Стоматологические рентгеновские снимки и сканирования после лучевой терапии рака головы и шеи: что нужно знать пациентам

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему этот обзор важен
• Как проводился обзор
• Структуры полости рта, находящиеся в наибольшей зоне риска
• Раковые заболевания полости рта и горла
• Как лучевая терапия влияет на полость рта и горло
• Что происходит с излучением внутри клеток
• Почему необходимо продолжать контрольную визуализацию
• Может ли стоматологическая визуализация с низкой дозой облучения усугубить повреждения?
• Сравнение доз облучения при стоматологических рентгеновских снимках и доз лучевой терапии
• Защитные подходы и стратегии безопасности
• Что это означает для пациентов
• На что обзор не смог ответить
• Практические рекомендации
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Нет клинических данных, подтверждающих, что стоматологические рентгеновские снимки, панорамная томография или КЛКТ вызывают остеорадионекроз в ранее облученной кости или увеличивают риск его развития.
• Дозы облучения при стоматологической визуализации в тысячи раз ниже, чем при лучевой терапии, однако их биологическое воздействие на облученные ткани изучено недостаточно.
• Визуализация никогда не должна отменяться, если она клинически необходима, но каждый рентгеновский снимок должен быть обоснован, тщательно спланирован по времени и выполнен с использованием оптимизированных протоколов с низкой дозой облучения.
• Американское общество онкологов головы и шеи рекомендует проводить контрольные осмотры каждые 1–3 месяца в течение первого года после завершения лучевой терапии.
• Немедленно сообщайте о боли, обнажении кости, отеке, появлении гноя или ограничении открывания рта и информируйте каждого врача об истории вашей лучевой терапии.

Почему этот обзор важен

Лучевая терапия значительно улучшила выживаемость пациентов с раком головы и шеи, но это достигается ценой определенных последствий. Ионизирующее излучение (пучки высокой энергии, способные повреждать клетки) не различает опухолевые и здоровые ткани. Оно вызывает как острые (краткосрочные), так и поздние (долгосрочные) токсические эффекты в полости рта и лице — конкретно в нижней челюсти, слизистой оболочке, слюнных железах и зубах.

Из-за этих изменений пациентам требуется постоянное стоматологическое и челюстно-лицевое визуализационное обследование (визуализация зубов, челюстей и лица) для диагностики, планирования лечения и реабилитации. В повседневной практике внутриротовые рентгенограммы (маленькие снимки, сделанные внутри рта) и панорамные рентгенограммы (одно изображение, показывающее все зубы и обе челюсти) используются для выявления кариеса, заболеваний десен и проблем с корневой системой зуба. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ — трехмерный рентгеновский снимок) используется для оценки качества кости, выявления аномалий, планирования установки стоматологических имплантатов или поиска подозреваемого остеорадионекроза (ОРН — отмирание костной ткани, вызванное радиацией).

Вот в чем проблема. Несмотря на очевидную диагностическую ценность этих снимков, никто не проводил тщательных исследований о том, биологически они безопасны для пациентов, которые все еще проходят или недавно завершили курс лучевой терапии. Обзор ставит три вопроса:

1. Сколько дополнительного облучения на самом деле добавляют стоматологические снимки?
2. Есть ли обоснованная биологическая причина, по которой эти малые дозы могут иметь значение?
3. Какие практические и этические правила должны направлять безопасную визуализацию у онкологических пациентов?

И лучевая терапия, и радиология используют ионизирующее излучение, но они сильно различаются по своей цели. Лучевая терапия применяет терапевтические дозы, предназначенные для разрушения ДНК опухоли и инициирования гибели клеток. Стоматологическая радиология работает на уровне миллигреев (в тысячи раз ниже) с целью получения диагностической информации при минимальном облучении.

Подвох заключается в том, что ранее облученная ткань не является нормальной тканью. Кость, слизистая оболочка и слюнные железы в зоне лечения имеют сниженное кровоснабжение, меньшее количество клеток и ослабленную способность к восстановлению повреждений. Это означает, что они могут быть более уязвимы, чем здоровые ткани, даже к малым дозам облучения. Авторы поднимают важный вопрос: применимы ли обычные предположения о безопасности диагностической визуализации в полной мере во время или вскоре после лучевой терапии?

