Редкое осложнение терапии CAR Т-клетками: что два случая пациентов рассказывают о Т-клеточной лимфоме после применения цилта-цел при множественной миеломе

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: мощная терапия с новым вопросом безопасности
• Методы исследования: как проводилось это изучение
• Пациент 1: путь 51-летнего мужчины
• Пациент 2: путь 54-летней женщины
• Геномные находки: раскрытие причин
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: что нам еще неизвестно
• Рекомендации для пациентов и врачей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Терапия CAR Т-клетками при множественной миеломе редко приводит к Т-клеточной лимфоме: 22 случая среди более чем 27 000 доз в США.
• У обоих пациентов выявлялись клоны Т-клеток с мутацией в гене TET2 за несколько лет до терапии CAR Т-клетками, что указывает на наличие предшествующего фактора риска.
• Ген CAR был обнаружен внутри клеток лимфомы, однако прямая причинно-следственная связь с инсерционным мутагенезом не доказана.
• Вирусные инфекции, включая COVID-19 и парвовирус B19, совпали по времени с расширением аномальных CAR+ Т-клеток в обоих случаях.
• Пациентам следует наблюдать за появлением необычных кожных поражений или увеличенных лимфатических узлов после терапии CAR Т-клетками и своевременно сообщать о них врачу.

Введение: Мощная терапия с новым вопросом безопасности

Терапия Т-клетками с химерным антигенным рецептором (CAR) — одно из самых захватывающих достижений в лечении рака. Этот метод заключается в заборе собственных Т-клеток пациента — «солдат» иммунной системы — и их генетической модификации в лаборатории для распознавания и атаки раковых клеток. Затем эти модифицированные клетки возвращают пациенту, где они находят и уничтожают злокачественное образование. Слово «химерный» указывает на то, что инженерный рецептор объединяет части из разных источников, создавая на поверхности Т-клеток новый белок, нацеленный на рак.

Цилтакабтаген аутолейцел (cilta-cel) — одна из таких терапий, одобренная Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения множественной миеломы, рака плазматических клеток костного мозга. Cilta-cel нацелен на белок под названием антиген созревания В-клеток (BCMA), который находится на поверхности клеток миеломы. Терапия производится с использованием безвредного вируса (лентивируса) для доставки гена CAR в Т-клетки пациента — этот процесс называется трансдукцией.

Хотя терапии CAR T-клетками показали впечатляющие результаты у пациентов с раком крови, возникла новая проблема безопасности. По состоянию на декабрь 2023 года FDA было известно о 22 случаях развития злокачественных новообразований Т-клеток (рака Т-клеток) после введения одобренных терапий CAR T-клетками. Это на фоне более 27 000 доз терапии CAR T-клетками, введенных в США. У трех из этих пациентов, по которым были доступны данные, CAR-трансген (инженерный ген) был обнаружен внутри злокачественных клеток. Однако подробная клиническая и геномная информация не публиковалась — до настоящего времени.

В этом отчете, опубликованном в New England Journal of Medicine, представлена первая детальная клинико-генетическая характеристика двух пациентов из фазы 3 клинического испытания CARTITUDE-4, у которых развился тип периферической Т-клеточной лимфомы — не иначе как специфицированная (PTCL-NOS) после получения cilta-cel. Исследователи называют это состояние CAR-трансгенным Т-клеточным лимфопролиферативным новообразованием (CTTLN).

Методы исследования: Как проводилось это исследование

Два пациента, описанные в этом отчете, были участниками испытания CARTITUDE-4, рандомизированного исследования фазы 3, которое сравнивало cilta-cel со стандартной терапией у пациентов с рефрактерной к леналидомиду множественной миеломой (миеломой, которая больше не реагирует на препарат леналидомид), получавших от одной до трех предыдущих линий лечения. Испытание показало, что cilta-cel значительно улучшает выживаемость без прогрессирования по сравнению со стандартным лечением.

Спонсоры испытания, Johnson & Johnson и Legend Biotech USA, участвовали в сборе, анализе и интерпретации данных. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие. Исследователи использовали обширный набор сложных лабораторных методов для изучения Т-клеточных лимфом, возникших у этих двух пациентов, включая:

• Анализ биопсии с микроскопией (гистология) и иммунофенотипированием для определения белков, которые несут на своей поверхности раковые клетки
• Проточная цитометрия — метод подсчета и сортировки клеток на основе их поверхностных маркеров
• Количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР) для измерения количества лентивирусной ДНК в образцах тканей
• Интраситуационная гибридизация и иммуногистохимия для обнаружения белка CAR внутри раковых клеток
• Полногеномное секвенирование и таргетное секвенирование ДНК для выявления генетических мутаций
• Анализ сайтов интеграции CAR для определения точного места в геноме, куда встроился ген CAR
• Секвенирование Т-клеточного рецептора (TCR) для определения того, были ли Т-клетки моноклональными (все происходят от одной аномальной клетки)
• Тесты на репликационно-компетентный лентивирус, чтобы убедиться, что сам вирус-вектор не вызывает инфекцию

