Оглавление
- Ключевые моменты
- Введение: понимание метастазов в позвоночник
- Облучение versus стереотаксическая лучевая терапия тела
- Роль визуализации в отборе пациентов для СЛТ
- Визуализация до СЛТ: подготовка к лечению
- Визуализация для планирования лечения: точное картирование
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Ключевые моменты
- СЛТ доставляет высокие дозы радиации к опухолям позвоночника, щадя нормальные ткани.
- КТ и МРТ необходимы для отбора пациентов, планирования лечения и мониторинга.
- Шкала ESCC оценивает эпидуральное поражение и помогает определить возможность проведения СЛТ.
- Шкала SINS оценивает стабильность позвоночника и определяет необходимость консультации хирурга.
- Частота локального рецидива после СЛТ коррелирует с оценкой ESCC до лечения.
Введение: понимание метастазов в позвоночник
Позвоночник является третьим по частоте местом, куда распространяется рак (метастазирует) после легких и печени. Метастазы в позвоночник чаще всего исходят из рака легкого, предстательной железы и молочной железы, хотя практически любой рак может метастазировать в позвоночник. Согласно посмертным исследованиям, примерно у 70% пациентов с раком молочной железы или предстательной железы развиваются метастазы в позвоночник.
Высокая частота поражения позвоночника обусловлена тем, что позвонки содержат обильную красную костномозговую ткань и имеют уникальные сети кровеносных сосудов, которые способствуют распространению рака через кровоток. Когда рак распространяется в позвоночник, это может вызывать изнуряющую боль в спине и ухудшать качество жизни несколькими путями.
Боль может быть вызвана патологическими компрессионными переломами позвонков (VCF), при которых ослабленные кости коллабируют, или сжатыми нервами из-за распространения опухоли в эпидуральное пространство. В до 20% случаев может развиться метастатическая эпидуральная компрессия спинного мозга (MESCC), что представляет собой онкологическую экстренную ситуацию, требующую немедленного лечения при наличии неврологических симптомов.
Варианты лечения метастазов в позвоночник включают различные подходы к лучевой терапии, хирургическое вмешательство (как открытое, так и малоинвазивное), нейроинтервенционные процедуры и комбинированные методы лечения — особенно декомпрессионную хирургию со стабилизацией с последующей таргетной лучевой терапией.
Конвенциональная лучевая терапия по сравнению со стереотаксической лучевой терапией тела
Лучевая терапия приносит пользу большинству пациентов с метастазами в позвоночник, за исключением немногих. Исследования показывают, что комбинация хирургического вмешательства и лучевой терапии обеспечивает лучшие клинические результаты, чем только лучевая терапия, у отобранных пациентов с метастатической эпидуральной компрессией спинного мозга (MESCC).
Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) стала утвержденным методом лечения метастазов в позвоночник, и растет количество доказательств, подтверждающих ее эффективность для местного облегчения симптомов и контроля заболевания. Почти 50% онкологов-радиологов теперь включают SBRT в свою повседневную практику.
SBRT использует передовые методы лучевой терапии для доставки аблятивных (уничтожающих опухоль) доз облучения к целевой ткани, минимизируя воздействие излучения на окружающие нормальные органы. Этот подход продемонстрировал многообещающие результаты в качестве:
- Первичного лечения при новых диагнозах
- Лечения после неудач конвенциональной лучевой терапии наружного пучка (cEBRT)
- Лечения остаточной опухоли после хирургического вмешательства
- Управления доброкачественными опухолями позвоночника
SBRT демонстрирует впечатляющие результаты в различных сценариях лечения:
- Частота ответа на обезболивание: 74,3% пациентов испытывают значительное облегчение боли
-
Показатели местного контроля:
- Первичное лечение: контроль опухоли на уровне 80–95%
- Послеоперационное лечение: контроль опухоли на уровне 70–100%
- Повторные курсы облучения: контроль опухоли на уровне 66–93%
Несмотря на эти отличные результаты, после SBRT все же возникают локальные рецидивы, чаще всего в эпидуральном пространстве (область вокруг спинного мозга). Риск местного рецидива сильно коррелирует с предшествующей SBRT оценкой эпидуральной компрессии спинного мозга (ESCC):
- Отсутствие эпидурального заболевания (степень 0): частота локального рецидива составляет 5%
- Эпидуральное заболевание низкой степени тяжести (степени 1a–c): частота локального рецидива составляет 19%
- Эпидуральное заболевание высокой степени тяжести (степени 2/3): частота локального рецидива составляет 30%
Более высокие показатели неудач могут возникать потому, что онкологи-радиологи вынуждены снижать дозу облучения при эпидуральном заболевании в целях соблюдения пределов безопасности спинного мозга, или потому, что метастазы с эпидуральным распространением могут быть биологически более агрессивными.
