Лечение рака у пожилых людей: что показывают новейшие исследования относительно возрастных различий

Оглавление

• Основные положения
• Введение: почему это исследование важно
• Методы исследования: как проводился обзор
• Характеристики включенных исследований
• Ключевые результаты: различия в лечении для всех пациентов
• Ключевые результаты: исходы для пациентов, отобранных для лечения
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов и их семей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Пожилые люди реже получают лечение рака и имеют худшие показатели выживаемости по сравнению с более молодыми пациентами, причем наибольший разрыв наблюдается среди лиц старше 80 лет.
• Когда пожилым пациентам тщательно подбирают лечение, частота осложнений и показатели выживаемости часто сопоставимы с таковыми у более молодых пациентов.
• Сам по себе возраст не должен определять решения о лечении рака; комплексная гериатрическая оценка помогает прогнозировать переносимость лечения.
• Различия в лечении были меньше для видов рака с хорошим прогнозом, таких как рак молочной железы, и больше для видов рака с плохим прогнозом, таких как рак легкого и поджелудочной железы.
• Срочно необходимы дополнительные исследования, особенно среди самых слабых и пожилых пациентов, чтобы направлять принятие решений о лечении на основе доказательств.

Введение: Почему это исследование важно

Население мира быстро стареет. Ожидается, что в ближайшие десятилетия число людей в возрасте 65 лет и старше во всем мире увеличится более чем вдвое, причем рост среди лиц старше 80 лет будет еще более быстрым. Эта демографическая тенденция означает, что онкологическая помощь пожилым людям становится все более острой задачей общественного здравоохранения.

Рак по своей сути является заболеванием, связанным со старением, однако пожилые пациенты часто недостаточно представлены в клинических испытаниях и исследованиях методов лечения. Поскольку пожилое население крайне разнообразно — некоторые взрослые остаются здоровыми и активными, в то время как другие сталкиваются с хрупкостью, хроническими заболеваниями или возрастными изменениями функции органов — понимание того, как возраст влияет на лечение рака, является сложной задачей.

При отклонении лечения от стандартных рекомендаций для пожилых пациентов обычно указываются следующие факторы. К ним относятся наличие сопутствующих заболеваний (других медицинских состояний), более низкий общий статус здоровья, более поздняя стадия рака на момент диагноза и предпочтения пациента. Целью данного обзора стало обобщение самых последних данных о том, оправданы ли такие отклонения или они представляют собой недостаточное лечение.

Методы исследования: Как проводился обзор

Исследовательская группа под руководством Эстер Бастияаннет (Цюрихский университет, Швейцария) и Софи Пиллерон (Люксембургский институт здоровья) зарегистрировала протокол своего обзора в PROSPERO — международной базе данных систематических обзоров (номер регистрации CRD42023450654). Они провели поиск по двум крупным медицинским базам данных — Embase и MEDLINE — статей, опубликованных с 1 января 2019 года по 3 августа 2023 года.

Поиск был направлен на выявление исследований, соответствующих трем критериям включения:

1. Статья была в первую очередь сосредоточена на различиях в лечении
2. Сравнение проводилось между более молодыми пациентами и пожилыми пациентами (в возрасте 60 лет и старше, с любым допустимым возрастным порогом)
3. Статья была опубликована на английском языке

Исключения составляли исследования, в которых не было сравнения по возрасту, которые фокусировались только на исходах выживаемости, включали лишь небольшую группу пациентов с определенной стадией рака или оценивали новый хирургический метод или нестандартное системное лечение. Также были исключены тезисы конференций, обзоры, редакционные статьи и письма. Два независимых рецензента проверили все названия и аннотации, спорные вопросы решались третьим рецензентом.

В результате этого процесса для полного текста было отобрано 440 статей. После применения всех критериев в обзор вошли 101 статья, плюс 1 дополнительное исследование, добавленное соавтором, которое соответствовало критериям включения, но не попало в первоначальный выбор полных текстов — итоговое количество составило 102 статьи.

Характеристики включенных исследований

Исследования охватывали широкий спектр типов рака. Пятнадцать исследований были сосредоточены на раках, которые встречаются исключительно у женщин, включая рак молочной железы (4 исследования), рак шейки матки (4 исследования), рак яичников (4 исследования), эндометрия (2 исследования) и вульвы (1 исследование). Большая часть исследований изучала возрастные различия при колоректальном раке: 10 исследований по раку прямой кишки, 6 — по раку толстой кишки и 7 — по колоректальному раку в совокупности.