Пациент 1: Путь 51-летнего мужчины

Пациент 1 — 51-летний мужчина с множественной миеломой, диагностированной в декабре 2019 года. Его рак имел цитогенетический профиль высокого риска, что означало наличие у его клеток миеломы специфических хромосомных аномалий (делеция 17p и усиление 1q), которые обычно указывают на более агрессивное течение болезни. Он был включен в испытание CARTITUDE-4 в ноябре 2021 года после прогрессирования заболевания, несмотря на первоначальный режим лечения, который включал:

• Бортезомиб, циклофосфамид и дексаметазон в течение 6 месяцев
• Высокие дозы мелфалана с аутологичной (собственной) трансплантацией стволовых клеток
• Леналидомид в качестве поддерживающей терапии в течение 1 года

Его случайным образом распределили для получения цилта-цел. После афереза (процесса сбора его Т-клеток для генной инженерии) он получил два курса поддерживающей терапии даратумумабом, помалидомидом и дексаметазоном для контроля над множественной миеломой в период производства CAR T-клеток. Затем он underwent лимфодеплецию (химиотерапевтический режим с использованием флударабина и циклофосфамида для освобождения места для новых клеток) и получил однократную инфузию цилта-цел в феврале 2022 года.

Многообещающий начальный ответ

Лечение изначально сработало чрезвычайно хорошо. Количество CAR+ Т-клеток в его крови достигло пика на 14-й день после инфузии, составив 77 клеток на кубический миллиметр, прежде чем снизиться до 3 клеток на кубический миллиметр к 92-му дню. Он достиг так называемого стрингентного полного ответа, который определяется Международной рабочей группой по миеломе как отрицательная иммунофиксация в сыворотке и моче, исчезновение мягкотканных плазмоцитом, менее 5% плазматических клеток в костном мозге, нормальное соотношение свободных легких цепей и отсутствие клонированных клеток, обнаруживаемых в костном мозге методом иммуногистохимии или иммунофлуоресценции. Он также стал отрицательным по минимальной остаточной болезни (MRD), что означает, что с помощью ультрачувствительного тестирования не удалось обнаружить раковые клетки (порог чувствительности 1,0 × 10⁻⁶, или одна раковая клетка на миллион). Этот ответ сохранялся более 2 лет после инфузии цилта-цел.

У пациента действительно наблюдались повышенные уровни цитокинов сыворотки (молекул иммунной сигнализации) после инфузии, но у него не развился синдром высвобождения цитокинов (CRS) или синдром нейротоксичности, связанный с эффекторными клетками иммунитета (ICANS) — два известных побочных эффекта терапии CAR T-клетками. Однако на 31-й день после инфузии у него развилась коронавирусная болезнь 2019 года (Covid-19). Симптомы разрешились через 12 дней после лечения противовирусным препаратом сотровимаб. Во время и после заболевания Covid-19 уровни цитокинов сыворотки (интерферон-γ, интерлейкин-6 и интерлейкин-10) снова повысились. Уровень интерлейкина-7 снова достиг пика на 88-й день.

Появление лимфомы

Спустя пять месяцев после инфузии на его лице появилось быстро растущее красное пятно (эритематозная назощечная бляшка). Биопсия показала инфильтрацию атипичных (ненормальных) Т-клеток. Эти клетки были положительными по маркерам CD2 и CD3 (нормальные маркеры Т-клеток), но отрицательными по CD4, CD8, CD7, CD56, ALK, РНК, кодируемой вирусом Эпштейна–Барр (EBER), терминальной дезоксирибонуклеотидилтрансферазе (TdT), CD30 и маркерам цитотоксических Т-клеток, включая гранзим B. ПЭТ/КТ с ФДГ выявила увеличенные лимфатические узлы в шее (двусторонняя шейная лимфаденопатия), которые показали повышенную метаболическую активность. Биопсия этих лимфатических узлов показала аналогичную Т-клеточную инфильтрацию. Состояние изначально классифицировали как ПТКЛ-НOS в соответствии с текущими диагностическими критериями.