Растущее использование высокодетальной визуализации, особенно КЛКТ и цифровых панорамных систем, повысило точность диагностики. Но это также возобновило дебаты о кумулятивном облучении, особенно среди молодых пациентов и долгосрочных выживших после онкологических заболеваний. Лишь немногие исследования пытались измерить эти аддитивные эффекты или предложить протоколы визуализации, специально разработанные для этой группы. Преодолевая этот пробел, авторы утверждают, что стоматологам-радиологам, радиационным онкологам и медицинским физикам необходимо работать вместе.

Как проводился обзор

Авторы провели нарративный литературный обзор (структурированное резюме и интерпретацию существующих опубликованных исследований). Они искали в PubMed, Scopus, Web of Science и Google Scholar исследования, опубликованные в период с 2000 по 2025 год. Этот охватывает современную эру лучевой терапии и современные технологии стоматологической визуализации. В обзор включались только публикации на английском языке.

Поисковые термины сочетали анатомические описания рта и челюсти с такими концепциями, как токсичность, индуцированная лучевой терапией, доза диагностической визуализации, конусно-лучевая компьютерная томография, панорамная рентгенография, радиобиологические эффекты, радиозащита и кумулятивное облучение.

Первоначальный поиск вернул примерно 500–600 записей. После отбора по названиям и аннотациям на предмет релевантности визуализации, выполненной во время или после лучевой терапии головы и шеи, авторы отобрали около 150–180 статей для полного анализа текста. Из них примерно 70–80 исследований были включены в окончательный синтез.

Исключения составляли исследования, сосредоточенные только на неионизирующей визуализации (такой как ультразвук или МРТ), не связанные с областью головы и шеи, состоящие только из одиночных клинических случаев, или не имеющие биологической или дозиметрической релевантности для облученной ткани. Авторы также просмотрели списки литературы ключевых статей, чтобы убедиться в полноте охвата. Этот подход позволил им объединить экспериментальные, дозиметрические, радиобиологические и клинические доказательства в единую согласованную картину.

Структуры полости рта, находящиеся в наибольшей зоне риска

Понимание анатомии полости рта и челюсти имеет решающее значение для интерпретации повреждений, вызванных излучением, и планирования безопасных методов визуализации. В поле облучения наиболее радиочувствительными (легко повреждаемыми излучением) являются две структуры: слизистая оболочка полости рта и альвеолярная кость (кость, удерживающая зубы).

Слизистая оболочка полости рта состоит из многослойного плоского эпителия (поверхностной выстилки, образованной слоями плоских клеток), лежащего на слое соединительной ткани, называемом собственной пластинкой (lamina propria). Она обладает высокой пролиферативной активностью, то есть ее клетки быстро делятся — что также приводит к быстрому проявлению лучевого повреждения. Во время лучевой терапии прямое повреждение ДНК и воспаление мелких кровеносных сосудов вызывают истончение эпителия, его покраснение (эритему) и изъязвление. В результате развивается мукозит полости рта (болезненное воспаление и изъязвление выстилки полости рта), распространенный острый побочный эффект, который может затронуть почти всех пациентов, проходящих лечение по поводу опухолей головы и шеи.

Под слизистой оболочкой верхняя челюсть (maxilla) и нижняя челюсть (mandible) формируют костный каркас полости рта. Эти кости имеют решающее значение для стоматологической реабилитации и протезирования. Нижняя челюсть особенно подвержена лучевому повреждению, поскольку она состоит из плотной кортикальной кости (твердого наружного слоя) и имеет относительно худшее кровоснабжение по сравнению с верхней челюстью.

Альвеолярная кость и пародонтальные ткани (структуры, поддерживающие зубы) функционируют как единое целое, обеспечивая опору для зубов, кровоснабжение и механическую стабильность. Излучение нарушает этот баланс тремя способами: оно вызывает перекрестное сшивание коллагена (затвердевание белкового каркаса кости), снижает обновление клеток и уменьшает активность остеобластов (клеток, строящих кость). Эти изменения видны на снимках как деминерализация кости (потеря минерального содержания), разрежение трабекул (истончение губчатой внутренней части кости) и нарушение целостности кортикального слоя (разрывы твердого наружного слоя). КЛКТ обнаруживает эти изменения наиболее точно и может выявить измененную плотность кости и мелкие структурные дефекты на ранней стадии.

Излучение также повреждает слюнные железы. При их недостаточной функции возникает сухость во рту (ксеростомия), из-за которой слизистая оболочка становится более хрупкой, а риск развития лучевого кариеса (агрессивного разрушения зубов, вызванного излучением) возрастает. Эти полости склонны формироваться на гладких и шейковых поверхностях зубов — по бокам и в области десневого края. Снижение буферной емкости слюны и ее истончение также смещают баланс оральной микробиоты (сообщества бактерий и грибов во рту), что дополнительно способствует потере минералов из зубов.

