Оглавление
- Ключевые моменты
- Представление случая: внезапное ухудшение состояния здорового мужчины
- Результаты первичного осмотра
- Подробные результаты лабораторных исследований
- Инструментальные исследования
- Дифференциальная диагностика: что могло вызвать это состояние?
- Окончательный диагноз: инфекция, вызванная Legionella
- Подробности лабораторных тестов
- Клинические последствия для пациентов
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Ключевые моменты
- Болезнь легионеров может вызывать спутанность сознания, почечную недостаточность и разрушение мышц у здоровых людей.
- Бактерии активно размножаются в системах с теплой водой крупных зданий, например, переоборудованных фабрик.
- Диагноз подтверждается тестом на антиген в моче, который выявляет белки Legionella.
- Лечение включает специфические антибиотики, такие как азитромицин и цефтриаксон.
- Раннее распознавание и лечение имеют решающее значение для выздоровления при тяжелых формах заболевания.
Представление случая: внезапное ухудшение состояния здорового мужчины
К 47-летнему мужчине без предшествующих заболеваний в отделение неотложной помощи Массачусетской общей больницы поступил с тяжелым спутанным сознанием и острой почечной недостаточностью. Его симптомы начались всего шесть дней назад, когда он почувствовал усталость и мышечные боли (миалгии). Несмотря на плохое самочувствие, он продолжал работать в своем ресторане еще два дня.
За четыре дня до госпитализации его коллеги заметили легкое спутанное сознание. В день поступления его спутанность сознания значительно усилилась, появились трудности с подбором слов и невнятная речь. Была вызвана скорая помощь, и пациента доставили в больницу. В отделении неотложной помощи он жаловался на ощущение жара и одышку, но не смог предоставить полный анамнез из-за спутанного сознания.
Дополнительные сведения от семьи показали, что он принимал экстракт женьшеня и добавки с корнем лопуха, но не принимал никаких рецептурных препаратов. Он жил в квартире, оборудованной в бывшем фабричном здании в Новой Англии, изредка курил марихуану, в подростковом возрасте курил сигареты и редко употреблял алкоголь. В семейном анамнезе была сестра с множественными аутоиммунными заболеваниями, включая синдром Шегрена и нематовую миопатию.
Результаты первичного осмотра
При осмотре у пациента была низкая температура тела 35,8°C, повышенное артериальное давление 142/78 мм рт. ст., учащенное сердцебиение 114 ударов в минуту и учащенное дыхание 30 вдохов в минуту. Насыщение крови кислородом составляло 96% при дыхании комнатным воздухом. Он выглядел тревожным, медленно отвечал на вопросы, не мог пересчитать дни недели в обратном порядке и испытывал трудности при выполнении сложных команд.
Заметными findings осмотра были симметричные движения лица, нормальная функция черепных нервов, нормальная мышечная сила и тонус, нормальная чувствительность и рефлексы, а также отсутствие светобоязни (светочувствительности). Его слизистые оболочки были влажными, шея гибкой, тоны сердца нормальными, легкие чистыми, живот безболезненным при пальпации, а также отсутствовали отеки или сыпь.
Подробные результаты лабораторных исследований
Лабораторные результаты пациента выявили множественные отклонения, указывающие на тяжелое вовлечение нескольких органов:
- Общий анализ крови: Повышенное количество лейкоцитов 13 270/мкл (референс: 4 500–11 000) с увеличением нейтрофилов (12 560/мкл) и снижением лимфоцитов (240/мкл)
- Функция почек: Резко повышенный уровень мочевины крови до 117 мг/дл (референс: 8–25) и креатинина до 13,0 мг/дл (референс: 0,6–1,5)
- Электролиты: Низкий уровень натрия (125 ммоль/л), высокий уровень калия (6,0 ммоль/л), низкий уровень хлора (75 ммоль/л) и низкий уровень углекислого газа (9 ммоль/л)
- Повреждение мышц: Крайне повышенный уровень креатинкиназы до 28 581 Ед/л (референс: 60–400), указывающий на тяжелое разрушение мышечной ткани
- Функция печени: Повышенные уровни аспартатаминотрансферазы (418 Ед/л) и аланинаминотрансферазы (1 272 Ед/л)
- Маркеры воспаления: Высокий уровень С-реактивного белка до 220,4 мг/л (референс: 0,0–8,0) и скорость оседания эритроцитов до 69 мм/ч (референс: 0–13)
- Прочие findings: Повышенный уровень ферритина (5 064 мкг/л), D-димера (>10 000 нг/мл), молочной кислоты (2,3 ммоль/л) и лактатдегидрогеназы (1 334 Ед/л)
Анализ мочи показал наличие крови (3+), глюкозы (1+), белка (2+) и повышенное количество эритроцитов и лейкоцитов. Токсикологические скрининги были отрицательными на распространенные наркотики и вещества.
Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки выявила затемнение в нижней доле правого легкого. Компьютерная томография (КТ) головного мозга была нормальной. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза показала консолидацию в нижней доле правого легкого с минимальным прилегающим «матовым стеклом», но без лимфаденопатии (увеличенных лимфатических узлов).
Через три часа после поступления состояние пациента ухудшилось: появилась лихорадка (38,2°C), увеличилась частота дыхания (45 вдохов/мин) и снизилось насыщение крови кислородом (89% при дыхании комнатным воздухом), что потребовало подачи дополнительного кислорода со скоростью 6 литров в минуту.
Дифференциальный диагноз: Что могло вызвать это состояние?
Медицинская команда выявила две основные проблемы: тяжелый распад мышц (рабдомиолиз) без травмы или чрезмерной физической нагрузки и консолидацию легких с системным воспалением. Почечная недостаточность, метаболический ацидоз, поражение печени и спутанность сознания были рассмотрены как последствия этих первичных нарушений.
Рассматривались и оценивались несколько возможных причин:
- Нематова миопатия: Исключена, поскольку это генетическое заболевание обычно проявляется иначе — постепенной слабостью, а не острыми симптомами.
- Токсины или добавки: Маловероятно, так как его добавки (женьшень и лопух) не вызывают рабдомиолиз, а токсикологические скрининги были отрицательными.
- Воспалительные миопатии: Менее вероятны, учитывая острое начало заболевания, а не постепенное прогрессирование.
- Инфекции: Рассматривались как наиболее вероятные, учитывая сочетание респираторных и системных симптомов.
Среди инфекций грипп был рассмотрен, но исключен отрицательными результатами тестирования. ВИЧ-инфекция и грибковые инфекции, такие как Aspergillus, были возможны, но менее вероятны с учетом клинической картины. Бактериальные инфекции, особенно Streptococcus и Legionella, стали наиболее вероятными причинами, учитывая сочетание пневмонии, распада мышц и неврологических симптомов.
Место жительства пациента в здании бывшей фабрики имело особое значение, поскольку бактерии Legionella часто процветают в сложных водных системах крупных зданий.
Окончательный диагноз: Инфекция Legionella
Медицинская команда пришла к выводу, что инфекцией Legionella (болезнь легионеров) является наиболее вероятным диагнозом, основываясь на нескольких факторах:
- Сочетание пневмонии с распадом мышц (рабдомиолизом) более характерно для Legionella, чем для других инфекций.
- Неврологические симптомы, такие как спутанность сознания, являются характерными для болезни легионеров.
- Лабораторные данные, включая низкий уровень натрия, высокие маркеры воспаления и повышение печеночных ферментов, типичны для этой инфекции.
- Место жительства пациента в здании бывшей фабрики указывало на потенциальный источник воздействия.
Диагноз был подтвержден, когда тест на антиген Legionella в моче дал положительный результат.
Подробности лабораторных исследований
Legionella pneumophila — грамотрицательная бактерия, часто встречающаяся в пресноводных средах, особенно в системах с теплой водой, таких как градирни, системы водопровода и сложные водные конструкции, часто встречающиеся в крупных зданиях. Бактерии лучше всего размножаются при температуре от 20 до 42°C и процветают в биопленках внутри водных систем.
Инфекция обычно возникает при аэрозолизации загрязненной воды и ее вдыхании. Врачи подозревали, что пациент подвергся воздействию через систему вентиляции своей квартиры в бывшем фабричном здании. Несмотря на то, что он был в целом здоровым 47-летним мужчиной без типичных факторов риска (таких как пожилой возраст, курение или иммунодефицит), у него развилось тяжелое заболевание, что предполагает вдыхание большого количества бактерий.
Диагностическое тестирование на Legionella включает тесты на антиген в моче (которые обнаруживают специфические бактериальные белки в моче) и специальные методы культивирования. Тест на антиген в моче особенно ценен, так как он дает быстрые результаты и остается положительным даже после начала антибиотикотерапии.
Клинические последствия для пациентов
Этот случай иллюстрирует несколько важных моментов для пациентов:
- болезнь легионеров может поражать здоровых людей и проявляться необычными симптомами, выходящими за рамки типичной пневмонии, включая спутанность сознания и разрушение мышц
- Воздействие факторов окружающей среды в системах водоснабжения зданий может вызывать тяжелые заболевания
- Раннее распознавание и соответствующее антибактериальное лечение имеют решающее значение для выздоровления
- Пациентам с устойчивой усталостью, мышечными болями и спутанностью сознания наряду с респираторными симптомами следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью
Лечение обычно включает специфические антибиотики, эффективно воздействующие на бактерии Legionella. В данном случае пациенту изначально вводили внутривенно цефтриаксон и азитромицин, которые покрывают как Legionella, так и другие потенциальные бактериальные причины пневмонии.
