бы родиться даже в саду на заднем дворе — это не проблема, что может быть преимуществом для развивающихся стран, поскольку это глобальная проблема.

В некоторых странах постнатальная хирургия этого состояния сопряжена с риском перинатальной инфекции до и после операции. Возможно, хорошо, что эти дети прооперированы до рождения. Это очень важный момент.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Спасибо.