Опухоли полости рта и глотки

Лучевая терапия остается краеугольным камнем лечения злокачественных новообразований головы и шеи, особенно плоскоклеточных раков (SCC — опухолей, возникающих из плоских чешуйчатых клеток, выстилающих полость рта и глотку). Вместе опухоли полости рта и ротоглотки (средней части глотки за ртом) составляют большинство эпителиальных опухолей в этом регионе и имеют общие факторы риска и подходы к лечению.

Плоскоклеточный рак полости рта (OSCC)

Полость рта включает губы, язык, дно полости рта, слизистую оболочку полости рта, альвеолярный гребень и твердое небо. Это место возникновения около 90–95% плоскоклеточных раков головы и шеи. Эти опухоли начинаются в многослойном плоском эпителии, часто после длительного воздействия канцерогенов, таких как табак и алкоголь, плохой гигиены полости рта и механического раздражения. Инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) играет меньшую роль в развитии рака полости рта, чем в раке глотки.

Лечение зависит от стадии и локализации опухоли. На ранних стадиях заболевания (T1–T2, N0 — небольшие опухоли без поражения лимфатических узлов) обычно проводится хирургическое вмешательство, за которым следует адъювантная лучевая терапия (дополнительное облучение после операции), если при микроскопическом исследовании выявляются факторы высокого риска. Локально продвинутые или неоперабельные опухоли лечатся с помощью радикальной лучевой терапии или одновременной химиолучевой терапии (облучение, проводимое одновременно с химиотерапией), обычно доставляя 66–70 Гр (грей — единица поглощенной дозы излучения) в первичную опухоль и пораженные лимфатические узлы.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) и методы, основанные на визуализации, позволяют точно нацеливаться, минимизируя дозу в критические структуры полости рта, такие как слизистая оболочка, слюнные железы и нижняя челюсть. Тем не менее осложнения, такие как мукозит, ксеростомия, лучевой кариес и остеооронионекроз, остаются значительными. Их лечение требует тесного взаимодействия между врачами-радиотерапевтами и стоматологами.

Плоскоклеточный рак ротоглотки (OPSCC)

Ротоглотка включает основание языка, мягкое небо, миндалиновую область и заднюю стенку глотки. В отличие от рака полости рта, канцерогенез, связанный с ВПЧ, теперь является доминирующим путем развития рака ротоглотки, особенно у молодых людей, не курящих. Эти опухоли, положительные по ВПЧ, обычно гиперэкспрессируют белок p16 и имеют лучший прогноз и большую чувствительность к излучению по сравнению с опухолями, отрицательными по ВПЧ.

Стратегия лечения зависит от статуса ВПЧ, стадии опухоли и других медицинских состояний пациента. Для пациентов со статусом ВПЧ-отрицательный или локально продвинутым заболеванием стандартом является радикальная одновременная химиолучевая терапия с дозами около 70 Гр в основную опухоль и пораженные лимфатические узлы. Поскольку опухоли, положительные по ВПЧ, так хорошо реагируют на лечение, они являются предметом текущих исследований по снижению интенсивности терапии (de-escalation trials) — испытаний, тестирующих схемы с уменьшенной дозой или малоинвазивную хирургию с последующей адъювантной лучевой терапией, — с целью сохранения функции при сохранении высоких показателей излечения.

С биологической точки зрения опухоли ротоглотки расположены очень близко к радиочувствительным структурам, таким как основание языка, мягкое небо и слюнные железы. Эта близость требует тщательного планирования дозы. Передовые методы, включая химиолучевую терапию и протонную терапию, помогают щадить эти органы риска, снижая долгосрочные побочные эффекты, такие как затруднение глотания (дисфагия), сухость во рту и изменение вкуса.

Как лучевая терапия влияет на полость рта и глотку

Влияние излучения на нормальные ткани зависит от общей дозы, ее разделения на фракции и того, какие структуры попадают в поле облучения. В пределах полости рта наиболее радиочувствительными структурами являются слизистая оболочка полости рта, слюнные железы и альвеолярная кость.