Другие изученные локализации рака включали:

• Рак желудка: 5 исследований
• Рак пищевода: 7 исследований
• Рак поджелудочной железы: 12 исследований
• Рак легкого: 9 исследований (включая мелкоклеточный рак легкого [SCLC] и немелкоклеточный рак легкого [NSCLC])
• Метастатическое заболевание при различных типах рака: 7 исследований

С географической точки зрения большинство исследований было проведено в Европе и составило 36% от общего числа. Соединенные Штаты внесли вклад в виде 24 исследований (23%), а Япония — 15 исследований (15%). Большинство исследований (56%) проводились в одном центре (одной больнице или онкологическом центре), 29 исследований (28%) были основаны на популяционных регистрах, а остальные — многоцентровыми. Размеры выборок варьировались от небольших когорт чуть более чем из 100 пациентов до масштабных анализов на основе регистров, включающих более 170 000 пациентов.

Ключевые выводы: различия в лечении для всех пациентов

Когда все пациенты рассматривались вместе — независимо от того, получили ли они лечение на самом деле — выявилась четкая и последовательная закономерность. Пожилые люди чаще не получали никакого лечения или не получали (нео)адъювантную терапию по сравнению с молодыми людьми. Этот вывод подтвердился для различных типов рака, методов лечения, стран и условий оказания медицинской помощи.

Конкретные примеры пробелов в лечении

При раке поджелудочной железы наблюдались одни из самых больших разрывов. В одном исследовании 33% молодых пациентов не получали лечения, по сравнению с 67% пациентов старше 60 лет. Рак легкого также продемонстрировал значительные различия в немецком исследовании: 4,4% молодых пациентов не получали лечения, по сравнению с 20,2% пациентов старше 65 лет и впечатляющими 54,7% пациентов старше 80 лет.

Для рака анального канала одно исследование на основе популяционных регистров показало, что паллиативное лечение на самом деле чаще назначалось пожилым пациентам: 16,1% среди пожилых против 11,2% среди молодых. Аналогично, при раке прямой кишки аортокоронарное шунтирование или создание стомы (процедуры, направленные на управление симптомами, а не на излечение рака), проводились у 5% пациентов младше 65 лет, у 10% в возрасте 65–79 лет и у 26% в возрасте 80 лет и старше.

Интересно, что одно исследование рака шейки матки не выявило значимых различий в частоте химиотерапии между возрастными группами: 47,3% у женщин младше 65 лет против 47,0% у женщин 65 лет и старше.

Порог в возрасте 80 лет

Исследования, использовавшие 80 лет в качестве возрастной границы, показали, что различия в лечении особенно выражены у самых пожилых пациентов. Например, различия в частоте отсутствия химиотерапии достигали 34% при сравнении самых молодых и самых пожилых возрастных групп. Это предполагает, что пациенты старшей возрастной группы могут сталкиваться с наибольшими барьерами для доступа к лечению.

Раки с хорошим и плохим прогнозом

Не все типы рака демонстрировали одинаковую картину. Различия в лечении — особенно отсутствие терапии — часто были меньше (обычно менее 10%) для типов рака с хорошим прогнозом, таких как рак молочной железы. Например, одно исследование рака молочной железы выявило относительно небольшие различия в частоте лечения между молодыми и пожилыми пациентами.

Однако было отмечено исключение при раке шейки матки, где 62% молодых пациентов underwent surgery по сравнению с только 36% пожилых пациентов. Для раков с плохим прогнозом, таких как рак легкого и рак поджелудочной железы, различия в частоте лечения между возрастными группами обычно были значительно больше.

Показатели выживаемости

В целом, пожилые пациенты имели худшую выживаемость по сравнению с пациентами среднего возраста, независимо от того, измеряли ли исследования общую выживаемость (как долго пациенты жили независимо от причины смерти) или специфическую для рака выживаемость (как долго пациенты жили до смерти именно от своего рака). Различия в выживаемости снова были наиболее выраженными среди пациентов старше 80 лет.

Ключевые выводы: результаты для пациентов, отобранных для лечения

Картина кардинально меняется, когда фокус смещается на пациентов, которые действительно получили лечение. Среди этих отобранных пациентов результаты часто были сопоставимы между пожилыми и молодыми пациентами — вывод с глубокими клиническими последствиями.

