Путь молодой женщины с заболеванием почек и тромбами: понимание мембранозной нефропатии

Содержание

• Описание случая: история пациентки
• Симптомы и первоначальные данные
• Результаты физикального обследования
• Результаты лабораторных исследований
• Данные визуализации
• Дифференциальная диагностика
• Диагностические исследования
• Лечение заболевания
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения данного случая
• Рекомендации для пациентов
• Информация об источнике

Описание случая: история пациентки

32-летняя женщина поступила в больницу с выраженной болью в левом боку, лихорадкой и низким уровнем кислорода в крови. Симптомы появились за две недели до госпитализации в виде острой перемежающейся боли в левом боку, которая за два дня до поступления стала постоянной и сопровождалась тошнотой. За день до госпитализации у неё возникла многократная рвота.

Утром в день поступления появились сухой кашель и ощущение жара без измерения температуры. При обращении в клинику неотложной помощи зафиксированы температура 38,1°C, частота сердечных сокращений 113 ударов в минуту и сатурация кислорода 95% на комнатном воздухе. При осмотре выявлена болезненность при пальпации в левой подвздошной области, но отсутствовала болезненность в области почек.

Симптомы и первоначальные данные

Первоначальные лабораторные показатели выявили ряд отклонений. Уровень лейкоцитов был значительно повышен — 19 000 на микролитр (норма: 3 800–10 800), что указывало на выраженный иммунный ответ или инфекцию. Уровень альбумина в крови снижен до 2,8 г/дл (норма: 3,3–5,5 г/дл), что свидетельствовало о потере белка.

В анализе мочи обнаружены кровь 3+ и белок 3+ (в норме отсутствуют). Сатурация кислорода снизилась до 89%, потребовав оксигенотерапии со скоростью 3 литра в минуту через назальные канюли для поддержания сатурации на уровне 94%. Эти данные обусловили перевод в отделение неотложной помощи больницы.

Результаты физикального обследования

В отделении неотложной помощи состояние пациентки ухудшилось. Температура повысилась до 39,6°C, артериальное давление составило 102/58 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 122 удара в минуту, частота дыхания — 28 дыхательных движений в минуту. Требовалась продолженная кислородная поддержка.

При осмотре пациентка выглядела беспокойной, выслушивались инспираторные и экспираторные хрипы в обоих лёгких. При пальпации определялась болезненность в левой подвздошной области. Отёков конечностей, язв в полости рта, выпадения волос или кожной сыпи не отмечалось, что позволило исключить некоторые аутоиммунные заболевания.

Результаты лабораторных исследований

Комплексное лабораторное обследование предоставило ключевую диагностическую информацию. Уровень лейкоцитов оставался повышенным — 16 020 на микролитр с преобладанием нейтрофилов (14 210 клеток). В анализе мочи сохранялись кровь 3+ и белок 3+ с более чем 100 эритроцитами в поле зрения при большом увеличении (норма: 0–2) и 10–20 лейкоцитами в поле зрения при большом увеличении (норма: менее 10).

Соотношение белка к креатинину в моче было резко повышено — 3,5 (норма: менее 0,15), что указывало на потерю около 3,5 граммов белка в сутки с мочой — характерный признак нефротического синдрома. Дополнительные значимые показатели:

• С-реактивный белок (маркер воспаления): 199,9 мг/л (норма: 0–8,0)
• Скорость оседания эритроцитов (маркер воспаления): 40 мм/ч (норма: 0–19)
• Лактатдегидрогеназа: 278 Ед/л (норма: 110–210)
• Молочная кислота: 2,2 ммоль/л (норма: 0,5–2,0)
• Гликированный гемоглобин (A1c): 6,2% (норма: 4,3–5,6%)

Показатели функции почек: креатинин 0,93 мг/дл (в пределах нормы), но без исходных данных нельзя было исключить острое повреждение почек.