Профилактика включает надлежащее обслуживание систем водоснабжения в крупных зданиях, включая регулярную очистку и контроль температуры для предотвращения роста бактерий. Лица из групп повышенного риска (пожилые люди, курильщики, лица с ослабленной иммунной системой) должны особенно осознавать эти потенциальные риски воздействия.
Часто задаваемые вопросы
Каковы ранние симптомы болезни легионеров?
Ранние симптомы включают усталость, мышечные боли и легкую спутанность сознания, которые могут прогрессировать до тяжелой спутанности сознания, трудностей с подбором слов и невнятной речи. У пациентов также могут наблюдаться лихорадка, одышка и учащенное дыхание. Эти симптомы могут появиться в течение шести дней после воздействия аэрозолей загрязненной воды.
Как диагностируется болезнь легионеров?
Диагноз обычно ставится с помощью теста на антиген мочи, который обнаруживает белки Legionella в моче. Этот тест дает быстрые результаты и остается положительным даже после начала приема антибиотиков. Врачи также могут учитывать историю воздействия пациента, например, проживание в здании со сложными системами водоснабжения, и лабораторные данные, такие как низкий уровень натрия и высокие маркеры воспаления.
Почему болезнь легионеров вызывает спутанность сознания и почечную недостаточность?
Инфекция Legionella может привести к тяжелому системному воспалению и вовлечению нескольких органов. Бактерии вызывают пневмонию, которая провоцирует разрушение мышц (рабдомиолиз) и высвобождает токсины, влияющие на мозг и почки. Это приводит к спутанности сознания, острой почечной недостаточности и другим осложнениям даже у ранее здоровых людей.
Может ли болезнь легионеров поражать здоровых людей?
Да, болезнь легионеров может поражать здоровых людей. В описанном случае у 47-летнего мужчины без предыдущих медицинских проблем развилось тяжелое заболевание. У него не было типичных факторов риска, таких как пожилой возраст, история курения или ослабленная иммунная система. Инфекция, вероятно, произошла из-за того, что он вдохнул большое количество бактерий Legionella из загрязненной системы водоснабжения.
Каковы возможные источники инфекции Legionella?
Бактерии Legionella обычно встречаются в пресноводных средах, особенно в системах с теплой водой, таких как градирни, сантехнические системы и сложные водные конструкции в крупных зданиях. Инфекция возникает при аэрозолизации загрязненной воды и ее вдыхании. В одном случае пациент жил в квартире, преобразованной из фабрики, и врачи подозревали воздействие через систему вентиляции.
Как лечится болезнь легионеров?
Болезнь легионеров лечится специфическими антибиотиками, которые эффективно воздействуют на бактерии Legionella. В описанном случае пациенту вводили внутривенно цефтриаксон и азитромицин, которые покрывают как Legionella, так и другие потенциальные бактериальные причины пневмонии. Раннее распознавание и соответствующее антибактериальное лечение имеют решающее значение для выздоровления.
Что означает положительный результат анализа мочи на антиген Legionella?
Положительный результат анализа мочи на антиген Legionella подтверждает инфекцию, вызванную бактериями Legionella. Этот тест обнаруживает специфические бактериальные белки в моче и дает быстрые результаты. Он остается положительным даже после начала антибиотикотерапии, что делает его ценным диагностическим инструментом. В описанном случае тест подтвердил диагноз болезни легионеров.
Нужно ли получать второе мнение, если у меня болезнь легионеров с нарушением сознания и почечной недостаточностью?
Второе мнение может быть полезным при болезни легионеров, особенно когда присутствуют такие симптомы, как спутанность сознания и почечная недостаточность. Диагноз подтверждается анализом мочи на антиген, но рассмотрение ваших данных визуализации и лабораторных результатов с независимым экспертом поможет обеспечить точность. Лечение обычно включает специфические антибиотики, такие как азитромицин и цефтриаксон, и второе мнение может подтвердить этот подход или предложить альтернативы. Важно собрать данные визуализации грудной клетки, результаты лабораторных исследований и историю воздействия для обзора. Получение второго мнения не обязательно задерживает лечение, поскольку антибиотики часто начинают применять немедленно. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация о источнике
Original Article Title: Case 29-2024: A 47-Year-Old Man with Confusion and Kidney Failure
Authors: Sachin J. Shah, M.D., M.P.H., Melissa C. Price, M.D., and Sanjat Kanjilal, M.D., M.P.H.
Publication: The New England Journal of Medicine, September 19, 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402492
Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях по материалам клинических случаев Массачусетской общей больницы.