Пациенты после хирургического вмешательства

Среди пациентов, перенесших операцию, пожилые пациенты последовательно реже получали неоадъювантную терапию (лечение, проводимое до операции для уменьшения размера опухолей) или адъювантную терапию (лечение, проводимое после операции для предотвращения рецидива), независимо от типа рака. Эта тенденция наблюдалась при раке желудка, пищевода, толстой кишки, прямой кишки, поджелудочной железы, яичников и других видах рака.

Однако для тех, кто действительно перенес операцию, частота послеоперационных осложнений часто не имела значимых различий между возрастными группами. Это особенно верно для исследований рака поджелудочной железы, где частота осложнений была сопоставима во всех возрастных группах. Для рака толстой и прямой кишки результаты были смешанными: некоторые исследования выявили значимые различия в послеоперационных осложнениях между возрастными группами, в то время как другие показали схожие показатели. Исследователи отметили, что эти различия могут быть объяснены разницей в том, какие пациенты изначально отбирались для операции.

Одно крупное исследование колоректального рака выделило возрастную границу в 80 лет. Частота осложнений составила 13% против 21% при раке толстой кишки и 11% против 23% при раке прямой кишки при сравнении молодых и пожилых пациентов. Смертность в течение 30 дней (смерть в течение 30 дней после операции) составила 0,9 против 3,3 для рака толстой кишки и 0,4 против 3,1 для рака прямой кишки соответственно.

Пациенты, получающие системное лечение

Пожилые пациенты, получающие химиотерапию, реже завершают полный курс лечения; в ряде исследований сообщается о более низких показателях завершения терапии. Однако, когда пожилые пациенты все же получали лечение, частота осложнений, уровень нежелательных явлений и показатели выживаемости обычно были сопоставимы с таковыми у более молодых пациентов.

Это особенно заметно в отношении иммунотерапии и химиотерапии. Исследования пациентов, получающих иммунотерапию, показали, что количество циклов или медианные дозы лечения были схожими как у молодых, так и у пожилых пациентов. Общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования (время до ухудшения состояния рака) были сопоставимы в разных возрастных группах в большинстве исследований, изучавших эти виды терапии.

Среди пациентов с раком с неблагоприятным прогнозом, таким как рак поджелудочной железы, нежелательные явления после операции, как правило, не имели значимых различий между возрастными группами. Это подтверждается несколькими исследованиями и свидетельствует о том, что пожилые пациенты могут переносить агрессивное лечение при соответствующем отборе.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Результаты данного обзора содержат несколько важных выводов. Во-первых, устойчивая тенденция к тому, что пожилые пациенты получают меньше лечения — включая более частое полное отсутствие терапии — ставит вопрос о том, представляют ли некоторые из этих решений недостаточное лечение, а не appropriately tailored care.

Исследователи признают, что существует множество обоснованных причин, объясняющих, почему пожилые пациенты не получают лечения. К ним относятся:

• Более тяжелое общее состояние здоровья и старческая слабость (хрупкость)
• Неблагоприятное соотношение риска и пользы для некоторых видов лечения
• Ограниченная ожидаемая продолжительность жизни из-за других заболеваний
• Предпочтения пациентов избегать инвазивных вмешательств или побочных эффектов
• Наличие множественных хронических заболеваний (мультиморбидность)

Однако обзор также подчеркивает тревожный пробел в научных данных. Существует недостаток надежных данных об эффективности лечения конкретно у пациентов с мультиморбидностью и среди самых пожилых людей. Без этих доказательств решения о лечении часто принимаются на основе предположений, а не данных — что потенциально может приводить к отказу пожилым пациентам в получении лечения, которое могло бы им помочь.

Возможно, самым важным выводом для пациентов является следующее: когда пожилые взрослые отбираются для получения лечения, они сталкиваются с сопоставимыми уровнями осложнений, нежелательных явлений и выживаемости по сравнению с молодыми пациентами. Это противоречит предположению о том, что сам по себе возраст делает лечение слишком рискованным или неэффективным. Ключевым фактором, по-видимому, является тщательный отбор пациентов, основанный на индивидуальном состоянии здоровья, а не на хронологическом возрасте.

Ограничения исследования

Исследователи отметили несколько ограничений своего обзора. Большинство включенных исследований были проведены в Европе или Соединенных Штатах, при этом представительство других регионов мира было менее значительным, что может ограничивать возможность обобщения результатов для других систем здравоохранения и популяций.

Большинство исследований также представляли собой одноцентровые отчеты, а многие имели относительно небольшие размеры выборки. Исследования сильно различались по возрастным порогам, типам рака, условиям лечения и показателям исходов, что затрудняло прямое сравнение между исследованиями. Кроме того, обзор фокусировался на статьях, опубликованных на английском языке, что может исключать релевантные исследования, опубликованные на других языках.