Данные визуализации

Инструментальные исследования выявили ключевые изменения, объясняющие симптомы. Рентгенография грудной клетки показала очаговые затемнения в базальных отделах лёгких и небольшой левосторонний плевральный выпот. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастированием выявила:

• Частичный дефект наполнения в правой нижней долевой лёгочной артерии, указывающий на тромбоэмболию лёгочной артерии
• Утолщение стенок бронхов и мультифокальные консолидативные затемнения по типу «матового стекла»
• Небольшой левосторонний и следы правостороннего плевральных выпотов
• Участки утолщения междольковых перегородок с затемнениями по типу «матового стекла»

КТ брюшной полости и таза показала:

• Почти полная окклюзия (тромб) левой почечной вены
• Частичная окклюзия (тромб) правой почечной вены
• Раннее неоднородное усиление почек с перинефральными тяжами
• Отсутствие признаков опухоли в грудной клетке, брюшной полости или тазе

Эти данные объяснили боль в боку (тромбозы почечных вен) и затруднения дыхания (тромбоэмболия лёгочной артерии и патология лёгких).

Дифференциальная диагностика

Медицинская команда рассмотрела несколько состояний, которые могли объяснить сочетание почечных и лёгочных нарушений. Первоначально заподозрен лёгочно-почечный синдром, включающий лёгочное кровотечение и воспаление почек, обычно вызванное аутоиммунными заболеваниями, такими как:

• АНЦА-ассоциированный васкулит (аутоиммунное воспаление мелких сосудов)
• Анти-БМК болезнь (синдром Гудпасчера)
• Системная красная волчанка (СКВ) с поражением почек
• Антифосфолипидный синдром (нарушение свёртываемости крови)
• Криоглобулинемический васкулит (аномальные белки, слипающиеся при низких температурах)

Однако отсутствие определённых признаков делало эти состояния менее вероятными. Команда сосредоточилась на нефротическом синдроме, характеризующемся выраженной протеинурией (>3,5 г/сут), низким уровнем альбумина и отёками. Наличие тромбоза почечной вены указывало на специфические причины нефротического синдрома, в частности мембранозную нефропатию, которая наиболее часто ассоциирована с тромбозами.

Другие причины нефротического синдрома были рассмотрены, но сочтены менее вероятными:

• Болезнь минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз: обычно проявляются выраженными отёками, реже ассоциированы с тромбозом
• Диабетическая болезнь почек: уровень A1c 6,2% делал это маловероятным
• Волчаночный нефрит: отсутствие болей в суставах, сыпи или других аутоиммунных симптомов
• Вторичные причины от инфекций, рака или лекарств: данные анамнеза отсутствовали

Диагностические исследования

Для уточнения причины нефротического синдрома выполнены специфические анализы крови. Проведено тестирование на антитела к PLA2R (рецептору фосфолипазы A2), ассоциированные с первичной мембранозной нефропатией. Использованы два метода:

1. Непрямой иммунофлуоресцентный тест: использует флуоресцентные метки для детекции антител, связывающихся с PLA2R рецепторами. Результат положительный.
2. ИФА (иммуноферментный анализ): количественный тест показал уровень антител 400,3 RU/мл (норма: <14 RU/мл).

Сочетание положительных результатов обоих тестов с клинической картиной подтвердило диагноз мембранозной нефропатии, ассоциированной с рецептором фосфолипазы A2. Специфичность серологического тестирования составляет 99%, что означает, что почти все люди с положительными тестами действительно имеют это заболевание.

Лечение заболевания

Лечение мембранозной нефропатии зависит от нескольких факторов. При сохранной функции почек часто рекомендуется 6-месячный период наблюдения, так как около 30% пациентов могут иметь спонтанное улучшение без иммуносупрессивной терапии. Однако данная пациентка требовала немедленного вмешательства из-за признаков высокого риска:

• Выраженная гипоальбуминемия (альбумин крови <2,5 г/дл)
• Множественные тромбоэмболические события (тромбозы почечных вен и тромбоэмболия лёгочной артерии)
• Высокий уровень анти-PLA2R антител (400,3 RU/мл)

Лечение обычно включает иммуносупрессивную терапию. Историческим золотым стандартом является модифицированная схема Понтичелли, которая предполагает чередование месяцев приёма кортикостероидов и алкилирующих агентов (таких как циклофосфамид) в течение 6 месяцев. Современные подходы учитывают динамику уровней анти-PLA2R антител — снижение уровней может позволить отсрочить иммуносупрессию, а повышение указывает на необходимость лечения.