Современные методы доставки значительно улучшились. IMRT и объемная модулированная дуговая терапия (VMAT) создают высоко конформные распределения дозы — то есть доза излучения формируется в соответствии с формой опухоли — обеспечивая лучшее сохранение слюнных желез, нижней челюсти и жевательных мышц по сравнению со старыми трехмерными конформными методами. Лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT) добавляет ежедневную верификацию и адаптивные корректировки к планированию лечения,进一步 повышая точность.

Конкретные пороговые значения дозы имеют значение для пациентов:

• 20–30 Гр: повреждает эпителиальную и слюнную ткань, вызывая мукозит — самую раннюю и распространенную острую токсичность. Симптомы включают покраснение, псевдомембранозное изъязвление (бело-желтые участки отмершей ткани), боль и затрудненное глотание. Эти поражения возникают вследствие гибели эпителиальных клеток и высвобождения воспалительных цитокинов (сигнальных молекул, стимулирующих воспаление). Тяжесть коррелирует с общей дозой и одновременной химиотерапией.
• 40–65 Гр: вызывает атропию слюнных желез, приводя к ксеростомии и гиполивации (снижению выработки слюны). У пациентов развивается густая вязкая слюна, трещины на губах и изменение вкуса (дисгевзия). Снижение слюноотделения вызывает лучевой кариес, который может появиться в течение нескольких недель после начала терапии, а также вторичные инфекции — особенно кандидоз (молочница) и герпетические поражения. Эти проблемы часто сопровождаются дефицитом питания и психологическим дистрессом из-за болезненности при функционировании полости рта.
• Выше 60 Гр: риск остеоорониолиза, позднего осложнения. Нижняя челюсть является наиболее пораженным участком из-за своей плотной структуры и ограниченного кровоснабжения. ООЛ проявляется в виде обнаженного некротизированного кости, боли, образования гноя и иногда свища (патологического отверстия) или патологического перелома. Факторы риска включают плохую гигиену полости рта, употребление табака и алкоголя, а также удаление зубов после лучевой терапии.

Еще одним распространенным поздним эффектом является тризм — ограничение открывания рта, вызванное рубцеванием (фиброзом) жевательных мышц. Он обычно появляется через три-шесть недель после окончания лечения и может затруднять гигиену полости рта и питание.

Один важный момент: на сегодняшний день нет клинических доказательств того, что стоматологическая и челюстно-лицевая радиология — будь то внутриротовые рентгеновские снимки, панорамная визуализация или КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография) — вызывает или увеличивает риск остеоорониолиза в ранее облученной кости. ООЛ в первую очередь связан с высокими терапевтическими дозами излучения, локальной травмой, инфекцией и плохим кровоснабжением, а не с очень малыми дополнительными дозами от диагностической визуализации. На самом деле, визуализация играет ключевую роль в диагностике, стадировании и мониторинге ООЛ и является незаменимой для планирования профилактических и терапевтических вмешательств.

В ротоглотке лучевая терапия вызывает воспаление и фиброз в основании языка, мягком нёбе и области миндалин. Это приводит к затруднению глотания, изменению вкуса и нарушениям речи. Также могут возникать оппортунистические инфекции из-за иммуносупрессии. Все эти осложнения подчеркивают необходимость ранней стоматологической оценки, постоянного ухода за полостью рта и тесного междисциплинарного ведения пациента.

Что делает лучевая терапия внутри клеток

Лучевая терапия вызывает структурные и молекулярные изменения в слизистой оболочке полости рта, которые нарушают ее целостность и способность к регенерации. На тканевом уровне ионизирующее излучение приводит к эпителиальной атрофии (истончению), повреждению кровеносных сосудов и воспалению. Ранние признаки, такие как покраснение и отек, часто прогрессируют до мукозита, изъязвления и вторичных инфекций. Важно отметить, что снижение деления клеток происходит до появления любых видимых поражений слизистой оболочки — истощение клеточного пула наступает первым.

На ультраструктурном уровне исследование Асиккайнена и коллег с использованием сканирующей и просвечивающей электронной микроскопии (мощных микроскопов, позволяющих увидеть тонкие клеточные детали) изучило облученную слизистую оболочку. Они обнаружили, что излучение нарушает эпителиальные микроплики (MPL) — крошечные гребешки на поверхности клетки, которые поддерживают слюнную пелликулу (защитную пленку,derived от слюны) и действуют как барьер против микроорганизмов. У пациентов наблюдалась частичная или полная потеря MPL и десмосомальных соединений («точечных сварных швов», удерживающих эпителиальные клетки вместе), а также образование пузырей в эпителиальных клетках и расширение пространств между ними. Эти изменения были особенно выраженными у пациентов, у которых впоследствии развился остеоорониолиз. Другими словами, разрушение микроскопической архитектуры слизистой оболочки ослабляет эпителиальный барьер, что может позволить проникновение микроорганизмов и нарушить заживление в облученной кости и мягких тканях.