Критически важно отметить, что поскольку это был обзор наблюдательных исследований (а не рандомизированных контролируемых испытаний), он не может доказать, что возраст напрямую вызывает наблюдаемые различия в лечении. Другие неизмеряемые факторы — такие как хрупкость, когнитивный статус, социальная поддержка или ожидаемая продолжительность жизни — могут объяснять часть различий, приписываемых возрасту. Также существует серьезная проблема систематической ошибки отбора (selection bias): тот факт, что пожилые пациенты, отобранные для лечения, чувствовали себя хорошо, может частично отражать то, что врачи выбирали для лечения только самых здоровых пожилых пациентов — явление, известное как «отбор наиболее приспособленных».

Рекомендации для пациентов и их семей

Основываясь на этих исследованиях, пожилым взрослым, столкнувшимся с диагнозом рака, и их семьям следует учитывать следующее:

1. Не позволяйте одному лишь возрасту быть решающим фактором. Доказательства убедительно свидетельствуют о том, что многие пожилые пациенты могут переносить лечение рака и достигать результатов, сопоставимых с результатами у более молодых пациентов. Попросите вашу медицинскую команду оценить ваше общее состояние здоровья, уровень хрупкости и функциональный статус — а не только ваш возраст.
2. Пройдите комплексную гериатрическую оценку. Этот вид оценки выходит за рамки стандартной онкологической оценки, чтобы оценить вашу физическую функцию, питание, когнитивное здоровье, прием лекарств и социальную поддержку. Это может помочь вашим врачам предсказать, насколько хорошо вы, вероятно, перенесете лечение.
3. Спросите обо всех вариантах лечения. Пожилым пациентам реже предлагают хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию или иммунотерапию. Если вам не предлагают определенное лечение, спросите почему — и поддерживает ли ваше индивидуальное состояние здоровья это решение или исключает его.
4. Обсудите возможность побочных эффектов с реалистичными ожиданиями. Хотя в рассмотренных исследованиях у пожилых пациентов, отобранных для лечения, частота осложнений была сопоставима с таковой у более молодых пациентов, частота завершения лечения была ниже. Тесное взаимодействие с вашей медицинской командой по раннему управлению побочными эффектами может повысить ваши шансы на завершение курса лечения.
5. Будьте осведомлены о разрыве в возрасте 80 лет. Различия в частоте лечения и исходах были наиболее выраженными у пациентов старше 80 лет. Если вы или ваш близкий человек входите в эту возрастную группу, будьте особенно активны в обеспечении того, чтобы решения о лечении основывались на индивидуальном состоянии здоровья и предпочтениях, а не на предположениях о вашем возрасте.
6. Дайте знать о своих желаниях. Предпочтения пациента являются веской и важной причиной для выбора или отказа от лечения. Будьте четки со своей медицинской командой в отношении ваших приоритетов — будь то продление жизни любой ценой, сохранение качества жизни или что-то среднее между ними.
7. Спросите, регулярно ли ваш онкологический центр включает пожилых людей в принятие решений о лечении. Участие в исследованиях имеет значение. Если вас попросят присоединиться к клиническому исследованию, знайте, что ваше участие помогает собрать данные, необходимые для улучшения лечения рака для будущих поколений пожилых людей.

Авторы также подчеркнули острую потребность в исследованиях: необходимо больше исследований лечения у пожилых пациентов с раком, особенно среди самых хрупких и самых пожилых, чтобы предоставить данные, необходимые для соответствующей адаптации лечения. По мере старения населения заполнение этого пробела в доказательствах становится все более критически важным.

Подводя итог, хотя обзор подтверждает, что пожилые люди получают меньше лечения рака и имеют худшие показатели выживаемости, он также несет важное послание надежды: пожилые пациенты, отобранные для лечения и решившиеся на него, могут демонстрировать удивительно хорошие результаты. Задача — как для клиницистов, так и для пациентов — заключается в обеспечении того, чтобы эти отборы основывались на доказательствах и индивидуальном состоянии здоровья, а не только на возрасте.

Часто задаваемые вопросы

Моему родителю больше 80 лет, и ему только что поставили диагноз рака. Слишком ли он стар для лечения?