Конвенциональная внешняя лучевая терапия (cEBRT) обычно доставляет до 5 Гр за фракцию, тогда как стереотаксическая радиохирургия (SBRT) доставляет более высокие биологически эффективные дозы за 1–5 фракций в более точно определенную область мишени. Специфическая геометрия и крутые градиенты дозы облучения при SBRT вносят значительный вклад в ее терапевтический эффект по сравнению с конвенциональной лучевой терапией.
Хотя эти крутые градиенты дозы щадят области вне поля лечения, позиционные отклонения всего в один миллиметр могут привести к нежелательным эффектам на нормальные критически важные ткани. По этой причине cEBRT остается предпочтительной для пациентов с тяжелым общим состоянием и неблагоприятным прогнозом, включая тех, у кого есть симптоматическое распространенное метастатическое заболевание, очень низкие функциональные показатели (шкала Karnofsky ≤40) или ожидаемая продолжительность жизни менее 2 месяцев.
Роль визуализации в отборе пациентов для SBRT
После оценки общего прогноза и бремени заболевания метастатические поражения, являющиеся кандидатами на лучевую терапию, оцениваются с использованием алгоритма MNOP, который определяет:
- Механическую стабильность
- Неврологический риск
- Онкологические параметры
- Предпочтительное лечение
Для оценки стабильности позвоночника клиницисты используют критерии Оценки нестабильности позвоночника при новообразованиях (SINS), которые включают шесть визуализационных и клинических признаков, оцениваемых по шкале от 0 до 18:
- Характер боли (отсутствие, немеханическая или механическая)
- Локализация вовлеченного сегмента позвоночника
- Плотность кости (остеосклеротическая, смешанная или остеолитическая)
- Степень вовлечения позвонка
- Заднебоковое вовлечение (одностороннее или двустороннее)
- Выравнивание позвоночника
При баллах SINS 12 и выше следует проконсультироваться с нейрохирургами относительно необходимости стабилизирующего вмешательства перед проведением SBRT. Специфическая роль хирургического лечения при промежуточных баллах SINS остается активной областью исследований, однако консультация рекомендуется.
Неврологический риск оценивается с помощью шкалы ESCC (эпидуральная компрессия спинного мозга), основанной на визуализации и представляющей собой шестибалльную шкалу, измеряющую эпидуральное метастатическое заболевание, приводящее к сдавлению спинного мозга. Эта система балльной оценки помогает определить, может ли SBRT использоваться как первичное лечение с ограниченным риском повреждения спинного мозга.
Система градации ESCC включает:
- Класс 0: Отсутствие выраженного эпидурального заболевания
- Класс 1a: Прорастание опухоли в эпидуральное пространство без вдавления твердой мозговой оболочки
- Группа 1b: Опухоль вызывает вдавление твердой мозговой оболочки без соприкосновения со спинным мозгом
- Группа 1c: Соприкосновение со спинным мозгом без компрессии
- Группа 2: Компрессия спинного мозга без полного obliteration субарахноидального пространства
- Группа 3: Компрессия спинного мозга с полным obliteration субарахноидального пространства
В сочетании с клиническими и гистопатологическими данными шкала ESCC предоставляет полезную информацию для выбора тактики лечения метастазов в позвоночник. Пациенты со значениями шкалы ESCC ≤1b являются оптимальными кандидатами для первичной стереотаксической лучевой терапии тела (SBRT). Оптимальное ведение пациентов с оценкой по шкале ESCC 1c–3 зависит от конкретной клинической ситуации; при значениях шкалы ESCC 2 или 3 может потребоваться хирургическое вмешательство перед проведением SBRT для предотвращения неврологических осложнений, в зависимости от радиочувствительности опухоли.
Для злокачественных новообразований, высоко чувствительных к лучевой терапии и/или системной терапии (например, лимфома и миелома), рекомендуется стандартная внешняя лучевая терапия (cEBRT). Напротив, опухоли, устойчивые к радиации (саркома, меланома и почечно-клеточный рак), могут значительно выиграть от аблятивных доз стереотаксической лучевой терапии тела (SBRT), особенно при ограниченной опухолевой нагрузке.
Пациенты, которым невозможно проведение МРТ для планирования лечения перед SBRT или для навигации при лучевой терапии, не являются хорошими кандидатами для SBRT. Таким образом, SBRT при метастазах в позвоночник предпочтительна для пациентов с хорошим общим прогнозом, включая:
- Ограниченное системное заболевание (олигометастатическое заболевание)
- Малый очаг поражения позвоночника (ограниченный 1–3 смежными уровнями позвоночного столба или паравертебральной области)
- Ограниченное эпидуральное поражение (оцениваемое по шкале ESCC)
- Относительная стабильность позвоночного столба (определяемая по критериям SINS)
В клинической практике радиологи сообщают как о значениях шкалы SINS, так и о значениях шкалы ESCC при всех кросс-секционных исследованиях метастазов в позвоночник для определения срочности и подхода к лечению. Для шкалы SINS они обычно указывают уровень с наивысшим баллом, если поражено несколько уровней, тогда как для шкалы ESCC сообщается о каждом уровне с эпидуральным поражением.