Анализ биопсии лимфатического узла выявил поразительный результат: он содержал 0,8 копий лентивирусной ДНК на клетку, а методы окрашивания показали, что от 90 до 100% клеток были CAR+. На 162-й день после инфузии (после постановки диагноза лимфомы, но до начала лечения лимфомы) CAR+ Т-клетки в его крови снова расширились до 378 клеток на кубический миллиметр и были отрицательными как по CD4, так и по CD8 — «двойной отрицательный» паттерн. Это расширение произошло несмотря на то, что растворимый BCMA не определялся в его крови с 89-го дня (что означало, что его миелома оставалась в глубокой ремиссии).

К счастью, анализы показали, что репликативно-компетентный лентивирус (функциональный вирус, способный размножаться и распространяться) не определялся в его крови на исходном уровне, а также через 3 и 6 месяцев после инфузии — это исключает одну из возможных проблем безопасности, связанных с вектором производства.

Генетические подсказки у пациента 1

Секвенирование β-цепи Т-клеточного рецептора (TCR) в биопсии лимфатического узла показало, что одна моноклональная (идентичная) последовательность составляла 91% (122 362 из 134 205) всех Т-клеток — это подтверждает, что лимфома возникла из одной аномальной Т-клетки. Примечательно, что эта же последовательность определялась в лекарственном продукте (пакете с произведенными CAR T-клетками для инфузии) с очень низкой частотой (приблизительно 0,0002%), что означает существование аномального клона до инфузии, хотя и на почти незаметном уровне.

Анализ сайтов интеграции CAR показал, что вирусный вектор вставил себя преимущественно в определенное место: 3′-нетранслируемую область гена PBX2 (91% прочтений; 19 200 из 21 073). PBX2 — это ген, содержащий домашний бокс, участвующий в развитии. Успокаивает тот факт, что уровень экспрессии РНК PBX2 в биопсии лимфатического узла пациента был аналогичен медианному уровню, наблюдаемому в 136 образцах Т-клеточной лимфомы от пациентов, которые не получали терапию CAR T-клетками.

Исследователи также проанализировали сам лекарственный продукт, чтобы понять, имеет ли лентивирус предпочтительный паттерн вставки. Они оценили 63 564 клетки и обнаружили 5 429 сайтов интеграции. Наиболее обильный сайт интеграции составлял всего 0,02% событий интеграции во всех клетках и 0,07% от общего числа прочтений — что указывает на то, что лекарственный продукт не имел никакого предпочтительного сайта интеграции, который мог бы указывать на дефектность самого производственного процесса.

Целенаправленное секвенирование ДНК начальной биопсии кожи выявило миссенс-вариант (тип мутации, изменяющей одну аминокислоту) в гене TET2: TET2 H1416R с частотой варианта аллеля (VAF) 39%. Этот же вариант был обнаружен в образцах биопсии лимфатического узла методом полноэкзомного секвенирования (VAF 43%) без аномального числа копий гена. При оцененной чистоте опухоли 90% этот результат согласуется с тем, что вариант TET2 H1416R является гетерозиготным и клонально доминирующим в опухоли — то есть присутствует в большинстве раковых клеток. Критически важно, что этот вариант не был обнаружен в ДНК аспирата костного мозга на момент входа в исследование (порог чувствительности 0,5%). Однако с использованием ультрачувствительной техники TwinStrand duplex sequencing вариант был найден в образцах лейкафереза, собранных для аутологичной трансплантации стволовых клеток за 2 года до того, как пациент когда-либо подвергался терапии CAR T-клетками (VAF 0,01%). Тот же вариант также был обнаружен в нетрансдуцированных Т-клетках (VAF 0,01%) от пациента до производства цилта-цел. Это важное открытие доказывает, что клон Т-клеток с мутацией TET2 существовал за годы до терапии CAR T-клетками. Вариант показал увеличение VAF с 112-го по 162-й день, что соответствовало расширению злокачественного клона в тот же период.

Полногеномное секвенирование биопсии лимфатического узла выявило преимущественно диплоидный геном опухоли (что означает, что клетки имели примерно нормальное число хромосом) с оцененной мутационной нагрузкой опухоли 1,26 мутаций на миллион оснований и без доминирующего сигнатуры мутаций. Дополнительные находки включали зародышевый (наследственный) гетерозиготный вариант JAK3 (V722I), соматический (приобретенный) нонсенс-вариант PTPRB (W2059*), фокальную дупликацию, охватывающую регион от 5′-нетранслируемой области через интрон 16 гена NFKB2, и второй некодирующий сплайс-вариант TET2 (c.−193+1G→C; VAF 47%).

Путь лечения и исход для пациента 1

Пациент получил химиотерапевтический режим под названием CHOEP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, этопозид и преднизолон) по 21-дневному графику. Он достиг полного метаболического ответа, что означает нормализацию его ПЭТ/КТ с ФДГ до оценки Деавилля ниже 3 (по шкале от 1 до 5, где более высокие баллы указывают на большую активность рака). Его циркулирующие CAR+ Т-клетки также значительно снизились до 42 клеток на кубический миллиметр.