На молекулярном уровне лучевой мукозит полости рта включает сложное взаимодействие между воспалительной сигнализацией, окислительным стрессом (повреждением от нестабильных кислородных молекул) и нарушением путей репарации. Согласно Саулу-МакБету и коллегам, излучение активирует сигнальные каскады NF-κB, IL-1 и IL-17. Эти пути усиливают высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как IL-6 и TNF-α, а также матриксных металлопротеиназ (MMP-3, MMP-9, MMP-10 — ферментов, разрушающих тканевый каркас). Результатом является деградация внеклеточного матрикса и задержка восстановления слизистой оболочки.

В моделях на мышах дефицит рецептора IL-17 (IL-17RA) значительно ухудшал мукозит полости рта, вызывая более глубокие язвы, большее инфильтрацию нейтрофилов (приток иммунных клеток) и более высокий окислительный стресс. Напротив, сохранная сигнализация IL-17 защищала целостность слизистой оболочки, способствуя пролиферации эпителия (измеряемой по экспрессии Ki-67), выработке фактора роста кератиноцитов (KGF) и секреции медиаторов восстановления тканей, таких как IL-24 и MMP-3.

Эти механизмы объясняют путь от острого воспаления к хроническому повреждению. Во-первых, повреждение ДНК и накопление активных форм кислорода (АФК) приводят к гибели базальных эпителиальных клеток. Затем потеря барьера слизистой оболочки обнажает подлежащую соединительную ткань, запуская воспалительный каскад, который поддерживает боль, изъязвление и инфекцию. Без адекватной эпителиальной регенерации или иммунного баланса хронический низкий уровень кислорода и нарушение роста кровеносных сосудов способствуют поздним осложнениям, таким как фиброз и остеоорониолиз.

Авторы отмечают, что понимание этих механизмов обеспечивает биологическую основу для разработки целевых терапий — включая модуляторы противовоспалительных цитокинов, антиоксидантные препараты и аналоги факторов роста эпителия — для снижения токсичности слизистой оболочки и улучшения заживления после лучевой терапии.

Почему необходимо продолжать визуализацию при наблюдении

Рентгенологические и клинические обследования никогда не должны пропускаться после лечения рака головы и шеи. Международные руководства подчеркивают, что раннее выявление рецидива, метастазов и осложнений, связанных с лечением, зависит от частых визитов для наблюдения. Американское общество по раку головы и шеи рекомендует проводить обследования каждые 1–3 месяца в течение первого года после лучевой терапии, поскольку большинство рецидивов происходит в этот период, а поздняя диагностика значительно ухудшает прогноз.

Помимо наблюдения за онкологическим процессом, стоматологическая визуализация играет ключевую роль в поддержании здоровья полости рта у облученных пациентов. Лучевая терапия значительно повышает риск лучевого кариеса, гиполивации, изменения чувствительности пульпы, апикального периодонтита (инфекции вокруг верхушки корня) и остеомиелита челюсти (инфекции кости). Рентгенологическая оценка поэтому незаменима для определения глубины поражения, его близости к пульпе (нервному центру зуба) и состояния ткани вокруг верхушки корня.

В сложных случаях лечения корневых каналов КЛКТ обеспечивает превосходную трехмерную визуализацию. Она снижает вероятность пропуска каналов, перфораций или неадекватной очистки — все это известные факторы риска остеоорониолиза и инфекций после лучевой терапии.

Итог: визуализация остается ключевым элементом безопасного и эффективного стоматологического ухода в этой уязвимой группе пациентов. Она должна выполняться с оптимизированными протоколами, но ее никогда не следует откладывать при клинических показаниях.

Может ли низкодозовая стоматологическая визуализация усугубить повреждение?

Стоматологическая и челюстно-лицевая визуализация доставляет дозы излучения на несколько порядков ниже, чем терапевтическая лучевая терапия. Тем не менее, авторы утверждают, что ее биологические эффекты заслуживают тщательного рассмотрения у пациентов, которые в настоящее время проходят или недавно завершили лучевую терапию головы и шеи.