Визуализация перед SBRT: Подготовка к лечению
Планирование лечения с использованием визуализации перед SBRT и контурирования опухоли имеет решающее значение для точного ограничения аблятивных доз излучения целевым объемом и предотвращения случайного превышения дозы в нормальных тканях. Это требует точного и воспроизводимого позиционирования пациента.
Например, передозировка спинного мозга может возникнуть при очень небольших движениях пациента (менее 1 мм) или если эпидуральная опухоль касается или компремирует спинной мозг. Радиационный миелит (воспаление спинного мозга), хотя и редкий (0,4%), является одним из самых опасных и инвалидизирующих поздних осложнений после SBRT.
В большинстве учреждений пациенты проходят визуализацию перед SBRT в течение одной недели до лечения, предпочтительно как можно ближе к дате проведения терапии. Группа SPINO (SPINE response assessment in Neuro-Oncology) рекомендует использовать как КТ, так и стандартную МРТ при визуализации перед SBRT.
КТ-сканирование превосходит другие методы в контурировании костной ремоделизации или эрозии, вызванных опухолью, и необходимо для оценки по шкале SINS, но имеет ограниченную точность при визуализации инфильтрации опухоли мягких тканей и костного мозга. Консенсусные рекомендации SPINO предписывают толщину среза КТ не более ≤2 мм, предпочтительно ≤1 мм, для планирования лечения.
МРТ является золотым стандартом визуализации для выявления и характеристики метастазов в позвоночник и рекомендуется для визуализации перед SBRT. Как в случаях одиночных изолированных метастазов в позвоночник, так и при множественных метастазах рекомендуется полное МРТ-исследование позвоночника, поскольку обнаружение дополнительных очагов поражения не является редкостью.
В клинической практике routinely используются МРТ-сканеры с напряженностью поля 1,5 Тесла и 3 Тесла. Рекомендуемыми последовательностями МРТ для планирования SBRT являются объемные бесконтрастные T1-взвешенные и T2-взвешенные изображения. Сагиттальные T1-взвешенные и STIR-последовательности обычно являются наиболее информативными бесконтрастными МРТ-последовательностями для выявления метастазов.
Трехмерные изотропные объемные МРТ-исследования облегчают совмещение с КТ для планирования лечения перед SBRT. С помощью этой технологии можно выполнять многопланарные реконструкции без ухудшения качества изображения. Недавние методы ускорения 3D МРТ, такие как сжатое восприятие (compressed sensing) и реконструкция с шумоподавлением на основе ИИ, показали преимущества качества изображений 3D по сравнению с 2D МРТ для планирования SBRT.
Визуализация для планирования лечения: точное картирование
Группа SPINO рекомендует включать как КТ, так и стандартную МРТ в визуализацию для планирования лечения СБЛТ, чтобы обеспечить всестороннюю оценку вовлечения как костной ткани, так и мягких тканей. Чтобы поддерживать облучение критических тканей на переносимом уровне, органы риска должны быть точно контурированы.
Планирование лечения включает определение нескольких специфических объемов:
- Гросс-опухолевый объем (GTV): Состоит из метастатической опухоли и ее эпидуральных/паравертебральных распространений в том виде, в каком они отображаются на МРТ
- Клинический целевой объем (CTV): Включает весь анатомический компартмент, содержащий GTV, а также непосредственно прилегающие анатомические компартменты для учета потенциально жизнеспособного микроскопического инвазивного роста
- Планируемый целевой объем (PTV): Добавляет дополнительный маржину нормальной ткани к CTV для компенсации движения, включая кардиореспираторное движение и движение массы тела пациента
Включение всего пораженного позвонка в CTV связано с лучшим локальным контролем после СБЛТ при метастазах в позвоночник. Различные онкологические центры рассматривают диапазон расширения для PTV от 0 до 3 мм.
У пациентов после операции с рецидивом опухоли или остаточной опухолью CTV должен включать полную область предшествующего вовлечения костной ткани и эпидурального пространства опухолью, а также окружающие костные структуры, подверженные риску микроскопической инфильтрации опухолью. Контуринг CTV в послеоперационном периоде может быть ориентирован на паттерны эпидуральных рецидивов, наблюдавшиеся в предыдущих случаях.
СБЛТ требует точного позиционирования и локализации пациента и целевого объема для обеспечения полного покрытия CTV при одновременном снижении облучения органов риска. Движение массы тела пациента может быть компенсировано расширением PTV на 1,5 мм за пределы CTV и использованием устройств иммобилизации с жесткой фиксацией.
