Выбор подходящего коронарного стента: с лекарственным покрытием или без него

Перейти к разделу

• Ключевые факторы выбора стента
• Эволюция технологии стентов
• Соображения по двойной антитромбоцитарной терапии
• Показания к стентам без покрытия
• Предпочтение стентам с лекарственным покрытием
• Будущие разработки стентов
• Полная расшифровка

Ключевые факторы выбора стента

Выбор между стентом без покрытия и стентом с лекарственным покрытием для коронарных артерий зависит от нескольких критических факторов, связанных с пациентом. Доктор Джеффри Попма, MD, объясняет, что ограничения антитромбоцитарной терапии, предстоящие хирургические вмешательства и диаметр коронарной артерии играют ключевую роль. Решение не является универсальным и требует тщательного клинического суждения. Доктор Антон Титов, MD, подчеркивает сохраняющиеся разногласия в выборе оптимального стента при различных проявлениях ишемической болезни сердца.

Эволюция технологии стентов

Технология коронарных стентов значительно продвинулась со времен первых разработок. Доктор Джеффри Попма, MD, описывает ранние стенты Taxus и Cypher как устройства с воспалительными полимерами, которые требовали длительной двойной антитромбоцитарной терапии. Эта устаревшая технология несла высокий риск позднего тромбоза стента, особенно после прекращения терапии пациентами. Современные стенты имеют гораздо более тонкие распорки и биосовместимые полимеры, что принципиально меняет профиль риск-польза. Эти усовершенствования сделали стенты с лекарственным покрытием безопаснее и эффективнее своих предшественников.

Соображения по двойной антитромбоцитарной терапии

Необходимая продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) является краеугольным камнем выбора стента. Доктор Джеффри Попма, MD, отмечает, что исторически опасения тромбоза стента после прекращения ДАТТ склоняли многих врачей к стентам без покрытия. Это была стратегия избежания потенциальных кровотечений у пациентов, которые не могли переносить длительную терапию. Сегодня, благодаря новым конструкциям стентов, профиль риска тромбоза значительно улучшился для стентов с лекарственным покрытием. Однако ожидаемая необходимость раннего прекращения ДАТТ, например, для операции, остается ключевым фактором в принятии решения.

Показания к стентам без покрытия

Доктор Джеффри Попма, MD, теперь ограничивает использование стентов без покрытия двумя конкретными клиническими сценариями. Первый — пациенты с очень мелкими коронарными сосудами, особенно диаметром 2 миллиметра или меньше, поскольку стенты с лекарственным покрытием в настоящее время недоступны в таких размерах. Второй сценарий — пациенты, у которых запланировано хирургическое вмешательство в течение следующего месяца и которые, следовательно, могут переносить только один месяц двойной антитромбоцитарной терапии. В его текущей практике эти специфические показания составляют лишь около 5% случаев стентирования.

Предпочтение стентам с лекарственным покрытием

Стенты с лекарственным покрытием для коронарных артерий теперь являются предпочтительным выбором в подавляющем большинстве чрескожных коронарных вмешательств. Доктор Джеффри Попма, MD, заявляет, что его использование стентов с лекарственным покрытием составляет приблизительно 95%, что отражает их превосходные характеристики и безопасность современных конструкций. Частота тромбоза стента с современными стентами с лекарственным покрытием может быть такой же низкой или даже ниже, чем у стентов без покрытия. Это делает их вариантом по умолчанию для большинства пациентов, требующих стентирования коронарных артерий, при условии отсутствия противопоказаний к более длительному курсу ДАТТ.