Однако он вскоре рецидивировал после окончания лечения — и этот рецидив совпал со вторым приступом Covid-19. Исследователи проверили, показывает ли ТCR-последовательность его лимфомы специфичность к Covid-19 или любому другому вирусному антигену, но не показали. Последующие виды лечения включали:

1. Гемцитабин, дексаметазон, цисплатин и алемтузумаб
2. Консолидация с флударабином-мелфаланом и аллогенной (донорской) трансплантацией стволовых клеток — однако приживление не удалось, и была проведена аутологичная (собственная) инфузия стволовых клеток; рецидив произошел в течение 3 месяцев после аллогенной трансплантации
3. Ингибитор JAK3 тофацитиниб — однако было отмечено локальное прогрессирование заболевания в течение 1 месяца с начала этого лечения
4. Локальная лучевая терапия (50 Гр в 25 фракциях с августа по сентябрь 2023 года), за которой последовал еженедельный прием пегилированного интерферона альфа-2a (с августа 2023 года по март 2024 года)
5. Еженедельная экстракорпоральная фотофорез (процедура, при которой кровь обрабатывается препаратами, активируемыми светом, с ноября 2023 года по апрель 2024 года)

К счастью, начиная с июня 2023 года показатели аномальных CAR+ Т-клеток у него оставались ниже нижнего предела количественного определения в крови, а с января 2024 года — в костном мозге (последняя оценка проведена в августе 2024 года). У него нет признаков клинического или радиологического прогрессирования заболевания, и в апреле 2024 года ему успешно удалось отказаться от фотофореза.

Пациент 2: Путь 54-летней женщины

Пациент 2 была 54-летней женщиной с IgG каппа множественной миеломой, диагностированной в ноябре 2019 года. Ее миелома также имела цитогенетические признаки высокого риска (транслокация t[4;14] и усиление 1q). Она получала терапию первой линии с бортезомибом, леналидомидом и дексаметазоном, за которой последовала высокодозная мелфаланотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, а затем год поддерживающей терапии леналидомидом.

В октябре 2021 года она была случайным образом отнесена к группе цилта-цел. После афереза она получила два курса бриджинг-терапии (даратумумаб, помалидомид и дексаметазон), лимфодеплетирующую терапию флударабином и циклофосфамидом, а затем однократное введение цилта-цел в январе 2022 года. У нее не развился синдром высвобождения цитокинов или ICANS.

Показатели CAR+ Т-клеток у нее составляли 29 клеток на кубический миллиметр на 21-й день и 8 клеток на кубический миллиметр на 42-й день. На 364-й день после инфузии она достигла строгого полного ответа со статусом MRD-негативным (порог чувствительности 1,0 × 10⁻⁵), который сохранялся более 2 лет после инфузии (последнее наблюдение — июнь 2024 года).

Вирусная инфекция и экспансия Т-клеток

На 84-й день после инфузии у пациентки развилась инфекция парвовирусом B19 с высокой вирусной нагрузкой (1 341 375 копий на миллилитр). Этот вирус может вызывать состояние, известное как пятая болезнь, и быть опасным для пациентов с иммунодефицитом. Она была пролечена высокодозным внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ). Вирусная нагрузка постепенно снижалась и исчезла к 8 месяцам после инфузии цилта-цел. Важно отметить, что показатели CAR+ Т-клеток у нее увеличились в течение длительной инфекции — с 38 клеток на кубический миллиметр в начале инфекции до 457 клеток на кубический миллиметр на 196-й день — и не вернулись к уровню до инфекции. Расширенные Т-клетки преимущественно были CD4–CD8 двойными отрицательными и отрицательными по EBER. Репликационно-компетентный лентивирус не определялся в крови на 6 и 12 месяцах после лечения.

Появление лимфомы

Спустя шестнадцать месяцев после инфузии цилта-цел на лице, туловище и груди у пациентки появились несколько кожных образований. В течение последующих месяцев без лечения эти поражения спонтанно регрессировали и рецидивировали в разных локализациях. По данным ФДГ-ПЭТ выявлялось прогрессирование заболевания в коже, лимфатических узлах, груди, легких и костях (как над диафрагмой, так и под ней). Иммуногистохимия и гибридизация in situ подтвердили, что клетки преимущественно были CAR-положительными.