Часто задаваемые вопросы
Почему метастазы в позвоночник возвращаются после СБЛТ?
Локальный рецидив после СБЛТ чаще всего возникает в эпидуральном пространстве. Риск выше при высокоградусном эпидуральном заболевании (степень ESCC 2/3), поскольку радиационные онкологи должны ограничивать дозу для защиты спинного мозга. Кроме того, метастазы с эпидуральным распространением могут быть биологически более агрессивными. В статье сообщается о частоте локальных неудач 30% при высокоградусном эпидуральном заболевании по сравнению с 5% при отсутствии эпидурального заболевания.
Какая визуализация необходима перед СБЛТ позвоночника?
Группа SPINO рекомендует как КТ, так и стандартную МРТ в течение одной недели до лечения. КТ превосходит другие методы для оценки вовлечения костной ткани и необходима для расчета шкалы SINS. МРТ является установленным стандартом для выявления и характеристики метастазов в позвоночник. Рекомендуется полная МРТ всего позвоночника даже при единичных поражениях, поскольку часто встречаются дополнительные метастазы. Для планирования предпочтительны объемные бесконтрастные T1-взвешенные и T2-взвешенные последовательности.
Кто является хорошим кандидатом для СБЛТ позвоночника?
Хорошими кандидатами являются пациенты с ограниченным системным заболеванием (олигометастатическое), небольшим вовлечением позвоночника (1–3 смежных уровня), ограниченным эпидуральным заболеванием (степень ESCC ≤1b) и относительно стабильным позвоночником (шкала SINS <12). Пациентам с плохим общим состоянием здоровья, распространенными метастазами или ожидаемой продолжительностью жизни менее 2 месяцев лучше проводить стандартную лучевую терапию. Те, кто не может пройти МРТ, не подходят для СБЛТ.
Каков риск воспаления спинного мозга после СБЛТ позвоночника?
Лучевой миелит, или воспаление спинного мозга, является редким, но серьезным осложнением СБЛТ позвоночника, возникающим примерно в 0,4% случаев. Оно может быть вызвано очень небольшими движениями пациента, всего 1 мм, во время лечения. Точная визуализация и позиционирование пациента используются для минимизации этого риска.
За сколько времени до СБЛТ позвоночника следует делать визуализацию?
Предварительная визуализация перед SBRT обычно выполняется в течение одной недели до лечения, желательно как можно ближе к дате процедуры. Это обеспечивает точное отражение текущего состояния вашего позвоночника на снимках, что позволяет точно спланировать лечение и снизить риск ошибок при целевом воздействии.
Зачем перед стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT) позвоночника необходимо проводить МРТ?
МРТ является золотым стандартом для выявления и характеристики метастазов в позвоночник. Она обеспечивает детальные изображения мягких тканей и костного мозга, что необходимо для планирования стереотаксической радиохирургии (SBRT). Рекомендуется проведение МРТ всего позвоночника, поскольку она может выявить дополнительные поражения позвоночника, которые могут быть не видны при других методах визуализации, обеспечивая лечение всех участков заболевания.
Что означает шкала ESCC для моего лечения стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT) позвоночника?
Шкала ESCC оценивает степень сдавления спинного мозга эпидуральной опухолью. Оценка 0 или 1a означает отсутствие эпидурального поражения или его минимальную выраженность, что делает вас оптимальным кандидатом для первичной SBRT. Более высокие оценки (1c–3) могут потребовать проведения хирургического вмешательства перед SBRT для защиты спинного мозга в зависимости от вашей конкретной ситуации.
Стоит ли получать второе мнение перед стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT) позвоночника, если моя оценка по шкале ESCC высокая?
Второе мнение может быть полезным, если ваша оценка по шкале ESCC составляет 1c или выше, поскольку оптимальный метод лечения не является однозначным. При оценках 2 или 3 может быть рекомендовано хирургическое вмешательство перед SBRT для защиты спинного мозга, однако это зависит от радиочувствительности опухоли и вашего общего состояния здоровья. Второе мнение поможет подтвердить, безопасно ли проведение только SBRT, или же более подходящими вариантами могут быть хирургия или стандартная лучевая терапия. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Original Article Title: The Role of CT and MR Imaging in Stereotactic Body Radiotherapy of the Spine: From Patient Selection and Treatment Planning to Post-Treatment Monitoring
Authors: Javid Azadbakht, Amy Condos, David Haynor, Wende N. Gibbs, Pejman Jabehdar Maralani, Arjun Sahgal, Samuel T. Chao, Matthew C. Foote, John Suh, Eric L. Chang, Matthias Guckenberger, Mahmud Mossa-Basha, Simon S. Lo
Publication: Cancers 2024, 16(21), 3692
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to make complex medical information accessible to educated patients and their families.