Будущие разработки стентов

Область интервенционной кардиологии продолжает развиваться, и на горизонте появляются перспективные новые технологии стентов. Доктор Джеффри Попма, MD, обсуждает стент Synergy, который имеет биорезорбируемый полимер, полностью растворяющийся в течение 90 дней вместе с высвобождаемым лекарственным средством. Текущие клинические испытания изучают возможность безопасного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии на 90-й день при использовании этой технологии. Кроме того, ожидается разработка стентов с лекарственным покрытием для очень узких просветов, что further снизит потребность в стентах без покрытия для мелких сосудов. Доктор Антон Титов, MD, и доктор Джеффри Попма, MD, согласны, что это захватывающая и быстро развивающаяся область медицины.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Технология коронарных стентов быстро развивается. Когда пациенту все еще следует устанавливать стенты без покрытия вместо стентов с лекарственным покрытием? Ограничения антитромбоцитарной терапии, другие предстоящие процедуры и диаметр коронарной артерии для стентирования — все это играет роль. Использование стентов с лекарственным покрытием или без покрытия для коронарных артерий остается дискуссионным вопросом.

В каких ситуациях ишемической болезни сердца может быть достаточно стентов без покрытия? В каких ситуациях предпочтительны стенты с лекарственным покрытием?

Доктор Джеффри Попма, MD: Да. Ответ на вопрос о том, следует ли использовать стенты с лекарственным покрытием или без покрытия, имеет временной аспект. На каком этапе цикла развития наших стентов это верно?

Были ранние дни разработки коронарных стентов. У нас было два стента: стенты Taxus и Cypher. Оба этих стента имели на поверхности полимеры, которые вызывали воспаление. В результате нам приходилось назначать длительную двойную антитромбоцитарную терапию.

Мы беспокоились о очень высокой частоте позднего тромбоза стента после года, после того как пациенты прекращали двойную антитромбоцитарную терапию. Поэтому в случаях стентирования коронарных артерий мы были ограничены тем, как долго мы могли назначать двойную антитромбоцитарную терапию. Мы всегда боялись ее прекращать.

В тех обстоятельствах пациенты могли получать стенты без покрытия, а не с лекарственным покрытием. Это делалось, чтобы избежать потенциальных кровотечений или тромбоза стента, когда пациент прекращал терапию.

Доктор Антон Титов, MD: Это были коронарные стенты в период 2003–2004 годов. Сегодня оборудование сильно отличается.

Доктор Джеффри Попма, MD: Распорки коронарных стентов стали значительно тоньше. Полимеры стали гораздо тоньше и теперь более биосовместимы, по крайней мере, с нашей текущей точки зрения. Частота тромбоза коронарного стента может быть такой же хорошей или даже немного ниже сейчас со стентами с лекарственным покрытием по сравнению со стентами без покрытия.

Теперь я действительно ограничиваю использование стентов без покрытия пациентами, у которых сосуды диаметром два миллиметра или меньше. У нас нет стентов с лекарственным покрытием в этой области. Скоро у нас появятся стенты с лекарственным покрытием для очень узких просветов, но сейчас их у меня нет.

Или я использую их у пациентов, которые, как я знаю, в течение следующего месяца должны будут перенести операцию любого рода и могут получать двойную антитромбоцитарную терапию только в течение месяца.

Где мы сейчас находимся в серой зоне, так это здесь. У нас есть другие клинические испытания, которые проводятся прямо сейчас у пациентов с коронарным стентом Synergy. Этот коронарный стент имеет биорезорбируемый полимер, который исчезает в течение 90 дней вместе с лекарственными средствами, высвобождаемыми из стента.

Мы изучаем в регистровой серии идею о том, можем ли мы прекратить антитромбоцитарную терапию на 90-й день у этих пациентов. Мы надеемся, что пациенты останутся без риска тромбоза стента, потому что через 90 дней все, что остается, — это металлический стент.

Доктор Антон Титов, MD: Это, безусловно, развивающаяся концепция.

Доктор Джеффри Попма, MD: Я бы сказал, что мое использование стентов с лекарственным покрытием составляет 95%. В тех 5%, когда я могу использовать стенты без покрытия, у меня должна быть веская причина для использования коронарного стента без покрытия.