Два фактора вызывают обеспокоенность. Во-первых, анатомические области перекрываются — стоматологическая визуализация направлена на те же самые структуры, которые уже повреждены лучевой терапией. Во-вторых, микросреда облученной ткани изменена: снижена способность к восстановлению и сохраняется хроническое вялотекущее воспаление. Вместе эти факторы теоретически могут приводить к аддитивным или синергическим эффектам, даже когда доза от каждого отдельного исследования минимальна.

Предложенные механизмы носят окислительный и воспалительный характер. Повторные низкодозовые воздействия во время или вскоре после лучевой терапии могут биологически усиливать текущие или латентные радиационные повреждения за счет добавления к окислительному стрессу и воспалительной сигнализации.

Сравнение доз стоматологических рентгеновских снимков с дозами лучевой терапии

По отдельности внутриротовые, панорамные и КБКТ-исследования доставляют очень низкие дозы ионизирующего излучения. Однако их время проведения относительно лучевой терапии и кумулятивное воздействие на радиочувствительные ткани полости рта могут влиять на локальные биологические реакции.

Обзор включает две сравнительные таблицы, которые четко демонстрируют разницу в дозах.

• Таблица 1 классифицирует методы дентофациальной визуализации по эффективной дозе (измеряемой в микросивертах, мкЗв) и по их соотношению с естественным фоновым излучением. Например, внутриротовые прикусовые и прицельные снимки доставляют 0,3–1,4 мкЗв, что составляет менее одного дня фонового излучения (обозначено как «<1 день Bk»).
• Таблица 2 обобщает расчетные дозы органов, доставляемые при распространенных стоматологических исследованиях, и сравнивает их с типичными терапевтическими воздействиями, которые эти же ткани получают во время лучевой терапии головы и шеи.

Терапевтическая доза лучевой терапии — 60–70 Гр — значительно превышает любое диагностическое воздействие. Один грей равен одному миллиону микросивертов, поэтому разница огромна. Однако авторы подчеркивают, что само по себе это сравнение не решает вопрос, поскольку стоматологическая визуализация направлена на те самые структуры, которые уже повреждены лечением.

Меры защиты и стратегии безопасности

В обзоре выделены несколько стратегий, предназначенных для снижения ненужного воздействия при сохранении диагностического качества:

• Обоснование — каждый рентгеновский снимок должен иметь четкую клиническую причину. Никаких рутинных исследований «на всякий случай».
• Время проведения — тщательное планирование исследований относительно курса лучевой терапии и сроков заживления.
• Оптимизация протокола — использование протоколов сбора данных с низкой дозой, адаптированных под клинический вопрос.
• Модуляция дозы — настройка параметров экспозиции на минимально необходимые для получения диагностического изображения.
• Ограничение поля облучения — сужение поля облучения до наименьшей области, необходимой для ответа на клинический вопрос.
• Современные технологии с низкой дозой — включая оптимизированные протоколы сбора данных КБКТ, алгоритмы итеративной реконструкции (математические методы, позволяющие получать четкие изображения из меньшего объема данных), системы импульсной экспозиции и модуляцию дозы с помощью ИИ.

Эти достижения в области визуализации параллельны улучшениям в самой доставке лучевой терапии. IMRT, VMAT и IGRT все отражают современный стандарт: точность, сохранение тканей и радиационную защиту. Интеграция современных методов в рутинную практику необходима для согласования терапевтической точности с биологически обоснованной визуализацией.

Что это означает для пациентов

Главное сообщение является обнадеживающим, но практичным. Стоматологические рентгеновские снимки и исследования не вызывают остеонекроза челюстей, и они необходимы для выявления кариеса, инфекции и костных осложнений в облученных челюстях. Отказ от них был бы более опасным, чем их проведение.

В то же время ткань, подвергшаяся радиационному воздействию, хрупка. Слизистая оболочка, слюнные железы и нижняя челюсть имеют меньшее кровоснабжение, меньше делящихся клеток и более слабую способность к восстановлению. Это заставляет задуматься о каждом дополнительном воздействии — не потому, что оно известно как вредное, а потому, что доказательная база недостаточна, а осторожность ничего не стоит.

Пациенты могут ожидать, что их медицинская команда обоснует необходимость каждого исследования, выберет технику с наименьшей дозой облучения, которая позволит получить ответ на вопрос, и разумно спланирует время проведения сканирования с учетом лечения и восстановления. Когда врач назначает конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), это обычно связано с тем, что трехмерная детализация изменит дальнейшую тактику лечения — например, предотвратив пропуск канала зуба или позволив рано выявить изменения в костной ткани.