Показатели CAR Т-клеток в крови у нее быстро увеличились, начиная с 702-го дня, достигнув пика в 15 883 клеток на кубический миллиметр на 728-й день — это была драматическая экспансия. Эти циркулирующие клетки имели монотипный CD4–CD8 двойной отрицательный иммунофенотип и выглядели плеоморфными (различающимися по размеру и форме) с базофильной цитоплазмой малого и среднего размера. Секвенирование TCRβ выявило моноклональную последовательность, составляющую 67% от всех идентифицированных последовательностей, — что подтвердило захват доминирования одним злокачественным клоном Т-клеток. Эта доминирующая последовательность не определялась в продукте афереза ее первой линии ауотрансплантации, что означает отсутствие клона несколько лет назад (в отличие от Пациента 1).

Генетические подсказки у Пациента 2

CAR был подтвержден на поверхности циркулирующих Т-клеток, а анализ сайтов интеграции CAR как биопсии лимфатического узла, так и циркулирующих CAR Т-клеток выявил преобладающую интеграцию в интрон 1 одной копии гена супрессора опухолевого роста ARID1A (гена, который помогает регулировать упаковку ДНК и доступ к ней в клетках). ARID1A был высоко экспрессирован в образце биопсии опухоли — уровень его экспрессии был выше, чем у 91,6% всех 19 551 оцененных генов. Однако этот ранг на самом деле был ниже, чем тот, что наблюдался в сравнительной когорте из 104 пациентов с Т-клеточной лимфомой, не получавших терапию CAR Т-клетками (медианный ранг 97,4%; диапазон от 93,5 до 98,9). Иными словами, экспрессия ARID1A в опухоли этого пациента находилась в пределах нормального диапазона, наблюдаемого при Т-клеточной лимфоме в целом, хотя и на нижнем конце.

Сайт вставки также был проверен по базам данных регуляторных элементов (TFBS Conserved, VISTA Enhancers и JASPAR). Был идентифицирован только один предсказанный сайт связывания транскрипционного фактора — для фактора под названием RFX4 — со средним баллом уверенности 418 из 1000. Поиск по литературе не выявил исследований, сообщающих о влиянии RFX4 на транскрипцию ARID1A или любого другого гена. Таким образом, в настоящее время остается неясным, внесла ли интеграция в ARID1A значимый вклад в развитие рака.

Целенаправленное секвенирование циркулирующих Т-клеток выявило вариант TET2 (Y1902H) с VAF 39%, а также делецию, затрагивающую локус TET2 (коэффициент копий 0,719; z-оценка −27,977). Эта картина согласуется с бисаллельным изменением — то есть были затронты обе копии гена TET2 — и с клональностью (оценочная чистота опухоли 55%). Как и у Пациента 1, вариант TET2 Y1902H был обнаружен в образцах лейкафереза, собранных за 22 месяца до воздействия CAR Т-клетками, при VAF 0,4%.

Биопсия кожи показала плеоморфные лимфоциты с бластоидными (незрелыми, быстро делящимися) признаками в дерме и гиподерме. Клетки представляли собой CD4–CD8 двойные отрицательные Т-лимфоциты (CD3+, CD2+, CD5+, CD7+/− и CD99+). Они были положительны по внутриклеточному антигену, ограниченному Т-клетками (TIA1), но отрицательны по EBER, перфорину, CD56, TdT, CD34 и CD1a, с высоким индексом пролиферации Ki-67 90% — что указывает на то, что почти все клетки активно делились. Аналогичный инфильтрат с идентичным иммунофенотипом был обнаружен в паховых лимфатических узлах, и состояние было классифицировано как ПТКЛ-НOS.

Пациентка получила химиотерапию (CHOEP), а затем в мае 2024 года underwent гаплоидентичную аллогенную (с полусовпадающим донором) трансплантацию стволовых клеток.

Геномные находки: Распутывание причин

Когда мы объединяем оба случая, возникает целостная — хотя и все еще неполная — картина. Исследователи предполагают, что несколько факторов, вероятно, действовали совместно, вызывая эти лимфомы.

Во-первых, у обоих пациентов были предсуществующие Т-клетки с мутацией в гене TET2. TET2 — это ген, который обычно помогает регулировать развитие и созревание гемопоэтических стволовых клеток. Мутации в гене TET2 хорошо известны в области клонального гемопоэза — состояния, при котором клетки крови, несущие определенные мутации, аномально расширяются, но еще не вызывают рак. У пациента 1 вариант TET2 был обнаружен за 2 года до терапии CAR Т-клетками с частотой 0,01%. У пациента 2 он был обнаружен за 22 месяца до этого с частотой 0,4%. Это означает, что «зародыш» будущей лимфомы существовал задолго до того, как были изготовлены CAR Т-клетки.