Дополнительно потребовалось немедленное назначение антикоагулянтов для лечения тромбоэмболических осложнений и предотвращения дальнейшего тромбообразования.

Клинические последствия для пациентов

Этот случай иллюстрирует несколько важных моментов для пациентов с похожими симптомами. Во-первых, боль в боку с лихорадкой и затруднением дыхания не следует игнорировать, особенно при снижении уровня кислорода. Сочетание выраженной протеинурии и тромбозов, особенно в необычных локализациях, таких как почечные вены, должно вызывать подозрение на мембранозную нефропатию.

Пациенты должны знать, что мембранозная нефропатия — это аутоиммунное состояние, при котором организм атакует собственные почечные клетки, специфически нацеливаясь на PLA2R рецепторы на подоцитах (специализированных почечных клетках, поддерживающих фильтрационный барьер). Эта атака вызывает нарушение фильтрационной системы почек, приводя к массивной потере белка с мочой.

Риск тромбообразования особенно высок при этом состоянии, поскольку потеря белка приводит к снижению уровней естественных антикоагулянтов, а печень компенсаторно производит больше факторов свёртывания. Риск наиболее высок при снижении альбумина крови ниже 2,5 г/дл, как наблюдалось у этой пациентки.

Ограничения данного случая

Хотя этот случай предоставляет ценные сведения, он имеет несколько ограничений. Как отдельное описание случая, он не может установить общие закономерности или ответы на лечение для всех пациентов с мембранозной нефропатией. Семейный анамнез (сестра с терминальной почечной недостаточностью, умершая в 18 лет) предполагает возможные генетические факторы, но они не были fully исследованы.

Без биопсии почки нельзя окончательно исключить другие сопутствующие почечные заболевания, хотя высокоспецифичное тестирование на анти-PLA2R антитела делает это маловероятным. Случай также не предоставляет информацию о долгосрочном наблюдении и окончательном исходе.

Рекомендации для пациентов

На основании этого случая пациентам следует рассмотреть следующие рекомендации:

1. Немедленно обратитесь за медицинской помощью при стойкой боли в поясничной области, сопровождающейся лихорадкой, затруднением дыхания или снижением насыщения крови кислородом
2. Настаивайте на проведении развернутого анализа мочи при необъяснимых отеках, особенно если они сопровождаются болью в поясничной области или респираторными симптомами
3. Уточните возможность специфического тестирования на антитела к PLA2R (рецептору фосфолипазы A2) при диагностике нефротического синдрома, поскольку это позволяет установить диагноз неинвазивным методом
4. Обсудите профилактику тромбозов с вашим нефрологом при нефротическом синдроме с низким уровнем альбумина (<2,5 г/дл)
5. Регулярно наблюдайтесь как у нефролога, так и у гематолога при диагностированной мембранозной нефропатии, учитывая двойной риск прогрессирования заболевания почек и тромботических осложнений

Пациентам также следует знать, что для аутоиммунных заболеваний почек постоянно появляются новые методы лечения, и консультация специалиста-нефролога необходима для оптимальной терапии.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Case 10-2025: A 32-Year-Old Woman with Flank Pain, Fever, and Hypoxemia

Авторы: Anushya Jeyabalan, MD; Cynthia L. Czawlytko, MD; Laurence H. Beck, Jr., MD, PhD; Claire Trivin-Avillach, MD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD

Публикация: The New England Journal of Medicine, 10 апреля 2025; 392:1428-1437

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412517

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из Case Records of the Massachusetts General Hospital.