На какие вопросы обзор не смог ответить

Это нарративный обзор, а не клиническое исследование. Он синтезирует существующие доказательства, а не генерирует новые данные. Сохраняется ряд пробелов:

• Очень мало исследований напрямую количественно оценивали аддитивные биологические эффекты низкой дозы стоматологической визуализации на ранее облученную ткань.
• Доказательные протоколы визуализации, специально разработанные для этой группы пациентов, в значительной степени отсутствуют.
• Значительная часть механизмов действия основана на данных моделей животных или небольших ультраструктурных исследований, а не крупных клинических испытаний на людях — например, результаты по IL-17 и MPL.
• Обзор не может установить безопасный кумулятивный порог дозы для диагностической визуализации у облученных пациентов, поскольку такой порог еще не определен в литературе.

Авторы призывают к междисциплинарному сотрудничеству между стоматологами-радиологами, врачами-радиотерапевтами и медицинскими физиками для устранения этих пробелов.

Практические рекомендации

1. Никогда не пропускайте клинически обоснованные исследования. Контрольные осмотры и рентгенограммы защищают вас от невыявленного рецидива, кариеса и инфекции костной ткани.
2. Соблюдайте график контрольных визитов. Американское общество рака головы и шеи рекомендует проводить осмотры каждые 1–3 месяца в течение первого года после лучевой терапии.
3. Уточняйте вопросы оптимизации дозы. Ваша команда визуализации должна использовать протокол с наименьшей дозой, который все еще обеспечивает диагностическое качество изображения.
4. Сообщайте каждому врачу о своей истории облучения. Это касается стоматологов, рентгенологов и любых специалистов, назначающих сканирование головы или шеи.
5. Приоритет уделяйте гигиене полости рта. Плохая гигиена полости рта, курение и употребление алкоголя повышают риск остеомиелонекроза и необходимости удаления зубов после лучевой терапии.
6. Сообщайте о симптомах на ранней стадии. Боль, обнаженная костная ткань, отек, гной или ограничение открывания рта должны быть оценены promptly.
7. Координируйте свое лечение. Стоматологическая команда и врачи-радиотерапевты должны обмениваться информацией о сроках, особенно перед любым удалением или хирургическим вмешательством в зоне облучения.

Часто задаваемые вопросы

Безопасны ли стоматологические рентгеновские снимки, если я прохожу или только что завершила лучевую терапию по поводу рака головы и шеи?

Нет клинических доказательств того, что стоматологические рентгеновские снимки, панорамная визуализация или КЛКТ вызывают или увеличивают риск остеомиелонекроза в ранее облученной костной ткани. Однако обзор показал, что биологические эффекты этих небольших дополнительных доз на уже облученную ткань остаются практически неизученными. Визуализацию никогда не следует откладывать, когда это клинически необходимо, но каждый рентгеновский снимок должен быть обоснован, тщательно спланирован по времени и выполнен с использованием оптимизированных протоколов с низкой дозой.

Почему мне все еще нужны стоматологические рентгеновские снимки и сканирования после лучевой терапии головы и шеи?

Контрольная визуализация необходима, поскольку лучевая терапия повышает риск лучевого кариеса, снижения выработки слюны, апикального периодонтита и инфекции челюстной кости. Рентгеновские снимки показывают глубину поражения, его близость к пульпе и состояние тканей вокруг верхушки корня. КЛКТ обеспечивает трехмерное изображение сложных корневых каналов, помогая избежать пропущенных каналов или перфораций, которые являются известными факторами риска остеорадионекроза.

Насколько доза облучения от стоматологических рентгеновских снимков сравнима с дозой моей лучевой терапии?

Внутриротовые прикусовые и панорамные снимки дают 0,3–1,4 микросверт, что меньше, чем суточная доза естественного фонового излучения. Дозы лучевой терапии составляют 60–70 грей, а один грей равен одному миллиону микросверт, поэтому разница огромна. Тем не менее, обзор отмечает, что само по себе это сравнение не решает вопрос безопасности, поскольку стоматологическая визуализация направлена на те же структуры, которые уже повреждены лучевой терапией.

Могут ли эти небольшие дополнительные дозы облучения еще больше повредить мой рот или челюсть?