Во-вторых, CAR-ген вставился в геном рядом с этими аномальными Т-клетками или внутри них. У пациента 1 лентивирусный вектор интегрировал преимущественно в 3′-нетранслируемую область гена PBX2. У пациента 2 он интегрировался в интрон 1 гена ARID1A. Оба гена участвуют в важных клеточных процессах: PBX2 является геном с гомеобоксом (участвует в развитии), а ARID1A — это ген-супрессор опухолей, регулирующий хроматин, который часто мутирует при раке. Однако у обоих пациентов уровни экспрессии этих генов не были значительно отклонены по сравнению с контрольными группами при Т-клеточной лимфоме. Это означает, что доказательства того, что сама вставка гена вызвала рак («инсерционный мутагенез»), в настоящее время являются неоднозначными.

В-третьих, злокачественные Т-клетки, вероятно, приобрели дополнительные генетические изменения с течением времени. Опухоль пациента 1 имела вариант TET2 H1416R, частота которого со временем увеличивалась, а также дополнительные соматические варианты и зародышевый вариант JAK3. Опухоль пациента 2 имела биселльные изменения TET2 (миссенс-вариант на одной копии и делецию на другой).

В-четвертых, внешние факторы могли внести свой вклад. У обоих пациентов после терапии CAR Т-клетками произошли значительные вирусные инфекции — у пациента 1 было два эпизода Covid-19, а у пациента 2 — длительная инфекция парвовирусом B19. Известно, что вирусные инфекции стимулируют пролиферацию Т-клеток, и время расширения Т-клеток пациентов совпадало с этими инфекциями. Интересно, что у пациента 2 количество CAR+ Т-клеток резко увеличилось во время инфекции парвовирусом и никогда не возвращалось к исходному уровню. Дополнительными способствующими факторами могут быть предшествующие лечения миеломы пациентов (оба получали поддерживающую терапию леналидомидом, мелфаланом и циклофосфамидом — препаратами, связанными с повышенным риском вторых первичных злокачественных новообразований) и тот факт, что сама множественная миелома несет повышенный риск развития лимфомы как второго первичного злокачественного новообразования.

Исследователи подчеркивают, что вклад инсерционного мутагенеза — прямого нарушения гена самим вирусным встраиванием — в развитие Т-клеточной лимфомы в настоящее время неясен. Ни один из двух генов в местах интеграции не показал четкого нарушения экспрессии, и не было доказательств того, что сами лекарственные препараты имели предпочтительное место интеграции, которое указывало бы на проблему производства.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Прежде всего, пациенты должны понимать, что эти осложнения крайне редки. FDA знало только о 22 зарегистрированных случаях Т-клеточных злокачественных новообразований среди более чем 27 000 доз одобренных терапий CAR Т-клетками, введенных в США, — это частота менее 0,1%. Более того, не во всех этих случаях было подтверждено наличие экспрессии CAR-трансгена в злокачественных клонах, а подробные данные были доступны только для небольшого числа случаев.

Для контекста: исследование CARTITUDE-4 показало, что цилтацел значительно улучшил выживаемость без прогрессирования по сравнению со стандартной терапией у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной миеломой. Оба описанных здесь пациента достигли глубокой и устойчивой ремиссии своей миеломы — строгого полного ответа с недетектируемой минимальной остаточной болезнью, длившейся более 2 лет. Терапия CAR Т-клетками остается высокоэффективным, потенциально спасающим жизнь лечением для многих пациентов с заболеваниями крови, и ее преимущества, как правило, значительно перевешивают очень небольшой риск этого редкого осложнения.

Однако этот отчет предоставляет важные сведения для клинической практики. У обоих пациентов были обнаружены клоны Т-клеток с мутацией TET2 до получения терапии CAR Т-клетками — клоны, которые присутствовали в материале лейкафереза, использованном для производства CAR Т-клеток. Хотя эти варианты присутствовали при очень низкой частоте (0,01% и 0,4% соответственно), их наличие вызывает вопрос о том, может ли предварительный скрининг пациентов на такие мутации помочь выявить лиц с более высоким риском этого редкого осложнения. Исследователи отмечают, что мутации TET2 распространены в стареющем населении (они являются отличительной чертой клонального гемопоэза неопределенного потенциала), поэтому рутинный скрининг всех пациентов может быть непрактичным.

Эти случаи также подчеркивают возможную роль вирусных инфекций в стимуляции пролиферации CAR+ Т-клеток. У обоих пациентов были значительные вирусные инфекции, которые предшествовали или сопровождались расширением их злокачественных клонов Т-клеток. Хотя это наблюдение интригует, исследователи предупреждают, что их последовательности TCR не показали специфичности к тестированным вирусам — то есть Т-клетки не реагировали напрямую на вирусы.