Нет, один лишь возраст не должен быть решающим фактором. Исследование выявило наибольшие различия в лечении и худшую выживаемость у пациентов старше 80 лет. Однако, когда пожилые пациенты тщательно отбираются для лечения, частота осложнений и показатели выживаемости часто сопоставимы с таковыми у более молодых пациентов. Попросите вашу медицинскую команду оценить общее состояние здоровья, хрупкость и функциональный статус вашего родителя, а не только его возраст.

Должны ли пожилые люди получать такое же лечение рака, как и молодые пациенты?

Исследования показывают, что пожилым пациентам реже предлагают какое-либо лечение рака, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию или лучевую терапию. Тем не менее, среди тех, кто получает лечение, результаты часто сопоставимы с результатами у более молодых пациентов. Ключевым моментом является тщательный отбор пациентов на основе индивидуального состояния здоровья, хрупкости и личных предпочтений, а не только хронологического возраста. Решения о лечении должны быть индивидуализированы.

Что такое комплексная гериатрическая оценка и почему она важна?

Это оценка, которая выходит за рамки стандартной онкологической оценки, чтобы рассмотреть физическую функцию, питание, когнитивное здоровье, прием лекарств и социальную поддержку. В статье рекомендуется пожилым людям, столкнувшимся с раком, запрашивать такую оценку, поскольку она помогает врачам предсказать, насколько хорошо они, вероятно, перенесут лечение. Эта оценка поддерживает принятие решений на основе состояния здоровья, а не только возраста.

Насколько реже пожилые пациенты получают лечение рака?

Различия были последовательными во всех исследованиях. Например, в одном исследовании рака поджелудочной железы 33% молодых пациентов не получали лечения по сравнению с 67% пациентов старше 60 лет. В немецком исследовании рака легкого 4,4% молодых пациентов не получали лечения против 20,2% пациентов старше 65 лет и 54,7% пациентов старше 80 лет.

Есть ли у пожилых пациентов больше побочных эффектов от лечения рака?

В рассмотренных исследованиях, когда пожилые пациенты отбирались для лечения, частота осложнений и нежелательные явления часто были сопоставимы с таковыми у более молодых пациентов, особенно при иммунотерапии и химиотерапии. Однако пожилые пациенты реже завершали полный курс лечения. Тесное взаимодействие с вашей медицинской командой по раннему управлению побочными эффектами может повысить шанс завершения лечения.

Почему показатели выживаемости у пожилых пациентов хуже?

В обзоре было обнаружено, что у пожилых пациентов показатели общей и специфической для рака выживаемости ниже по сравнению с пациентами среднего возраста, причем наибольшие различия наблюдаются у лиц старше 80 лет. Однако авторы отмечают, что это наблюдательный обзор, поэтому он не может доказать, что возраст напрямую вызывает худшие исходы. Такие факторы, как старческая астения, сопутствующие заболевания или различия в лечении, могут объяснять часть разницы в показателях выживаемости.

Что мне следует спросить у онкологической команды о вариантах лечения моего пожилого родителя?

Попросите провести комплексную гериатрическую оценку. Спросите обо всех вариантах лечения и, если какой-либо вариант не предлагается, уточните причину и поддерживает ли или исключает его индивидуальное состояние здоровья вашего родителя. Обсудите реалистичные ожидания относительно побочных эффектов и вероятности завершения курса лечения. Дайте знать о желаниях вашего родителя — будь то приоритет качества жизни или продления жизни — и спросите, как возраст влияет на рекомендацию.

Может ли второе мнение изменить план лечения рака у пожилого человека?

Пожилым людям реже предлагают лечение рака, а разрыв в охвате лечением увеличивается после 80 лет. Тем не менее, среди пациентов, получающих лечение, частота осложнений и показатели выживаемости часто сопоставимы с показателями более молодых пациентов. Второе мнение может помочь убедиться, что решения основываются на индивидуальном состоянии здоровья, степени старческой астении и предпочтениях, а не только на возрасте. Спросите о комплексной гериатрической оценке и были ли рассмотрены все варианты лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Epidemiology of cancer in older adults: a systematic review of age-related differences in solid malignancies treatment.

Authors: Bastiaannet E, Pilleron S.

Journal: Current Oncology Reports (2025) 27:290–311

Publication date: Published online February 15, 2025 (accepted January 9, 2025)

DOI: https://doi.org/10.1007/s11912-025-01638-6

Review registration: PROSPERO CRD42023450654

Эта статья, ориентированная на пациентов, основана на рецензируемых научных исследованиях. Оригинальный систематический обзор был опубликован по условиям открытого доступа (© The Author(s) 2025).