В обзоре говорится, что это теоретически возможно, но не доказано. Два фактора вызывают опасения: стоматологическая визуализация направлена на точные структуры, уже поврежденные лучевой терапией, а облученная ткань имеет сниженную способность к восстановлению и персистирующее вялотекущее воспаление. Повторные воздействия низкой дозы во время или вскоре после лучевой терапии могут усугубить окислительный стресс и воспалительную сигнализацию, но очень мало исследований напрямую измеряли любые аддитивные биологические эффекты.

Чего мне ожидать от моей медицинской команды в плане обеспечения безопасности стоматологической визуализации?

Ожидайте, что каждый рентгеновский снимок будет иметь четкое клиническое обоснование, без рутинной визуализации «на всякий случай». Ваша команда должна выбрать метод с наименьшей дозой облучения, который отвечает на вопрос, ограничить поле облучения и разумно спланировать время сканирования относительно лечения и заживления. Современные варианты включают оптимизированные протоколы КЛКТ, итеративную реконструкцию, импульсное воздействие и ИИ-модуляцию дозы. Сообщайте каждому специалисту, включая стоматологов и рентгенологов, о своей истории облучения.

Какие симптомы после лучевой терапии я должен сообщать немедленно?

Немедленно сообщайте о боли, обнажении кости, отеке, гное или ограничении открытия рта для оценки. Это может сигнализировать об остеорадионекрозе — позднем осложнении, возникающем при дозах выше 60 грей, или других проблемах. Также следите за сухостью во рту, густой слюной, трещинами на губах, изменением вкуса и агрессивным кариесом, которые могут появиться в течение недель после терапии. Раннее сообщение симптомов помогает вашей стоматологической и радиационно-онкологической командам координировать уход и избегать экстракций после облучения.

Как часто мне следует проходить контрольные осмотры после лучевой терапии головы и шеи?

Американское общество онкологов головы и шеи рекомендует осмотры каждые 1–3 месяца в течение первого года после лучевой терапии, поскольку большинство рецидивов происходит в этот период, а поздняя диагностика значительно ухудшает прогноз. Помимо наблюдения за раком, эти визиты поддерживают здоровье полости рта, поскольку лучевая терапия повышает риск кариеса, инфекции и костных осложнений. Никогда не пропускайте клинически обоснованную визуализацию; она защищает вас от нераспознанного рецидива, кариеса и инфекции кости.

Должен ли я получить второе мнение о том, безопасны ли стоматологические рентгеновские снимки и КЛКТ после лучевой терапии головы и шеи?

Второе мнение может помочь, когда вы не уверены, оправдан ли стоматологический рентгеновский снимок, панорамный снимок или КЛКТ во время или вскоре после лучевой терапии головы и шеи. Визуализация никогда не должна откладываться при клинической необходимости, но каждое воздействие должно иметь четкое обоснование, быть разумно спланировано относительно лечения и заживления и использовать протокол с низкой дозой. Никакие доказательства не показывают, что стоматологическая визуализация вызывает остеорадионекроз, однако аддитивные биологические эффекты на уже облученную ткань остаются в значительной степени неизученными. Независимый обзор вашего плана визуализации и истории облучения может прояснить эти компромиссы. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация о источнике

Original article title: Head and Neck Radiotherapy and Dentomaxillofacial Diagnostic Imaging: Biological Interactions and Protective Approaches.

Authors: Fuziama CDH, Borges-Oliveira AC, Santos LF, Lopes SLPC, Costa ALF.

Affiliations: Postgraduate Program in Dentistry, Dentomaxillofacial Radiology and Imaging Laboratory, Cruzeiro do Sul University (UNICSUL), São Paulo, Brazil; Department of Social and Preventive Dentistry, School of Dentistry, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil; Department of Diagnosis and Surgery, The Institute of Sciences and Technology of São Paulo State University (UNESP), São José dos Campos, Brazil; Department of Anesthesiology, Oncology and Radiology, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Campinas, Brazil

Publication: Biomedicines, 2025, Volume 13, Article 3046. Published 11 December 2025. DOI: https://doi.org/10.3390/biomedicines13123046

Article type: Review. Received 20 November 2025; revised 3 December 2025; accepted 9 December 2025.

Keywords: head and neck squamous cell carcinoma; oral mucositis; precision oncology; radiation injury; radiobiology

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не заменяет персонализированные медицинские рекомендации. Пациентам следует обсудить свои индивидуальные потребности в визуализации и стоматологическом уходе с онкологом и стоматологом.