Ограничения исследования: что мы все еще не знаем

Этот отчет описывает только два случая, что ограничивает его обобщаемость. Остается несколько важных unanswered вопросов:

• Почему у некоторых пациентов развивается это осложнение, а у подавляющего большинства — нет? Наличие предсуществующих мутаций TET2 в обоих случаях является поразительным наблюдением, но мутации TET2 относительно распространены среди пожилых людей, а CTTLN остается крайне редким.
• Вызвала ли вставка CAR-гена на самом деле рак? В этих двух случаях места интеграции (PBX2 и ARID1A) не показали значительной дисрегуляции экспрессии, поэтому вклад инсерционного мутагенеза остается неясным. Возможно, вставка CAR-гена не играла прямой причинной роли — злокачественные клетки могли быть просто «побочными наблюдателями», которые несли CAR-ген, потому что они были трансдуцированными Т-клетками. Авторы не смогли доказать причинно-следственную связь.
• Какова истинная частота этого осложнения? При наличии только 22 зарегистрированных случаев из 27 000 доз риск кажется очень низким, но возможно недоучет случаев, и только часть случаев имела образцы, доступные для тестирования.
• Могут ли другие продукты CAR или процессы производства нести разные риски? Этот отчет специфичен для цилтацела, который производится с использованием лентивирусной трансдукции. Другие продукты CAR Т-клеток используют различные векторы и методы производства, и их профили рисков могут отличаться.
• Каков долгосрочный исход для пациентов, у которых развивается CTTLN? Один пациент достиг устойчивой ремиссии после множественных лечений, в то время как другой все еще находился в процессе лечения на момент отчетности. Необходимы дополнительные наблюдения.

Рекомендации для пациентов и врачей

На основе этого отчета пациенты, рассматривающие терапию CAR Т-клетками, должны иметь в виду следующие моменты:

1. Обсудите с вашим врачом риски и преимущества. Терапия CAR T-клетками дает шанс на глубокую и длительную ремиссию у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломой. Риск развития лимфомы Т-клеток крайне мал, но это известный риск, который должен быть раскрыт в рамках информированного согласия.
2. Будьте внимательны к новым или необычным симптомам после лечения. Пациентам, получившим терапию CAR T-клетками, следует проводить мониторинг на предмет необычных кожных поражений, увеличенных лимфатических узлов или других тревожных симптомов. В обоих случаях лимфома проявлялась в виде кожных поражений или увеличенных лимфатических узлов. Раннее обнаружение позволяет начать своевременное лечение.
3. Понимайте, что необычные расширения популяции Т-клеток могут возникать после вирусных инфекций. У этих двух пациентов инфекции COVID-19 и парвовируса B19 были связаны с расширением популяции Т-клеток. Если после терапии CAR T-клетками у вас разовьется значимая инфекция, обсудите мониторинг уровня ваших Т-клеток с медицинской командой.
4. Участвуйте в долгосрочном наблюдении. FDA требует длительного мониторинга безопасности для пациентов, получающих терапии CAR T-клетками. Участие в этих регистрах помогает врачам узнать больше о реальной частоте редких осложнений и о том, как их предотвращать или лечить.
5. Для врачей и исследователей: Авторы предполагают, что это осложнение может быть обусловлено трансдукцией предсуществующих мутировавших клональных популяций Т-клеток с последующим приобретением дополнительных онкогенных изменений. Будущие исследования должны изучить возможность выявления пациентов из группы высокого риска путем предварительного скрининга на мутации TET2 или другие маркеры клонального гемопоэза, а также то, могут ли альтернативные подходы к производству снизить риск трансдукции аномальных клонов.

Основной вывод: Этот отчет представляет важный шаг вперед в понимании редкого осложнения высокоэффективной терапии. Для подавляющего большинства пациентов преимущества терапии CAR T-клетками при лечении рефрактерных злокачественных заболеваний крови значительно перевешивают крошечный риск этого осложнения. Но, как и во всех медицинских вмешательствах, постоянное наблюдение и открытость относительно рисков остаются необходимыми.

Часто задаваемые вопросы

Каков риск развития лимфомы Т-клеток после терапии CAR T-клетками?

Это крайне редкое явление. FDA было известно лишь о 22 зарегистрированных случаях злокачественных новообразований Т-клеток среди более чем 27 000 доз одобренных терапий CAR T-клетками, введенных в США, что составляет менее 0,1%. Не во всех случаях в раковых клетках подтверждалось наличие гена CAR.

Каковы были первые признаки лимфомы у этих двух пациентов?

У обоих пациентов развились кожные поражения: у одного быстро растущая красная бляшка на лице, у другого — кожные образования на лице, туловище и груди. Также появились увеличенные лимфатические узлы. На тот момент оба пациента находились в глубокой ремиссии от их миеломы.

Вызвал ли рак сам CAR T-клетки?

Ген CAR был обнаружен внутри раковых клеток, но точная причина остается неясной. Исследователи выявили предсуществующие мутации TET2 в Т-клетках за годы до лечения, вирусные инфекции и дополнительные генетические изменения как возможные способствующие факторы. Вставочный мутагенез (прямое нарушение гена вирусным вектором) не был подтвержден.

Следует ли мне проходить скрининг на мутации TET2 перед терапией CAR T-клетками?

У обоих пациентов до терапии были обнаружены низкоуровневые мутации TET2 в Т-клетках, однако мутации TET2 распространены среди стареющего населения, а это осложнение крайне редкое. Исследователи отметили, что рутинный скрининг всех пациентов может быть нецелесообразным, хотя он мог бы помочь выявить лиц из группы высокого риска.

На что мне следует обращать внимание после терапии CAR T-клетками?

Будьте внимательны к новым или необычным симптомам, таким как кожные поражения, увеличенные лимфатические узлы или другие тревожные изменения. В обоих случаях лимфома впервые проявилась в виде кожных поражений или увеличенных лимфатических узлов. Значимые вирусные инфекции (COVID-19, парвовирус B19) также были связаны с расширением популяции Т-клеток, поэтому обсудите мониторинг с вашей медицинской командой.

Стоит ли все еще проходить терапию CAR T-клетками, учитывая этот риск?

Для большинства пациентов преимущества значительно перевешивают крошечный риск. В исследовании CARTITUDE-4 цилтацел значительно улучшил выживаемость без прогрессирования по сравнению со стандартной терапией. Оба пациента достигли строгого полного ответа, длившегося более 2 лет. Риск развития лимфомы Т-клеток составляет менее 0,1%.

Какое лечение получали два пациента по поводу лимфомы?

Пациент 1 получал химиотерапию (CHOEP), аллогенную трансплантацию стволовых клеток, тофацитиниб, лучевую терапию, интерферон и фотоферез; с июня 2023 года у него не было признаков заболевания. Пациент 2 получил CHOEP и гаплоидентичную трансплантацию стволовых клеток в мае 2024 года и на момент составления отчета все еще находился на лечении.

Нужно ли мне получать второе мнение, если у меня развился Т-клеточный лимфома после CAR T-клеточной терапии множественной миеломы?

Т-клеточный лимфома после CAR T-клеточной терапии множественной миеломы встречается крайне редко: среди более чем 27 000 доз лечения в США зарегистрировано всего 22 случая. Лимфома может проявляться в виде кожных поражений или увеличенных лимфатических узлов, иногда спустя месяцы после инфузии. Поскольку это осложнение является редким, а его диагностика и лечение сложны, второе мнение поможет подтвердить диагноз и оценить, подходит ли предложенное лечение — например, химиотерапия CHOEP или аллогенная трансплантация — для вашей конкретной ситуации. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: "CAR+ T-Cell Lymphoma after Cilta-cel Therapy for Relapsed or Refractory Myeloma"

Authors: S.J. Harrison, C. Touzeau, N. Kint, K. Li, T. Nguyen, C. Mayeur-Rousse, M. Rahman, Y. Le Bris, J. Er, J. Eugene-Lamer, N.M. Haynes, J. Li, R.C. Abbott, C. Bodet-Milin, A. Moreau, E. Letouzé, N. Lendvai, J.M. Schecter, W. Deraedt, A. Banerjee, T. Lengil, M. Vogel, B. Foulk, H. Zhao, D. Smirnov, A. Slaughter, C. Lonardi, E. Lee, L. Marquez, A. Sankari, V. Plaks, J.O.C. Filho, N. Patel, D. Geng, T. Gastinne, H. Kelly, I.S. Tiong, M. Eveillard, P. Chevallier, S. Lade, P. Moreau, S. Grimmond, J. Oliaro, B. Tessoulin, and P. Blombery

Publication: New England Journal of Medicine, 2025, Volume 392, pages 677–685. DOI: 10.1056/NEJMoa2309728. Copyright © 2025 Massachusetts Medical Society.

Funding: The study was funded by Johnson & Johnson and Legend Biotech USA. Clinical trial registration: CARTITUDE-4, ClinicalTrials.gov number NCT04181827.

Эта статья, написанная понятным пациентам языком, основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не должна заменять профессиональные медицинские рекомендации. Пациентам, имеющим вопросы о CAR T-клеточной терапии, следует проконсультироваться со своей онкологической командой.